内科学课件：肝硬化的诊断与治疗

1、 肝硬化的诊断与治疗 诊断 患者，男，45岁，主因“间断乏力5年，腹胀1月，呕血伴黑便1天”入院。 患者2008年出现乏力，尚能从事重体力劳动，伴有轻度食欲减退，无呕血、黑便、腹胀等，未进一步诊治。此后上述症状间断出现,进行性加重，近1月患者出现腹胀，腹痛，腹围进行性增大，伴食欲减退，进食量减为平时1/5, 反复出现鼻衄、牙龈出血，未诊治。1天前进食干枣后出现呕血，伴黑便，共约500ml，伴头晕、心悸、明显乏力，无黑朦、意识丧失。 查体：可见肝掌，前胸部可见散在蜘蛛痣，腹部膨隆，压痛、反跳痛阳性，移动性浊音阳性，双下肢中度可凹性水肿。初步诊断需询问病史进一步行哪些检查实验室检查：肝炎分型 自免

2、肝系列肝功能 凝血功能 血常规影像学检查：腹部彩超、腹部CT胃镜家族史：其母有乙肝实验室检查：HBsAg （+）HBeAg（+）anti-HBc（+）HBV-DNA 5.6x109肝功能：转氨酶轻度升高、白蛋白降低凝血功能：凝血酶原时间延长血常规：白细胞、血小板减少腹部CT：肝硬化 门静脉高压 腹水形成 门静脉血栓形成 脾大胃镜：食道静脉重度曲张 患者，男，45岁，主因“间断乏力5年，腹胀1月，呕血伴黑便1天”入院。 患者2008年出现乏力，尚能从事重体力劳动，伴有轻度食欲减退，无呕血、黑便、腹胀等，未进一步诊治。此后上述症状间断出现,进行性加重，近1月患者出现腹胀，腹痛，腹围进行性增大，伴食

3、欲减退，进食量减为平时1/5, 反复出现鼻衄、牙龈出血，未诊治。1天前进食干枣后出现呕血，伴黑便，共约500ml，伴头晕、心悸、明显乏力，无黑朦、意识丧失。 查体：可见肝掌，前胸部可见散在蜘蛛痣，腹部膨隆，压痛、反跳痛阳性，移动性浊音阳性，双下肢中度可凹性水肿。诊断依据相关病史:病毒性肝炎、酗酒肝功能减退的临床表现门静脉高压的临床表现肝质地坚硬有结节感肝功能异常影像学检查肝活检有假小叶形成鉴别诊断鉴别诊断肝大原发性肝癌慢性肝炎血吸虫病肝包虫病累及肝脏的代谢性疾病血液病鉴别诊断腹水结核性腹膜炎腹腔肿瘤缩窄性心包炎肾病综合征卵巢囊肿鉴别诊断肝硬化并发症消化性溃疡糜烂出血性胃炎胃癌低血糖尿毒症糖尿病

4、酮症酸中毒慢性肾小球肾炎急性肾小管坏死 肺部感染 哮喘治疗肝硬化治疗-一般治疗休息饮食肝硬化治疗-一般治疗易消化食物腹水-限盐肝性脑病-低蛋白戒酒避免粗糙食物去除或减轻诱因肝硬化治疗-一般治疗不能使用损肝药物忌酒对因治疗肝硬化治疗-药物治疗保肝药:甘利欣、水飞蓟素、苦参碱、多烯磷脂酰胆碱等 1.腹水的治疗腹水的形成门静脉压力增高低白蛋白血症淋巴液生成过多继发性醛固酮、抗利尿激素分泌增多有效循环血容量不足腹水的治疗 限制 氯化钠:2.0g/d水:1000 ml/d利尿剂螺内酯呋塞米体重下降0.5kg/d提高血浆胶体渗透压经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）门静脉属支-肝静脉降低门静脉压力对利尿剂或

5、输注蛋白利尿不佳，肝功B级多数术后不需限盐、限水及长期使用利尿剂减少对肝移植的需求经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）放腹水输注白蛋白对TIPS禁忌或失去TIPS机会缓解症状时间短易于诱发肝性脑病、肝肾综合征等自发性腹膜炎早期、足量、联合应用抗生素 头孢类、喹诺酮类肠源性通便维持肠道菌群控制腹水 2.肝硬化并发症的治疗2.肝硬化并发症的治疗-上消化道出血14肽生长抑素-施他宁 250ug/h8肽生长抑素奥曲肽-25-50ug/h垂体后叶素0.2U/min肝硬化并发症的治疗-上消化道出血内镜套扎硬化剂肝硬化并发症的治疗-上消化道出血三腔二囊管气囊压迫止血肝硬化并发症的预防-上消化道出血一级预防二级预防对因治疗PPI或H2受体拮抗剂受体拮抗剂：普萘洛尔内镜TIPS肝硬化并发症的治疗-感染疑诊：经验性广谱、足量、肝肾毒性小抗生素 三代头孢类、喹诺酮类确诊：药敏结果 窄谱肝硬化并发症的治疗-门静脉血栓形成抗凝治疗 溶栓治疗TIPS肝硬化并发症的治疗-低钠血症轻症：限水中、重度：血管加压素V2受体拮抗剂（托伐普坦）肝硬化并发症的治疗-肝肾综合征1.控制出血、感染、纠正水电解质紊乱2.特利加压素、白蛋白3.TIPS4.肝移植肝硬化并发症的治疗-肝肺综合征