急诊与灾难医学：呼吸困难、出血、呕吐、腹泻

1、武汉大学人民医院急诊科呼吸困难 (dyspnea)武汉大学人民医院急诊科概念呼吸困难（dyspnea）是指患者自觉“空气不足”、“气急”或“呼吸费力”、胸闷，临床表现为呼吸频率、幅度和节律的改变，用力呼吸可见辅助呼吸肌参与呼吸运动，严重者表现为端坐呼吸、发绀等武汉大学人民医院急诊科分类疾病分类常见疾病肺源性呼吸困难 上呼吸道疾病咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿或肿物 支气管及肺部疾病 感染性疾病急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（ALI），ARDS，肺结核 过敏或变态反应性疾病支气管哮喘，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症 阻塞性病变COPD，弥漫性间质性肺疾病 肺血管病变急性肺水肿、肺栓塞 胸

2、膜疾病自发性气胸，大量胸腔积液 胸廓及纵隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤心源性呼吸困难急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏病中毒性呼吸困难一氧化碳、有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤等血液和内分泌系统疾病重度贫血，甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒，尿毒症神经精神性呼吸困难严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症武汉大学人民医院急诊科临床特点武汉大学人民医院急诊科辅助检查X线胸片正 常 右侧气胸左侧胸腔积液武汉大学人民医院急诊科辅助检查动脉血气分析血常规、生化检查 武汉大学人民医院急诊科辅助检查心电图、超声心动图检查CT肺功能检

3、查 武汉大学人民医院急诊科鉴别诊断武汉大学人民医院急诊科鉴别诊断武汉大学人民医院急诊科治疗原则武汉大学人民医院急诊科部分呼吸困难急 症抢救异物卡喉窒息的Heimlich手法支气管哮喘（bronchial asthma）急性发作自发性气胸急性左心衰（acute heart failure）急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）急性肺栓塞（acute pulmonary embolus）武汉大学人民医院急诊科学习呼吸困难急症的要求掌握各呼吸困难急症的诊断、鉴别诊断、急诊治疗原则熟悉各呼吸困难急症的概念、病因了解各呼吸困难急症的发病机制

4、 武汉大学人民医院急诊科病例患者，女，70岁突发呼吸困难1小时患者1小时前（凌晨1:00）突发呼吸困难，不能平卧，伴胸闷、出冷汗，无胸痛、晕厥，不咳，无发热既往有高血压病史，未坚持服降压药。体检： T36.3， P120次/分， R36次/分， Bp210/120mmHg， 神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇紫绀，HR120bpm，律齐，无杂音，双肺底闻及湿罗音，腹平、软，无压痛、反跳痛，无移动性浊音，双下肢不肿武汉大学人民医院急诊科急性左心衰 （acute heart failure）武汉大学人民医院急诊科概 述 急性心力衰竭（acute heart failure）是指由于急性心血管病变引起

5、心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征 武汉大学人民医院急诊科临床特点心力衰竭症状 1呼吸困难 （1）端坐呼吸 （2）夜间阵发性呼吸困难 （3）急性肺水肿2交感神经兴奋表现体征1.两肺湿性啰音和（或）哮鸣音2.心尖部有舒张期奔马律、P亢进、心率增快3.心衰加重时，可在周围动脉触及交替脉武汉大学人民医院急诊科辅助检查武汉大学人民医院急诊科诊断与鉴别诊断既往史 原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病突发呼吸困难，呈端坐呼吸 频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓 双肺湿啰音或哮鸣音，HR100次/min 心尖区可闻及舒张期奔马律X线胸片显示肺间质水肿主要排除支气管哮喘

6、，与ARDS及肺梗死相鉴别武汉大学人民医院急诊科急诊处理救治目标：改善组织供氧，减少静脉回流，缓解焦虑，治疗原发病和消除诱因武汉大学人民医院急诊科急诊病因治疗1.高血压2.快速心律失常3.急性心肌梗死4.急性主动脉瓣、二尖瓣反流可能需急诊手术武汉大学人民医院急诊科急诊对症治疗体位改善氧供，减轻心肌缺血 建立静脉通道吗啡利尿剂 呋塞米（速尿）武汉大学人民医院急诊科急诊处理血管扩张剂 硝酸甘油、硝普钠、酚妥拉明、乌拉地尔茶碱类药 氨茶碱正性肌力药 洋地黄类、多巴胺、多巴酚丁胺血流动力学监测其他措施 武汉大学人民医院急诊科病例患者，男，41岁胸闷气促2小时患者20余天前左下肢骨折外固定后卧床，2小时

7、前突然胸闷、呼吸困难，伴冷汗，头昏；无胸痛。既往有高血压高血脂糖尿病和冠心病史。体检:Bp68/43mmHg，R38次/分，P128次/分，T36.5,神清，精神紧张、烦躁不安，皮肤湿冷，脉搏细弱，唇微绀。项软，气管居中，双肺呼吸音粗，无啰音。HR128次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛，移动性浊音阴性，双肾无叩击痛。左下肢石膏固定，双下肢无浮肿。武汉大学人民医院急诊科急性肺栓塞（acute pulmonary embolus）武汉大学人民医院急诊科概述肺动脉栓塞(pulmonary embolism, PE)是欧美发达国家最常见致死性急症,也是各个年龄组主要的致死原因在美国的肺栓塞死亡率排

8、在第3位(恶性肿瘤和心肌梗死)，每年至少65万病人死于肺栓塞英国的年发病率60-70/100万，年死亡率100/1000万武汉大学人民医院急诊科概述在美国尸体解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大约有60%死于肺栓塞，其误诊率高达70%肺栓塞在我国一直被认为是少见病,近10年来有关临床流行病学调查,发现病例数呈稳步上升趋势,应引起临床医生警惕武汉大学人民医院急诊科概 念急性肺栓塞（acute pulmonary embolus） 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的急性临床综合征，包括肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气

9、栓塞等PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征 PTE为PE的最常见类型，通常PE即指PTE武汉大学人民医院急诊科概 念肺梗死（pulmonary infarction，PI）深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症（ venous thromboembolism，VTE ）PTE与DVT是VTE在两个不同发病阶段、不同部位的临床表现形式，即PTE与DVT是同一种疾病武汉大学人民医院急诊科武汉大学人民医院急诊科武汉大学人民医院急诊科肺栓塞 常见病因 1血栓 2其他栓子 常见诱因1血流

10、淤滞2静脉管壁 损伤3高凝状态武汉大学人民医院急诊科肺栓塞的危险因素原发性（遗传性）：遗传变异引起 V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏继发性（获得性）：继发于某种临床情况 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟、产妇、肾病综合征特发性 没有发现明确的危险因素：隐源性肿瘤？武汉大学人民医院急诊科肺栓塞的高危因素武汉大学人民医院急诊科临床特点其临床表现可从无症状到咯血乃至猝死,症状与栓子大小、栓塞发生速度及基础心、肺功能相关为什么容易误诊? 症状体征无特异性 医师的对此病的意识性不强 缺乏规范化的诊疗流程 缺乏必要的诊疗设施武汉大学人民医院急诊科临床特点 PTE的临

11、床症状、体征为非特异性的，其表现主要决定于被阻塞的肺段数不可解释的呼吸困难及气促（8090）胸痛：胸膜炎性胸痛 （4070） 心绞痛样疼痛 （412）晕厥 （1120）烦躁不安、惊恐、濒死感 （55）咯血 （1130）咳嗽 （2037）心悸 （1018）武汉大学人民医院急诊科临床特点呼吸急促 （70）心动过速 （3040）紫绀 （1116）发热 ，多为低热 （43）颈静脉充盈或搏动 （12）肺部可闻及哮鸣音 （5） 和（或）细湿啰音 （1851）胸腔积液的相应体征 （2430）肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23）严重者可出现血压下降甚至休克武汉大学人民医院急诊科临床类型猝死型急性肺源性心脏病型急

12、性心源性休克型肺梗死型不可解释的“呼吸困难”型武汉大学人民医院急诊科诊断要点存在危险因素临床表现 肺 栓塞血浆D-二聚体低于500g/L 则排除诊断肺动脉造影“金标准”交联纤维蛋白特异的降解产物肺核素通气/灌注扫描CT、MRI超声、静脉造影武汉大学人民医院急诊科血浆D-二聚体D-二聚体(D-Dimer)是纤维蛋白单体经活化因子交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块武汉大学人民医院急诊科血浆D-二聚体凝血系统的激活武汉大学人民医院急诊科血浆D-二聚体何种情况下会升高？只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，就会升高

13、急性肺栓塞时血浆含量增加,敏感性高,但特异性不强,应排除手术、外伤和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500 g / l ,可排除急性肺栓塞诊断,不必作肺动脉造影武汉大学人民医院急诊科血浆D-二聚体在急诊，很多的医院主要应用美国Shortness of Breath Panel 来测定 CK-MB Myoglobin Troponin I B-type natriuretic peptide BNP D-dimer判别患者的呼吸困难是心源性，还是肺源性诊断是否有急性心肌梗死和心衰的严重程度武汉大学人民医院急诊科X线胸片PE 多在发病后12 36小时或数天内出现X 线改变PE诊断的前瞻性研究(P

14、IOPED)资料显示,80%PE 患者胸片 有异常, 其中65%表现为肺实变或肺不张,48%表现为胸膜 渗出 也可出现区域性肺血减少、中心肺动脉突出、右下 肺动脉干增宽伴截断征、肺动脉段膨隆及右心室扩大征、 患侧横膈抬高等 最典型的征象为横膈上方外周楔型致密影(Hampton 征) , 但较少见武汉大学人民医院急诊科全胸正位片武汉大学人民医院急诊科心电图70% 以上的PE 患者表现为心电图异常, 但无特异性, 多在发病后即刻出现, 并呈动态变化约50%的患者表现为V1V4的ST-T 改变, 其他有右束支传导阻滞、肺性P波、电轴右偏、顺钟向转位等, 经典的SIQ III TIII 仅在10% 的

15、急性PE 中出现武汉大学人民医院急诊科心电图武汉大学人民医院急诊科通气-血流灌注比值显像(ventilation-perfusionratio,V/Q发现栓塞后继发的肺实质灌注缺损,但特异性不高,因许多肺部疾病也可以影响其数值 V/Q对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值 过度吸烟、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起的肺灌注显像改变,应注意鉴别ECT灌注-通气显像，比较螺旋CT不须注射造影剂，基本没有过敏问题 ECT观察的是肺栓塞影响区域，CT观察的是栓塞血管ECT应该还是有应用必要的，这应该和冠状动脉造影，不能取代心肌血流灌注显像相似武汉大学人民医院急诊科肺灌注显像武汉大学

16、人民医院急诊科超声心动图(UCG)UCG 能发现PE 引起的右心改变, 在提示诊断和排除其他心血管病方面具有重要价值经胸廓常规超声检查可发现右室壁局部运动幅度降低, 右心室和(或)右心房扩大, 室间隔左移和运动异常, 近端肺动脉扩张,三尖瓣返流速度增快等 这些征象仅说明右心室负荷过重, 不能作为PE 的确定诊断指标, 只有在肺动脉近端发现栓子才能确诊PE近年来研究证明经食管超声(TEE) 检查对PE 的诊断具有重要价值, 认为经食管超声较前者显像清晰, 在约80%PE 患者中可见到心内或中心肺动脉的栓子以及右室负荷过重的征象武汉大学人民医院急诊科CT肺动脉造影CTPA 对急性或慢性肺血栓作初步

17、鉴定在英国基本上应用CTPA诊断肺栓塞，对急性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首选,并在就诊24h内完成CTPA不仅能证实肺栓塞,而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系 ,以及右心房、右心室内有无血栓 ,心功能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病灶及胸腔积液等 另外也有可能识别肺血管堵塞还是血管梗塞引起的充盈缺失。武汉大学人民医院急诊科CT武汉大学人民医院急诊科肺动脉造影(pulmonary angiography)是诊断肺栓塞的“金标准”敏感性98%,特异性95%98%它属于有创检查,应严格掌握适应证。CTPA可作栓塞的定量分析,结果与临床严重程度相关性好,诊断肺栓塞的敏感

18、性和特异性达95%。武汉大学人民医院急诊科肺动脉造影武汉大学人民医院急诊科急性肺梗塞规范化诊疗程序武汉大学人民医院急诊科鉴别诊断急性心肌梗死主动脉夹层细菌性肺炎胸膜炎武汉大学人民医院急诊科急诊治疗原则治疗目的是治疗初发和预防复发，消除肺血管栓塞，缓解由栓塞导致的症状武汉大学人民医院急诊科急诊治疗一般治疗急救措施 合并休克者，给予正性肌力药物，多巴胺510g/kg.min、多巴酚丁胺3.510g/kg.min或去甲肾上腺素0.22.0 g/kg.min静滴，维持平均动脉压80mmHg；氨茶碱、帕帕非林或阿托品改善呼吸困难，舒张血管，缓解支气管痉挛武汉大学人民医院急诊科急诊溶栓治疗适应证 (1)急

19、性大面积肺栓塞 (2)次大面积合并重症心、肺疾患，而抗凝疗法无效 (3)深静脉血栓禁忌证 (1)绝对禁忌证：活动性出血，2月内的颅内出血 (2)相对禁忌证：12周内接受过手术的病人，脏器活检或产后的病人，近期有严重胃肠出血、严重创伤、难以控制的重症高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg）病人等武汉大学人民医院急诊科急诊溶栓治疗常用的溶栓剂有尿激酶（UK）、链激酶（SK）及重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓治疗方案： 尿激酶（UK）：负荷量4400IU/kg，静脉注射10分钟，随后以4400IU/kg.h，持续静脉滴注12小时； 链激酶（SK）：首剂负荷量25万IU/30mi

20、n，继之10万U/h，维持24小时静滴； 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：50100mg/2h，持续静脉滴注，然后4050mg/46h，持续静脉滴注武汉大学人民医院急诊科抗凝治疗防止栓塞发展，排除血栓的机化形成及复发的危险口服抗凝药： 华法林 首剂35mg，以后调整剂量，使凝血酶原时间（PT）延长至正常的1.5倍，通常服用36个月以上 普通肝素 常用持续静脉滴注，负荷量20005000IU/h，继之18IU/kg.h维持，根据部分凝血活酶时间和凝血时间调整剂量 低分子肝素 每812小时皮下注射0.3mg 肝素治疗一般持续810天武汉大学人民医院急诊科外科手术和介入治疗肺动脉血栓摘除术腔

21、静脉阻断术经静脉导管碎解和抽吸血栓武汉大学人民医院急诊科病例患者，男，36岁车祸伤8小时后突发胸闷、气促5分钟患者8小时前因车祸入院，诊断“车祸伤、骨盆骨折、尿道断裂”，入重症监护室治疗，5分钟前突发胸闷、气促，无胸痛。体检： T37.8, P122次/分， R40次/分， Bp95/63mmHg，SPO269%，神志清楚，口唇紫绀，双肺闻及湿罗音，HR122bpm，律齐，无杂音，腹软、平，无压痛、反跳痛，无移动性浊音。 武汉大学人民医院急诊科急性呼吸窘迫综合征 （acute respiratory distress syndrome, ARDS） 武汉大学人民医院急诊科概念急性呼吸窘迫综合征

22、（acute respiratory distress syndrome, ARDS）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭武汉大学人民医院急诊科ARDS命名的演变 1946年Major急性肺损失、急性呼吸窘迫1967年Ashbaugh等提出成人呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome in adult）1971年Petty等正式使用成人呼吸窘迫综合征（ adult respiratory distress syndrome）1992年欧

23、美危重病及呼吸疾病专家联席会议急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome）武汉大学人民医院急诊科与ARDS相关的概念 全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome， SIRS）代偿性抗炎症反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome， CARS）脓毒症（sepsis）急性肺损伤（acute lung injury，ALI）多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）多器官

24、功能衰竭 （multiple organ failure, MOF）武汉大学人民医院急诊科病 因 直接肺损伤 医院获得性肺炎（HAP）、 误吸性肺炎等间接肺损伤 脓毒血症、多发性创伤等武汉大学人民医院急诊科ALI/ARDS相关疾病或危险因素武汉大学人民医院急诊科发病机制 全身炎症反应综合征（SIRS）炎症反应涉及细胞和体液两大因素，前者主要包括多核白细胞、单核-巨噬细胞、血管内皮细胞等，后者主要包括细胞因子、脂类介质、氧自由基、蛋白酶、补体、凝血 和纤溶系统由于各种病因引起的肺泡毛细血管膜（ACM）对液体和溶质的通透性增加，肺血管与间质之间液体交换障碍，使液体积聚于肺泡和间质间隙导致渗透性肺水

25、肿引起毛细血管通透性增加的机制主要有 （1）直接损伤ACM 如胃内容物误吸，严重肺部感染等 （2）间接损伤或继发性损伤ACM 武汉大学人民医院急诊科急性呼吸窘迫综合征病理（1）渗出期（2）增生期（3）纤维化期病理生理（1）肺毛细血管通透性增加（2）肺容量降低（3）肺顺应性降低（4）肺内分流增加及通气/血流比例失调 武汉大学人民医院急诊科临床特征起病急，伤后12 48 h 小时内发病常规吸氧后低氧血症难以纠正急性期双肺可闻及湿啰音早期以肺间质病变为主无心功能不全证据武汉大学人民医院急诊科临床分期 急性损伤期（acute injury period）原发病如创伤、败血症、休克、误吸、急性胰腺炎发病

26、后，出现呼吸增加。因过度通气而出现低碳酸血症相对稳定期或潜伏期（latent period）继急性损伤期后648h内，呼吸逐渐迫促，发绀，可无肺部体征或仅有少量细湿罗音急性呼吸衰竭期（acute respiratory failure period）此期进展迅速，呼吸窘迫伴低氧血症、发绀，患者疲劳不堪；双肺出现支气管呼吸音，明显细湿罗音；X线胸片显示双肺小片散在浸润阴影终末期（terminal stage）出现严重的肺功能及结构异常，如明显缺氧、高碳酸血症、肺纤维化改变，X线胸片呈广泛磨玻璃样融合浸润阴影。最后导致患者意识障碍或昏迷，属临床终末阶段武汉大学人民医院急诊科X线胸片 早期无明显改变

27、，进而肺纹理增加和斑片状阴影，后期有大片浸润阴影武汉大学人民医院急诊科CT扫描武汉大学人民医院急诊科肺活检和支气管肺泡灌洗武汉大学人民医院急诊科动脉血气分析典型的改变为PaO2降低、PaCO2降低、pH升高氧合指数=动脉血氧分压（ PaO2 ）/吸入氧浓度(FiO2) 氧合指数正常值为300500 ALI时300；ARDS时200 氧合指数降低是ARDS诊断的必要条件武汉大学人民医院急诊科其它实验室检查床边肺功能监测 死腔通气量比例（VD/VT）0.6，是机械通气的指标之一血流动力学监测 用于ARDS与急性左心衰的鉴别， 肺毛细血管楔压（PCWP）18mmHg，支持急性左心衰诊断武汉大学人民医

28、院急诊科诊 断 有引起ARDS的基础疾病（危险因素）出现急性进行性呼吸窘迫，呼吸频率28次/分，伴明显缺氧的表现，常用的给氧方法不能缓解 动脉血气分析显示明显的低氧血症氧合指数300时诊断为ALI； 200时诊断为ARDS X线胸片所见符合ARDS的改变，即双肺浸润阴影 肺毛细血管楔压（PCWP）18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿武汉大学人民医院急诊科鉴别诊断心源性肺水肿急性肺栓塞重症肺炎特发性肺间质纤维化大面积肺不张上气道阻塞武汉大学人民医院急诊科ALI/ARDS与心源性肺水肿鉴别要点呼吸困难与体位有关咳粉红色泡沫痰强心、利尿等治疗效果较好肺部啰音多在肺底部呼吸窘迫与体位关系不大血痰为非

29、泡沫样稀血水样常规吸氧情况下氧分压仍进行性下降肺部啰音广泛，常有高调爆裂音，PCWP正常或降低ALI/ARDS心源性肺水肿武汉大学人民医院急诊科ARDS治疗的目标改善肺氧合功能，纠正缺氧防治并发症积极控制原发病保护重要器官功能进行生命支持武汉大学人民医院急诊科急诊治疗监护氧疗 一般高浓度给氧，吸入氧浓度（FiO2）214吸入氧流量（L/min）机械通气 是目前ARDS最重要且无可替代手段之一，有效合理通气模式是呼气末正压通气（PEEP）或持续气道内正压（CPAP）武汉大学人民医院急诊科急诊治疗液体平衡治疗 应量入为出，以晶体液为主。以最低有效血管内血容量来维持有效循环功能，使肺毛细血管楔压（

30、PCWP ）维持在1416cmH2O抗感染治疗 广谱抗生素，早期、足量、联合、静脉给药糖皮质激素的应用 有争议，可短程、大剂量、静脉应用（琥珀酸氢化可的松300400mg/d、地塞米松2040mg/d或甲基强的松龙160320mg/d）武汉大学人民医院急诊科急诊治疗纠正酸碱和电解质紊乱 早、中期表现为严重低氧血症常伴低碳酸血症而呈代酸呼碱各脏器衰竭和电解质失衡可出现复杂双重或三重型酸碱失衡营养支持基础疾病治疗 武汉大学人民医院急诊科出血（bleeding）武汉大学人民医院急诊科学习出血急症的要求掌握各出血急症的诊断、鉴别诊断、急诊治疗原则熟悉各出血急症的概念、病因了解各出血急症的发病机制 武汉

31、大学人民医院急诊科咯血(hemoptysis)武汉大学人民医院急诊科概 述咯血（hemoptysis）是指喉腔、气管、支气管和肺组织出血，由咳嗽动作经口腔排出临床上根据每日或一次咯血量，分为： 1.小量咯血，少于100ml/d 2.中等量咯血，100500ml/d 3.大咯血，超过500ml/d,或一次咯血量超过200ml武汉大学人民医院急诊科咯血病因与分类 出血部位疾 病 咽、喉部气管和大支气管小支气管肺实质心血管凝血障碍全身性疾病淋巴瘤，癌症，结核性溃疡良性或恶性原发性肿瘤，毛细血管扩张， 主动脉侵蚀，支气管囊肿，干酪钙化淋巴结侵蚀，食管和其他纵隔结构肿瘤侵蚀，重症急性支气管炎，外伤癌症，

32、腺瘤，急性支气管炎，支气管扩张症，支气管肺分离，慢性支气管炎，外伤原发或转移瘤，肺梗死，脓肿，活动性肉芽肿病，陈旧空洞内真菌球（曲霉菌），急性肺炎，特发性含铁血黄素沉着症，肾炎肺出血（Goodpasture综合征），外伤左心衰竭，二尖瓣狭窄，肺栓塞，原发性肺动脉高压，肺动静脉畸形，心房黏液瘤，纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞，主动脉瘤瘘入肺实质血小板减少，肝素治疗，弥散性血管内凝血，维生素K依赖因子缺乏：凝血酶原（因子）、Stuart因子（因子）、因子、Christmas因子（因子），纤维蛋白溶解治疗：尿激酶、链激酶，各种先天性凝血缺陷等某些急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病（肺出血型）等以及结缔

33、组织病、白血病等武汉大学人民医院急诊科病 因感染 肺结核、支气管扩张、肺炎、肺脓肿肿瘤 支气管肺癌心血管疾病 风湿性心脏病二尖瓣狭窄、急性左心衰、肺栓塞其他 武汉大学人民医院急诊科诊断与鉴别诊断病史、症状 1.咯血与呕血或鼻咽口腔出血的鉴别 2.咯血性状 3.咯血量 4.伴随症状 发热、胸痛、呛咳、大量脓痰、长期咳嗽等体格检查 皮肤粘膜、淋巴结、肺部及心脏体征等武汉大学人民医院急诊科咯血与呕血鉴别咯 血呕 血原 发 病各种呼吸道疾病（肺结核、支气管扩张症等）各种消化道疾病（胃溃疡、食管静脉曲张等）前驱症状胸闷、喉痒、咳嗽等上腹部不适，恶心、呕吐等血液性状色鲜红，泡沫状，伴痰液，呈碱性色暗红，凝

34、块状，伴食物残渣，呈酸性演 变大咯血后常持续血痰数日，咽入较多咯血时，可有少量黑便呕血停止后数日仍有黑便武汉大学人民医院急诊科诊断与鉴别诊断病史、症状 1.咯血与呕血或鼻咽口腔出血的鉴别 2.咯血性状 3.咯血量 4.伴随症状 发热、胸痛、呛咳、大量脓痰、长期咳嗽等体格检查 皮肤粘膜、淋巴结、肺部及心脏体征等武汉大学人民医院急诊科辅 助 检 查武汉大学人民医院急诊科辅 助 检 查影像学检查 (1)胸部x线、肺核素扫描、CT、MRI (2)超声心动图 主要用于心脏瓣膜病检查 (3)肺血管造影纤支镜检查 用于咯血病因不明、疑似肺癌的患者，可进行病理和细胞的检查痰液检查 根据临床选择检查痰癌细胞、结

35、核菌或肺吸虫卵等血液学检查 对疑有出血性疾病者，应作相应的实验室检查，如出血时间、凝血时间、血小板计数及凝血酶原时间等动脉血气分析心电图武汉大学人民医院急诊科鉴 别 诊 断咯 血支气管扩张 肺结核 肺 癌 先天肺囊肿 武汉大学人民医院急诊科急诊处理大咯血 抢 救武汉大学人民医院急诊科咯血窒息的抢救体位 头低脚高45俯卧位气管插管 将带有侧孔的、较粗的鼻导管插入气管内，边进边吸，深度应达到气管隆突部位 支气管镜插入吸引 多用硬质气管镜吸引 建立静脉输液通路、高流量吸氧及心电、血压、呼吸监护，必要时输血武汉大学人民医院急诊科中等或大咯血的处理 1.卧床休息，吸氧，镇静，镇咳，心电、血压、呼吸、血氧

36、等监护，建立静脉通道、备血 2.药物治疗 (1)垂体后叶素：先以10u加于2030ml生理盐水或5葡萄糖液静脉缓注（1015分钟），然后以1040u加于5葡萄糖液500ml静脉点滴 注意：高血压、冠心病、孕妇禁用 (2)酚妥拉明 常用量1020mg加于5葡萄糖液250500ml中静脉点滴，在二尖瓣狭窄并大咯血病人中，疗效显著 (3)其他止血药 氨甲苯酸、氨甲环酸、EACA、维生素K1、安络血、酚磺乙胺等 3.介入性治疗 (1)纤支镜止血(2)支气管肺动脉栓塞术 4.紧急外科手术武汉大学人民医院急诊科小量咯血的处理病因治疗武汉大学人民医院急诊科病例患者，男，45岁呕血、黑便2小时患者2小时前上卫

37、生间时突然晕厥，解柏油样黑便两次，量约300克，并呕血一次，为暗红色血凝块，量约200ml，伴出冷汗，无腹痛体检：T36.5，P116次/分，R18次/分，Bp85/43mmHg，神志清楚，贫血貌，HR116bpm，律齐，双肺未闻及罗音，腹软、平，无压痛、反跳痛，无移动性浊音武汉大学人民医院急诊科消化道出血(gastrointestinal hemorrhage)武汉大学人民医院急诊科概 述消化道出血 (gastrointestinal hemorrhage) 表 现 部 位呕血(hematemesis) 便血(hematochezia) 上消化道出血 下消化道出血 武汉大学人民医院急诊科上消

38、化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）:上消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血食管胃静脉曲张出血（esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB ）武汉大学人民医院急诊科上消化道出血病因分类病变分类常见病因或诱因溃疡消化性溃疡、胃泌素瘤急性胃黏膜病变非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素、酗酒、机体应激状态食管胃静脉曲张肝硬化（门静脉高压）肿瘤胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌肿瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌炎症胃、食管、十二指肠炎、憩室炎、胃空

39、肠吻合术后吻合口或空肠溃疡损伤异物、器械检查、放射性损伤、化学损伤、创伤血管异常胃血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂邻近器官或组织疾病胆道出血、胰腺疾病、主动脉瘤、纵隔肿瘤全身性疾病出血性疾病、过敏性紫癜、白血病、风湿性疾病、尿毒症其他食管贲门黏膜撕裂综合征、胃黏膜脱垂症、胃扭转、膈裂孔疝、钩虫病武汉大学人民医院急诊科临床特点及诊断呕血及便血周围循环衰竭贫血发热氮质血症实验室与特殊检查临床特征及诊断武汉大学人民医院急诊科辅 助 检 查实验室 放射及内镜血常规血尿素氮隐血试验其他X线检查选择性血管造影放射性核素显像内镜武汉大学人民医院急诊科内 镜急诊胃镜结肠镜出血后2448小时内作胃镜检查

40、，可提高出血病因诊断的准确性，一般在生命体征平稳后进行诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法 武汉大学人民医院急诊科出血征象和生命指征评估（一）失血量评估（二）活动性出血的判断 （三）病情程度及预后评估武汉大学人民医院急诊科急性上消化道出血病情程度分级分级年龄(岁)伴发病失血量(ml)血压(mmHg)脉搏(次/分)血红蛋白(g/L)症状轻度60无500基本正常正常无变化头昏中度60无5001000下降10070100晕厥、口渴、少尿重度60有1500收缩压8012070肢冷、少尿、意识模糊武汉大学人民医院急诊科Rockall再出血和死亡危险性评分系统变量评分0123年龄(岁)60607980休克

41、无休克*心动过速低血压伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜检查无病变,食管贲门黏膜撕裂综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留,黏附血凝块,血管显露或喷血积分5者为高危，34分为中危，02分为低危 注：* 收缩压100mmHg，心率100次/分； 收缩压100mmHg，心率100次/分； 收缩压100mmHg，心率100次/分武汉大学人民医院急诊科诊断与鉴别诊断呕血与咯血及口咽鼻部出血的鉴别假性呕血假性黑便出血部位出血病因武汉大学人民医院急诊科急 诊 处 理 原 则监测出血征象和生命体征评估出血量、活动性出血、病情程度和

42、预后积极补充血容量、及时止血、预防并发症病因治疗，防止再出血，及时专科会诊武汉大学人民医院急诊科一 般 处 置卧床，活动性出血期间暂禁食，监测保持呼吸道通畅、吸氧立即建立静脉输液通道查血型交叉试验和备血有意识障碍和排尿困难者需留置尿管武汉大学人民医院急诊科出血征象监测呕血、黑便或便血监测生命体征、皮肤粘膜、血氧饱和度、尿量、中心静脉压等红细胞计数、血红蛋白、血尿素等动态变化武汉大学人民医院急诊科治 疗 要 点控制活动性出血补充血容量防治并发症武汉大学人民医院急诊科消化性溃疡出血等救治要点内镜下止血血管造影介入治疗 手术治疗 抗幽门螺杆菌治疗 应用止血药物 武汉大学人民医院急诊科食管胃静脉曲张出

43、血救治要点 止血药物应用 内镜治疗 气囊填塞止血 放射介入治疗 外科手术 预防再出血 预防肝性脑病 武汉大学人民医院急诊科下消化道出血救治要点下消化道出血救治要点武汉大学人民医院急诊科血 尿（hematuria）武汉大学人民医院急诊科概 述 血尿血尿的诊断标准是指尿中红细胞异常增多1.新鲜晨尿离心沉渣涂片镜检，每高倍镜视野红细胞3个2.非离心尿液直接涂片镜检，每23个高倍视野中红细胞1个3.尿红细胞排泄率10万/小时或Addis计数尿红细胞50万个/12小时武汉大学人民医院急诊科临 床 特 点武汉大学人民医院急诊科伴随症状及体征症 状11.疼痛 2.膀胱刺激症状 3.发热 4.水肿、高血压、

44、少尿 5.其他部位出血 体 征21.腹部触诊2.肛门指诊武汉大学人民医院急诊科病 变 部 位肾 膀 胱尿 道 血 尿 武汉大学人民医院急诊科实验室及特殊检查血、尿常规泌尿系X线B超CT扫描、MRI内镜核素肾图DSA肾穿刺活检武汉大学人民医院急诊科诊断与鉴别诊断 假性血尿、红颜色尿、假性血红蛋白尿 血尿的病因诊断 肾小球性血尿与非肾小球性血尿 武汉大学人民医院急诊科急 诊 处 理急诊处理原则要点1.出血部位和病因2.对症处理3.积极针对原发疾病进行治疗1.肾小球性血尿(1)针对血尿一般无需特殊处理(2)原发病的治疗2.非肾小球性血尿(1)病因治疗(2)对症治疗武汉大学人民医院急诊科呕吐与腹泻 是由于内脏和躯体一系列不随意运动所致，先兆症状有恶心、干呕和流涎。呕吐时，主要排出动力来自于腹肌和膈肌，而胃处