冠心病 (1)精品课件

1、关于冠心病 (1)第一张，PPT共七十六页，创作于2022年6月是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）它和冠脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD）简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease，IHD）【定义】第二张，PPT共七十六页，创作于2022年6月动脉粥样硬化共同特点：动脉发生了非炎症性、退行性和增生性的病变，导致管壁增厚，失去弹性和官腔缩小。动脉粥样硬化的病理变化：在以上病变过程中，受累的动脉从内膜开始，先后有多种病变合并

2、存在，包括局部有脂质和复核糖类积聚、出血和血栓形成、纤维组织增生和钙质沉着，并有动脉中层的逐渐退变和钙化。第三张，PPT共七十六页，创作于2022年6月 【病因】主要危险因素：年龄：多见于40岁以上中老年人性别：男女比例约21，女性绝经期后患病可增加 危险因素或易患因素（risk factors）第四张，PPT共七十六页，创作于2022年6月第五张，PPT共七十六页，创作于2022年6月血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的 危险因素总胆固醇（TC）甘油三酯（TG）低密度脂蛋白（LDL）极低密度脂蛋白（VLDL）载脂蛋白B（ApoB）高密度脂蛋白（HDL）载脂蛋白A（ApoA）第六张，P

3、PT共七十六页，创作于2022年6月高血压：冠脉硬化者6070%有高血压，高血压损伤动脉内皮引发硬化，SBP和DBP升高都与本病密切相关。控制高血压可以减少冠心病的发病吸 烟：造成动脉壁氧含量不足，促进动脉硬化的形成吸烟者发病率和病死率增高26倍第七张，PPT共七十六页，创作于2022年6月糖尿病：加快动脉硬化、血栓形成和引起动脉栓塞。目前将冠心病和糖尿病称为“等位征”第八张，PPT共七十六页，创作于2022年6月次要危险因素：肥胖：促进高血压、高血脂、高血糖；增加耗氧量 ；侧支循环不易建立 （超重10%为轻，20%为中，30%为重） 20%以上易患本病西方的饮食方式：高热量、高动物脂肪、高胆

4、固醇、糖和盐者 【病因】危险因素或易患因素（risk factors）第九张，PPT共七十六页，创作于2022年6月从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有紧迫感的工作者A型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋斗的人第十张，PPT共七十六页，创作于2022年6月遗传因素：有高血压、糖尿病、冠心病家族史者，家族性高脂血症者其他：饮食中缺少抗氧化剂；存在胰岛素抵抗；血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；病毒、衣原体感染；口服避孕药等如果撤除损伤因子或者运用保护性措施阻断病变进程，动脉粥样硬化症的病变是可以逆转的第十一张，PPT共七十六页，创作于2022年6月【临床分

5、型】WHO将冠心病分为以下五型：隐匿型（无症状型）：ST段压低、T波低平或倒置心绞痛型：（最常见）发作性胸骨后疼痛心梗型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常猝死型：严重室性心律失常所致 以上5种可合并出现 第十二张，PPT共七十六页，创作于2022年6月急性冠脉综合征ACS （acute coronary syndrome）由于冠脉内粥样斑块破裂，表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠脉不完全或完全性阻塞所致；约占所有冠心病的30%共同病理基础为不稳定的粥样斑块包括：不稳定型心绞痛（unstable angina，UA） 非ST段抬

6、高心肌梗死（NSTEMI） ST段抬高心肌梗死（STEMI） 心源性猝死冠脉不论有无病变，都可发生严重痉挛，引起心绞痛、心梗甚至猝死，但有粥样病变的冠脉更易发生痉挛第十三张，PPT共七十六页，创作于2022年6月心绞痛（angina pectoris）第十四张，PPT共七十六页，创作于2022年6月【定义】是一种由于冠脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征 第十五张，PPT共七十六页，创作于2022年6月病因 最基本的原因是冠脉粥样硬化引起管腔狭窄和/或痉挛；诱因 劳累、情激、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等发病机制 主要为冠脉的

7、供血与心肌的需血之间发生矛盾第十六张，PPT共七十六页，创作于2022年6月疼痛产生机制(补充)心脏对机械性刺激不引起疼痛，其直接因素与心肌缺血缺氧时，酸性代谢产物聚积刺激心脏内自主神经的传入神经纤维末梢，经15胸交感神经节和相应的脊髓段，传入大脑而产生之放射痛：痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的区域内，可向胸骨后、左臂的前内侧及小指放射第十七张，PPT共七十六页，创作于2022年6月【临床表现】（典型）症状1、部位：主要在胸骨体上、中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、下颌部（背、上腹部等）2、性质：为压迫

8、性不适或紧缩性、发闷、堵塞、烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解第十八张，PPT共七十六页，创作于2022年6月3、诱因：常因体力劳动或情激而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发生于劳累或情激的当时4、持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在35分钟内逐渐消失，一般39，持续约一周心动过速或过缓WBC增高、ESR增快3、胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴频繁恶心、呕吐、上腹痛、肠胀气、呃逆 与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关第三十六张，PPT共七十六页，创作于2022年6月4、心律失常：见于7595%病人，12周内多

9、见，而以24h内最多见； 以室性心律失常多见，尤其是室早 室颤是早期，特别是入院前主要的死因室颤先兆： 频发：5bpm 成对或联律：早搏成对或呈规律性出现 多源性：同导联出现不同形态的室早 R-on-T：早搏的R波落在前一搏动的T波上 短阵室速：连续三个或三个以上的室早 第三十七张，PPT共七十六页，创作于2022年6月5、低血压和休克：几乎所有的病人都有低血压 如疼痛缓解而SBP仍40%）坏死，心排血量急剧下降 神经反射引起周围血管扩张属次要 严重心律失常、血容量不足等第三十八张，PPT共七十六页，创作于2022年6月6、心衰：约3248%在起病最初几天内或疼痛、休克好转阶段出现 主要是急性

10、左心衰 为梗死后心肌舒缩力显著减弱或不协调所致 重者可发生肺水肿，随后可出现右心衰表现 右心梗死可一开始即右心衰伴血压下降第三十九张，PPT共七十六页，创作于2022年6月（三）体征1、心脏体征： 心浊音界可正常或轻、中度增大 心率多增快，少数可减慢 心尖区S1减弱 心尖区可出现第四心音奔马律，少数第三心音奔马律 1020%在23天出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎【临床表现】第四十张，PPT共七十六页，创作于2022年6月心尖区粗糙的SM，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致可有各种心律失常2、血压：除极早期BP可增高外，几乎所有病人都有BP下降，不再恢复到起病前的水平3、其他：可有心律失常、

11、休克、心衰等相应体征第四十一张，PPT共七十六页，创作于2022年6月（四）并发症1、乳头肌功能失调或断裂：总发生率可高达50% 二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成二尖瓣脱垂并关闭不全，可引起心衰2、心脏破裂：少见，常在一周内出现 ，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死3、心室壁瘤：主要见于左心室，发生率520%【临床表现】第四十二张，PPT共七十六页，创作于2022年6月4、栓塞：发生率16%，见于起病后12周5、心肌梗死后综合征：发生率约10%，于心梗后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死物质的过敏

12、反应。（抗生素效果不佳而消炎痛或糖皮质激素疗效显著）第四十三张，PPT共七十六页，创作于2022年6月心绞痛与急性心梗鉴别诊断要点第四十四张，PPT共七十六页，创作于2022年6月（一）监护和一般治疗1、休息：卧床休息1周，环境安静。减少探视，防止不良刺激，解除焦虑2、吸氧：间断或持续吸氧23天（以46L/min为宜）3、心电监护：监测57天，必要时监测肺毛细血管压和静脉压， 密切观察心律、心率、BP和心功能变化4、建立静脉通道，保证给药通畅第四十五张，PPT共七十六页，创作于2022年6月6、饮食：少量多餐，低盐、低脂、易消化、保证营养、热量，流质开始7、缓泻剂保持大便通畅8、阿司匹林：无禁

13、忌症患者常规服用9、阿托品：主要用于下壁心梗伴窦缓、停搏、AVB等第四十六张，PPT共七十六页，创作于2022年6月（二）解除疼痛：选用下列药物尽快解除疼痛1、哌替啶（度冷丁）50100mg肌注或吗啡510mg皮下注射，必要时12h后再注一次，以后每46h可重复应用。 注意呼吸功能的抑制；休克、昏迷禁用2、痛轻者可用可待因或罂粟碱0.030.06g肌注或口服3、或硝酸甘油微泵静注，注意心率增快和BP下降4、中药含用或口服，复方丹参注射液或右旋糖酐静滴5、重者可行亚冬眠治疗即杜冷丁与非那根合用6、心肌再灌注疗法可极有效地解除疼痛第四十七张，PPT共七十六页，创作于2022年6月（三）再灌注心肌：

14、起病36h最多在12h内，使闭塞的冠脉再通 心肌得到再灌注，濒死的心肌可存活或坏死范围缩小，预后改善 1、溶栓疗法： 用药前检查：Blood RT、PC、CT、BT和血型，配血备用 第四十八张，PPT共七十六页，创作于2022年6月原理： 纤维蛋白溶酶原激活剂 激活血栓中纤维蛋白溶酶原纤维蛋白溶酶 溶解 冠脉中血栓 第四十九张，PPT共七十六页，创作于2022年6月（1）适应证： 2个以上导联ST抬高（胸导联0.2mV，肢导联0.1mV） 或AMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间12小时，年龄75岁者 ST段显著抬高的心梗患者年龄75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑 ST段抬高心梗，发病1224h，有

15、进行性胸痛和广泛ST段抬高者仍可考虑第五十张，PPT共七十六页，创作于2022年6月（2）禁忌证： 既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过脑血管事件 近期（24周）有活动性内脏出血（月经除外） 颅内肿瘤；可疑为主动脉夹层 入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向 近期（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间的心肺复苏 近期（3周）外科大手术；近期（2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术 其他：妊娠、活动性消化性溃疡、链激酶过敏 或近期使用者等第五十一张，PPT共七十六页，创作于2022年6月（3）常用

16、药物 尿激酶（UK）为我国应用最广的溶栓药， 150-200万U/30min内静滴 链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）皮试阴性 150万U/60min内静滴 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 100mg在90分内静脉给药，先静注15mg，继而 50mg/30分钟内静滴，其后60分内再滴注35mg 第五十二张，PPT共七十六页，创作于2022年6月其冠脉通畅率明显高于UK（79.3%/53%）脑出血发生率等与UK无显著性差异以上药一般只给一次剂量，不再用药维持；但可继续行抗凝治疗35天冠脉内给药效好，药量小，但须先行冠脉造影；用药期间要注意出血倾向（4）再通判断：根据冠脉造影直接判断或根

17、据以下间接判断血栓溶解 ECG抬高的ST段于2h内回降50% 胸痛2h内基本消失 2h内出现再灌注性心律失常 CPK-MB酶峰值提前出现（14h内）第五十三张，PPT共七十六页，创作于2022年6月2、经皮穿刺冠脉介入治疗（PCI）已成为冠心病血管重建的重要手段（1）直接经皮穿刺腔内冠脉成形术（PTCA）（2）支架置入术：近年认为其效果优于直接PTCA（3）补救性PTCA（4）溶栓治疗再通者的PCI第五十四张，PPT共七十六页，创作于2022年6月（五）控制休克：休克属心源性或尚有周围血管舒缩障碍或血容量不足等 1、补充血容量 2、应用升压药 3、应用血管扩张剂 4、其他：包括纠酸、避免脑缺血

18、、保护肾功能，必要时洋地黄等第五十五张，PPT共七十六页，创作于2022年6月（六）治疗心衰：主要治疗急性左心衰，用吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主 也可用血扩剂减轻左心室负荷 ACEI对改善心功能，降低心衰的发生率及死 亡率效好，目前已广泛应用 心梗发生后24h内应尽量避免使用洋地黄（可引起室性心律失常）第五十六张，PPT共七十六页，创作于2022年6月（七）其他治疗1、抗凝疗法：多用于溶栓疗法之后，单用者多 常用药物为肝素、肝素钙 或低分子量肝素，疗程至少4周 一旦出血，应即中止治疗，并给鱼精蛋白等静滴 抗血小板聚集物，部分替代了抗凝治疗，常用阿司匹林、抵克立得第五十七张，PPT共七十六页，创

19、作于2022年6月2、受体阻滞剂，钙通道阻滞剂：起病早期即用阻滞剂，尤其是前壁心梗伴交感神经功能亢进者，可防止梗死范围扩大，但应注意其对心脏抑制钙通道阻滞剂中的地尔硫卓亦有类似效果3、极化液疗法：氯化钾1.5g，胰岛素812u加入10%GS500ml中静滴，714日为一疗程，减少心律失常，对AVB以上禁用4、促进心肌代谢药物：VitC、辅酶A、肌苷酸钠、细胞色素C、VitB6、辅酶Q10、1，6二磷酸果糖（FDP）第五十八张，PPT共七十六页，创作于2022年6月【预后】 病死率过去一般30%左右， 采用监护后降至15%左右 采用溶栓后再降至8%左右， 死亡多在第一周内，尤其在数小时内，发生严

20、重心律失常，休克或心衰者，病死率尤高【预防】 主要预防动脉粥样硬化和冠心病第五十九张，PPT共七十六页，创作于2022年6月护理措施1、休息与活动心绞痛发作时立即停止活动，就地休息或卧床休息 缓解期参加适当的体力劳动和体育锻炼心梗者第一周严格卧床休息；病情稳定，第二周可床边活动；第三周室内活动取舒适体位，注意保暖；提供安静舒适的环境；尽量减少探视，外来刺激活动时进行监测第六十张，PPT共七十六页，创作于2022年6月2、心理护理3、饮食护理合理选择食谱，给低热量、低脂、低胆固醇、适量蛋白质、高维生素、清淡易消化饮食；避免刺激性食物并戒烟酒；多食粗纤维食物以保持大便通畅，肥胖者控制体重（冠心病饮

21、食）心梗病人由流质逐渐过渡到正常饮食，少食多餐4、吸氧护理 以46L/min为宜5、减少和避免诱因 如过劳、情激、用力排便、重体力劳动、竞争性运动和屏气用力动作；避免精神过度紧张的工作或过长的工作时间等；不当饮食等第六十一张，PPT共七十六页，创作于2022年6月6、疼痛观察：观察疼痛的部位、性质、持续时间、用药效果等；严密观察BP、心率、心律变化等7、用药的护理硝酸酯类药物止痛药物抗凝药物其他药物8、溶栓治疗的护理（心梗）P1599、防止病人便秘10、急性期严密心电监护，谨防并发症的发生11、宣讲冠心病有关知识第六十二张，PPT共七十六页，创作于2022年6月【保健指导】1、冠心病饮食：低热

22、量、低脂、低胆固醇、低盐、高纤维素 保持大便通畅；戒烟酒，肥胖者控制体重；劳逸适度2、指导病人避免诱因及发作时应采取的方法3、坚持按医嘱服药，自我监测副作用；外出时随身携带硝酸甘油以应急第六十三张，PPT共七十六页，创作于2022年6月4、定期进行心电图、血糖、血脂检查；积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症；5、病人洗澡不宜在饱餐或饥饿时进行，水温勿过冷过热，时间不宜过长门不要上锁6、病人如疼痛比以往频繁、程度加重、服用硝酸甘油不易缓解，应到医院就诊，警惕心梗发生预后：有发生心梗或猝死的危险，控制进展重点是防治冠脉粥样硬化第六十四张，PPT共七十六页，创作于2022年6月【冠心病的诊断】冠心病是中

23、老年人的常见病和多发病，处于这个年龄阶段的人，在日常生活中，如果出现下列情况，要及时就医，尽早发现冠心病。(1)劳累或精神紧张时出现胸骨后或心前区闷痛，或紧缩样疼痛，并向左肩，左上臂放射，持续3-5分钟，休息后自行缓解者。(2)体力活动时出现胸闷，心悸，气短，休息时自行缓解者。(3)出现与运动有关的头痛，牙痛，腿痛等。(4)饱餐，寒冷或看惊险影片时出现胸痛，心悸者。(5)夜晚睡眠枕头低时，感到胸闷憋气，需要高枕卧位方感舒适者;熟睡，或白天平卧时突然胸痛，心悸，呼吸困难，需立即坐起或站立方能缓解者。(6)性生活或用力排便时出现心慌，胸闷，气急或胸痛不适。第六十五张，PPT共七十六页，创作于202

24、2年6月【冠心病的诊断】(7)听到噪声便引起心慌，胸闷者。(8)反复出现脉搏不齐，不明原因心跳过速或过缓者。为及早发现冠心病，40岁以上的人应定期做以下的检验：如果检验结果不正常或有其他的易患冠心病的危险因素，应该每五年作一次或更多次血胆固醇化验。每年作一次血压检查。每年作一次血糖检查。若属于冠心病的高危人群，就要请医生查看是否需要接受心电图检查，若需要进一步的检查，医生会安排做一项运动试验以测出在踩固定脚车或踩运动平板机时的心电图。冠状动脉造影检查是诊断冠心病最肯定的方法。第六十六张，PPT共七十六页，创作于2022年6月【冠心病】1，无症状性心肌缺血型：很多病人有广泛的冠状动脉阻塞却没有感

25、到过心绞痛，甚至有些病人在心肌梗塞时也没感到心绞痛，部分病人在发生了心脏性猝死，常规体检时发现心肌梗塞后才被发现.部分病人由于心电图有缺血表现，发生了心律失常，或因为运动试验阳性而做冠脉造影才发现，这类病人发生心脏性猝死和心肌梗塞的机会和有心绞痛的病人一样，所以应注意平时的心脏保健。2，心力衰竭和心律失常型：部分患者原有心绞痛发作，以后由于病变广泛，心肌广泛纤维化，心绞痛逐渐减少到消失，却出现心力衰竭的表现，如气紧，水肿，乏力等，还有各种心律失常，表现为心悸.还有部分患者从来没有心绞痛，而直接表现为心力衰竭和心律失常。3，猝死型：指由于冠心病引起的不可预测的突然死亡，在急性症状出现以后6小时内

26、发生心脏骤停所致，主要是由于缺血造成心肌细胞电生理活动异常，而发生严重心律失常导致。第六十七张，PPT共七十六页，创作于2022年6月【鉴别诊断】1，心肌炎心肌炎指心肌中有局限性或弥漫性的急性，亚急性或慢性的炎性病变，近年来病毒性心肌炎的相对发病率不断增加，病情轻重不同，表现差异很大，婴幼儿病情多较重，成年人多较轻，轻者可无明显病状，重者可并发严重心律失常，心功能不全甚至猝死。急性期或亚急性期心肌炎病的前驱症状，病人可有发热，疲乏，多汗，心慌，气急，心前区闷痛等，检查可见期前收缩，传导阻滞等心律失常，谷草转氨酶，肌酸磷酸激酶增高，血沉增快，心电图，X线检查有助于诊断，治疗包括静养，改进心肌营养

27、，控制心功能不全与纠正心律失常，防止继发感染等。第六十八张，PPT共七十六页，创作于2022年6月【鉴别诊断】2，心包炎心包炎可分为急性心包炎，慢性心包炎，缩窄性心包炎，患者可有发热，盗汗，咳嗽，咽痛，或呕吐，腹泻，心包很快渗出大量积液时可发生急性心脏填塞症状，患者胸痛，呼吸困难，紫绀，面色苍白，甚至休克，还可有腹水，肝肿大等症。第六十九张，PPT共七十六页，创作于2022年6月【鉴别诊断】3，胸膜炎胸膜炎又称“肋膜炎”，是胸膜的炎症，炎症消退后，胸膜可恢复至正常，或发生两层胸膜相互粘连，由多种病因引起，如感染，恶性肿瘤，结缔组织病，肺栓塞等，结核性胸膜炎是最常见的一种，干性胸膜炎时，胸膜表面

28、有少量纤维渗出，表现为剧烈胸痛，似针刺状，检查可发现胸膜摩擦音等改变，渗出性胸膜炎时，随着胸膜腔内渗出液的增多，胸痛减弱或消失，病人常有咳嗽，可有呼吸困难，此外常有发热，消瘦，疲乏，食欲不振等全身症状，检查可发现心，肺受压的表现，在大量胸液时，可通过胸部检查和X线检查发现，结核性胸膜炎的治疗主要包括结核药物治疗;加速胸液的吸收，必要时抽液治疗;防止和减少胸膜增厚和粘连，选用肾上腺皮质激素等.胸膜炎是各种原因引起的胸膜壁层和脏层的炎症，大多为继发于肺部和胸部的病变，也可为全身性疾病的局部表现，临床上胸膜炎有多种类型，以结核性胸膜炎最为常见。第七十张，PPT共七十六页，创作于2022年6月【预防药物】冠心病二级预防的ABCDE:A：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与阿司匹林（Aspirin）。B：阻滞剂（blocker）与控制血压（Bloodpressurecontrol）。C：戒烟（Cigarettequitting）与降胆固醇（Cholesterollowering）。D：合理饮食（Diet）与控制糖尿病（Diabetescontrol）。E：运动（Exercise）与教育（Education）。阿司匹林的作用是抗血小板聚集。服用阿司匹林的患者，心血管病发生率和死亡率均显著下降。每5000例接受阿司匹林治疗的患者中，会出现1例呕血的副