呼吸机基础精品课件

1、呼吸机基础第1页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二呼 吸 系 统 解 剖1. 气道：上呼吸道、下呼吸道2. 肺与肺泡3. 呼吸肌：常规呼吸肌 、辅助呼吸肌呼吸肌机械效率低(5%-10%)长期高耗氧量，可产生疲劳。机械通气时，既要避免加重呼吸肌功耗，同时要防止废用性萎缩，导致脱机困难。 第2页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二 潮气量（Tidal Volume, VT） 平静呼吸时吸入或呼出的气量 功能残气量 ( Functional Residual capacity ，FRC ) 平静呼吸时每次呼气末肺内残留气量 肺活量（Vital capacity,

2、 VC） 最大吸气后能呼出的最大气量 Inspiratory Reserve Volume 补吸气量 Expiratory Reserve Volume 补呼气量 Residual Capacity 残气量 Inspiratory Capacity 深吸气量 Total Capacity 总肺容量 肺 的 容 量 第3页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二肺泡通气血流比（Va/Qc）V/Q=0.8,正常肺泡中静脉血可充分进行气体交换。V/Q0.8,通气量大于血流量，死腔通气。V/Q0.8,血流量大于通气量，右-左分流。V/Q比值失调，主要表现缺氧。第4页，共82页，2022年

3、，5月20日，20点3分，星期二顺 应 性 弹 性顺应性（Compliance, C）：单位压力改变时容积的变化，单位L/cmH2O。受气管、支气管阻力；肺组织弹性；胸廓弹性阻力影响。 有价值的脱机指标，正常值60-100ml/cmH2O。 静态顺应性Cst=Vt/(Pplat-PEEP) 动态顺应性Cdyn=Vt/(PIP-PEEP)第5页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二肺阻塞性与限制性通气障碍阻塞性障碍气道口径变化引起通气阻力增高病症：支气管炎，哮喘，慢性阻塞性肺病COPD患者多采用慢而深的呼吸限制性障碍肺容积减小,顺应性下降,呼吸肌病变病症：肺纤维化，急性呼吸窘迫综

4、合症ARDS患者多采用浅而快的呼吸混合型障碍如肺气肿晚期第6页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二ARDS 肺毛细血管渗透性增加形成肺水肿严重外伤手术骨折 休克药物过量 第7页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二无 效 腔（死腔）通气-终末细支气管以上的气道仅起到气体 传输作用而不参与气体交换，解剖死腔(120150ml)。肺泡内气体因通气、血流不均等原因不参加气体交换称为肺泡死腔。解剖死腔+肺泡死腔=生理死腔。机械通气还包括呼吸机管道死腔。每分肺泡通气量=（潮气量死腔）两肺弥漫性侵润影严重的低氧血症 多脏器功能衰竭肺顺应性降低第8页，共82页，2022年，

5、5月20日，20点3分，星期二监测呼吸功WOB有重要意义： 正常人WOB呼吸功为0.30.6 J/L,占全身氧耗的1%2%，在气道阻力增加，顺应性降低时，呼吸功可增加50倍，重度ARDS病人呼吸氧耗可占总氧耗的50%。 WOB1.25 J/L,导致呼吸肌严重疲劳呼吸功WOB第9页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二RSB 浅 快 呼 吸 指 数： 脱机失效的原因之一是呼吸需求与呼吸肌能力间失衡,肌肉的疲劳.无力及高通气需求导致浅快呼吸. 浅快呼吸指数(RSB)=呼吸频率/潮气量(f/VT) 用作脱机的指标. RSB是一简单有效的脱机指标. RSB105脱机失效的可能性较高 R

6、SB临界压反而加重肺过度通气下游段临界压第19页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二最佳PEEP的选择根据血气状态（吸入Fi O20.5 PaO260mmHg）足够的心输出量P-V曲线下拐点（加2cmH2O)正常范围（成人15cmH2O，儿童12cmH2o)AUTO-PEEP的85生理Peep(35cmH2O即可第20页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二机械通气的指征急性呼吸衰竭 1. 1.急性通气衰竭（PaCO255mmHg,pH7.30) 2.急性氧合障碍（肺泡毛细血管膜受损） 心源性肺水肿 ARDS 肺炎 肺实变 肺不张 肺纤维化全麻及全麻恢复期预防

7、性 第21页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二呼吸机的分类负压呼吸机（铁肺）正压呼吸机 定压通气：定压通气是通过定压力(PIP)来定病人的 VT,根据VT=Cdyn P,当病人的Cdyn下降时，必然导致VT下降。有发生通气不足的可能。 定容通气：定容通气是 通过定VT给病人进行通气，当Cdyn,定容通气通过改变PIP(P)来保证VT不变，压力上升过高可造成气压伤。 第22页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二定容与定压机械通气定容压力波形定压压力波形定容流速波形定压流速波形第23页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二定容与定压机械通气 定

8、压通气:通过指定送气压力给患者进行机械通气,从而达到一定的潮气量。传统定压通气呼吸模式当患者顺应性下降,气道阻力升高的情况下不能保证恒定潮气量,易发生肺过度充气及通气不足。 定容通气：通过指定潮气量而不定压力给患者进行机械通气。当患者肺部发生病理改变,定容通气可改变压力来保证潮气量稳定，但有时压力上升过高可造成气道压力伤。第24页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二Volume Ventilation 潮气量恒定 吸气压力变量 吸气流速恒定 吸气时间是由是由设定的流速和潮气量决定的Pressure Ventilation潮气量变量吸气压力恒定吸气流速变量吸气时间是由临床医师设

9、定第25页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二呼吸机的主要组成部分第26页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二呼吸机主机构成控制系统：模式选择、参数调整监测系统：图形监测、数据监测报警系统：报警调整、报警监测其它功能：屏气、雾化、纯氧吸入、手控通气第27页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二呼吸机监测系统数据监测：时间/压力/容量/肺动力学图形监测：压力/容量/流速-时间曲线、 压力/流速-容量环、数据趋势图：第28页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二压力-时间曲线第29页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，

10、星期二容量-时间曲线第30页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二流速-时间曲线第31页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二高、低反折点进行机械通气02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVT肺泡过渡膨胀肺泡塌陷PT可计算患者附加呼吸做功第32页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二趋势回顾：时间可调：10 minutes to 72 hours每点资料： every 4 seconds第33页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二机械通气的各项参数及其功能潮气量 VT: 每一次呼吸时吸入或呼出

11、的气体量（810ml/kg)呼吸频率 R: 10-12/min每分钟通气量（MV)=VTR(L/min)吸呼比 I:E 1:2呼气末正压（peep)第34页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二触发系统（Trigger System)是使呼吸机同有自主呼吸的病人进行同步通气压力触发Pressure trigger （010cmH2O)或PEEP流速触发Flow trigger (0-10L/min)第35页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二基 础 气 流 Base Flow优点： 患者吸气初始需求可由基础气流提供,减少WOB。 最小的响应时间（30L/min

12、 5.FiO2 90%50%(根据血气结果） 6.定各项监测内容的上下报警限第37页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二三.湿化器加蒸馏水、调温四.呼吸机同病人连接，开始通气.五.30分钟后进行动脉血气分析，根据结果作必要的参数调整: 根据PaCO2结果调整 VT、R; 根据PaO2结果调整 FiO2、 PEEP六 . 撤离呼吸机： 1.撤机标准： 循环稳定 神智清楚,合作 造成呼吸衰竭的原发病已基本控制 营养情况良好，呼吸肌有力 血气分析（ABG)结果： FiO20.5 PaO260mmH2O PaO2/FiO2150mmH2O PaCO245mmH2O PH7.35 R5

13、ml/Kg 肺活量（VC)10-15ml/Kg 最大吸气压力（MIF) -25cmH2O第38页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二2.撤机步骤:将FiO2逐渐降到0.5将 PEEP降至5cmH2O将 PS水平降至10cmH2O 将 I:E恢复到1：2选择病人可自主呼吸的通气模式第39页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二机械通气的副作用机械通气对肺的损伤：容量伤，压力伤对循环的影响：PIP/PEEP妨碍腔静脉的回流降低心脏的前负荷降低心脏每搏输出 （ SV)及心输出(CO) 容量不足的病人可造成血压下降而影响全身各脏器组织的灌流对肾功能的影响：可能造成水、

14、钠储流，尿量减少颅内压（ICP)改变：胸腔压力升高妨碍颅内压静脉回流ICP升高对肝脏的影响：由于CO,血压的下降，加上肝静脉回流受阻（回流倒下腔），肝及内脏器官灌流减少人工气道的并发症呼吸机出现机械故障或使用不当对病人造成的损害第40页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二机械通气呼吸模式第41页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二控制通气-(controlled ventilation,CV) CMV/IPPV 呼吸机完全代替病人的自主呼吸，由呼吸机提供全部的呼吸功。第42页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二CV的特点有利于对病人的呼吸力

15、学的监测的可靠、准确（C、R、Auto-Peep、CO2、呼吸功）如预设参数不当，常发生通气不足或通气过度在病人自主呼吸较强时，常发生人机对抗呼吸功气道压气压伤镇静剂和肌松剂的用量增加药物副作用增加第43页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二定容控制通气 CMV需调节参数： Rate VT flow Pause Oxygen PEEP Flow Pattern第44页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二定压控制通气 P-CMV需调节参数： Rate P control I:E or %Tin or%T ex Oxygen PEEP flow accelera

16、tion%第45页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二同步间歇指令性通气 SIMV需调节参数： Rate VT flow Pause Press Support Oxygen PEEP Trigger Flow Pattern flow acceleration% Expiratory Sensitivity第46页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二定压同步间歇指令性通气 P- SIMV需调节参数： Rate VT I:E or %Ti nor%T ex Press Support Oxygen PEEP Trigger flow acceleration

17、% Expiratory Sensitivity第47页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二持续气道正压-CPAP第48页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二CPAP吸气期呼吸机提供一高速正压气流（Flow4倍MV)呼气末提供一定数值的Peep(15cmH2O)使患者自主呼吸时肺内始终保持正压，从而降低患者呼吸做功，并具有Peep的所有疗效。第49页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二自主呼吸患者吸气触发呼吸机、开始送气并使气道压迅速上升到预设置，并维持这一水平，当自主呼吸流速降到峰流速的25时，送气停止，患者开始呼气。完全自主呼吸，R和I

18、:E由病人决定VT的多少取决于PSV压力的高低和自主呼吸的强度能有效的克服通气管道产生的阻力，减少病人呼吸做功，自觉舒服，有利呼吸肌疲劳的恢复PSV压力支持通气第50页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二双水平气道正压通气 DUPAP / BILEVE 第51页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二双水平气道正压通气第52页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二双水平气道正压通气 BILEVE /DUPAP第53页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二DUOPAP通气PTSynchronized TransitionsPEEPH

19、IGHPEEPLOWTLOWTHIGHSynchronized Transitions可吸呼同步，可调整压力上升时间，以减少人机对抗吸呼双相都可进行压力支持可行APRV（气道压力释放通气）第54页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二Spontaneous BreathsSynchronized TransitionsClock TransitionPEEPHI + PS PEEPLO + PSSpontaneous BreathsPTPEEPHIPEEPLOPEEPLOPEEPHIPT第55页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二DUOPAP的好处病人的自主呼

20、吸不受干扰和抑制，减少人机对抗如CPAP那样，升高平均气道压，改善通气/灌流比例失调降低肺内分流，更好的改善低氧血症。第56页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二APRVAirway Pressure Release Ventilation气道压力释放通气第57页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二APRV(气道压力释放通气）：APRV的发展是在努力为急性肺损伤病人提供通气支持的同时，间歇减低气道压和减轻肺的过渡扩张以减低对循环的影响。第58页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二1987年DOWN报道预定CPAP水平(10-30cmH2O)

21、自主呼吸，周期性(1-1.5s)气道压力释放引发呼气气道压力释放通气第59页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二反比双水平气道正压通气IR-BIPAP第60页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二Depiction of APRVPEEPHIPPEEPLOT*Synchronized Transition Spontaneous Breath*第61页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二 APRV是一种允许双水平PEEP的自主呼吸模式水平交替于高低两种用户自定义设置值之间。这种速率被定义为： X 低水平 PEEP / Y高水平 PEEP 例如

22、：1个低水平PEEP后接着4个高水平PEEP.压力释放改变功能残气量，增加肺泡呼吸能力通常和压力支持相关，释放低水平压力以补偿气道阻力。 PEEP的改变和病人的呼吸同步。第62页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二APRV的优点：压力释放改变功能残气量，增加肺泡呼吸能力降低气道峰压降低胸内压改善通气和灌注（V/Q）比例第63页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二窒息通气 /后备通气/安全通气(APNOEA Ventilation/ BACKUP/Safety ventilation)可调节第64页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二导管补偿

23、(TC)-自动电子拔管第65页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二导管补偿(TC)第66页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二 Pramp 概念 : 调整达到呼吸机设定的供气压力值所需的时间。 有时在治疗ARDS患者使用PCV时设置较低的Pramp值可快速升高压力而产生较高的流速，与病人较强的通气需求相协调。 有时设置较高的Pramp值可令气道压缓慢上升,而不至于使大多数顺应性好的肺组织快速膨胀而与顺应性差的组织产生应力。与病人较强的通气需求相协调。流速递增百分比1%100%Flow acceleration% 流速递增百分比第67页，共82页，2022年，

24、5月20日，20点3分，星期二 流量加速百分比可调F第68页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二E sens呼气灵敏度Expiratory Sensitivity 概 念 ： PSV压力支持通气时,呼吸机需保持压力恒定, 若ETS=25%当病人吸气流速减少到最高流速的25%时吸气停止,呼气开始。ETS决定病人吸气与呼气间的切换。 临 床 ： 降低ETS值将延长吸气时间,获得较大的潮气量,例如某病人需要更多的供气或较长的吸气时间, 常规ETS 设在25%可能会造成吸气时间提前结束,在这种情形下,较低的ETS如1%能使病人更舒适些；COPD病人则相反,其ETS设定值可能要大于25

25、%,让病人较早开始呼气。ETS设置值(10%,1-45%) Flow一 般 原 则 :(1)低ETS值对ARDS有较好的协调性(2)正常的ETS值适应于多数成人病例(3)高ETS值更适合于COPD病人原吸气时间ETS=25%吸气提前结束ETS=40%Time第69页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二超宽范围呼气触发灵敏度ETS(5%70%)Pflow滞后触发同步触发提前触发ETS 能改善人机同步性能和改变自主呼吸的吸气时间第70页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二正确应用呼吸策略： 能有效的降低机械通气对病人的损伤第71页，共82页，2022年，5月20

26、日，20点3分，星期二机械通气新策略、模式及方法第72页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二机械通气新策略(肺保护)呼吸机导致的肺损伤ventilator induced lung injury (VILI)容量伤剪力伤压力伤氧中毒低Vt低P大 Vt高 P高 P低Vt-P大 Vt第73页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二允许性高碳酸血症PHpermissive hypercarbia允许CO2逐步升高(5-10mmHg/h),PH适度降低。血气正常不是最重要目标，免受机械通气副作用VILI。第74页，共82页，2022年，5月20日，20点3分，星期二 “开放肺”概念及剪力伤目前已证实，