居民死亡医学证明电子版

1、居民死亡医学证明（推断）书 省 自治区,直辖市 市 地区,州,盟 县 区,旗 行政区划代码 编号： 死者姓名 性别 1 男, 0 未知的性别 民族 国家或 2 女, 9 未说明的性别 地区 有效身份 1 身份证 ,2 户口簿 ,3 护照 证件 年龄 婚姻 1 未婚 ,2 已婚 , 4 军官证 ,5 驾驶证 3 丧偶 ,4 离婚 , 证件类别 号码 状况 6 港澳通行证 ,7 台湾通行9 未说明 证 产生 9 其他法定有效证件 日 文化 1 争论生 ,2 高校 ,3 大专 个人 11 公务员 , 13 专业技术人员 , 17 职员 21 企业治理者 , 24 工人, 27 农夫 , 31 同学

2、年 月 4 中专, 5 技校, 6 高中 日期 程度 身份 37 现役军人 , 51 自由职业者 , 54 个体经营者 7 中学及以下 70 无业人员 , 80 离退休人员 , 90 其他 死亡日期 年 月 日 死亡 1 医疗卫愤怒构 ,2 来院途中 ,3 家中 死亡时是否处于妊娠期 1 是,2 否 时 分 地点 4 养老服务机构 ,9 其他场所 ,0 不详 或妊娠终止后 42 天内 生前 户籍 常住 地工作单位 地址 址 可联系的 联系 家属住址 家属姓名 电话 或工作单位 致死的主要疾病诊断 疾病名称（勿填症状体征） 发病至死亡大致间隔时间 I.a 直接死亡缘由 b 引起a 的疾病或情形

3、c 引起b 的疾病或情形 d 引起c 的疾病或情形 II. 其他疾病诊断（促进死亡,但与 导致死亡无关的其他重要情形） 生前主要疾病 1三级医院 , 2 二级医院 , 3 乡镇卫生院 / 社区卫生服务机构 , 生前主要疾病 1 尸检 ,2 病理 ,3 手术 ,4 临床 +理化 最高诊断单位 4村卫生室 , 9 其他医疗卫愤怒构 , 0 未就诊 最高诊断依据 5 临床 , 6 死后推断 , 9 不详 医师签名 医疗卫生 机构盖章 填表日期： 年 月 日 以下由编码人员填写 根本死亡缘由 : ICD 编码： 死亡调查记录 死者生前病史及症状体症： 以上情形属实,被调查者签字： 被调查者 与死者 联

4、系 联系地址 姓 名 关 系 电话 或工作单位 死因推断 调查者签名 调查日期 年 月 日 注： 此表填写范畴为在家,养老服务机构,其他场所正常死亡者；被调查者 应为死者近亲或知情人； 调查时应出具以下资料：被 调查者有效身份证件,居住地居委会或村委会证明,死者身份证和 /或户口簿,生前病史卡 . 第 1 页,共 3 页居民死亡医学证明（推断）书 第 行政区划代码 日 编号 ： 死者 姓名 性别 民族 国家或 年龄 地区 常住 身份证件 证件 类别 号码 地址 二 联 产生 年 月 日 死亡 年 月 日 死亡 地点 公 日期 日期 安 死亡 家属 联系 机 缘由 姓名 电话 关 家属住址 医师

5、 民警 保 存 或单位 签名 签名 医疗卫愤怒构盖章 派出所看法 盖章 年 月 年 月 日 注：死者家属持此联到公安机关办理户籍注销手续；无医师及民警签字,医疗卫愤怒构及派出所盖章无效； - 居民死亡医学证明（推断）书 第 行政区划代码 编号： 死者 性别 民族 国家或 年龄 地区 姓名 身份证件 证件 常住 类别 号码 地址 三 联 产生 年 月 日 死亡 日期 年 月 日 死亡 地点 日期 死 者 死亡 家属 联系 家 缘由 姓名 电话 属 保 家属住址 医师 民警 存 或单位 签名 签名 医疗卫愤怒构盖章 派出所看法 盖章 年 月 日 年 月 日 注：死者家属持此联到公安机关签章；无医师及民警签字,医疗卫愤怒构及派出所盖章无效；死于救治机构以外的死亡原 系因 死后推断； - 居民死亡殡葬证 行政区划代码 编号： 死者 国家或 姓名 性别 民族 地区 年龄 第 四 身份证件 证件 日 年 月 日 常住 年 联系 月 日 联 类别 号码 地址 殡 产生 日期 年 月 日 死亡 死亡 日期 地点 葬 家属 管 死亡 理 缘由 姓名 电话 部 门 家属住址 月 医师 派出所看法 盖章 民警 保 或单位 签名 签名 存 医疗卫愤怒构盖章 年 注：死者家属持此证到殡仪馆办理尸体火化手续；死于救治机构,医师签字及医疗卫愤怒构盖章有效；死于非救治机构, 医师及民警签字,医