自查报告推荐篇

1、自查报告推荐篇第一篇：诊所_卫生室_医疗机构_自查报告北京赵祚忠中医诊所自查报告为了要提高对医疗安全工作重要性和技术服务水平，强化医疗质量和医疗安全管理，根据北京市中医管理局关于加强中医医疗机构安全工作的通知，我诊所对安全工作的重点环节进行了自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：自查基本情况（一）机构自查情况：单位全称为“北京赵祚忠中医诊所”，法人代表：赵祚忠；主要负责人：赵祚忠。具有海淀区卫生局颁发的医疗机构执业许可证，诊疗科目为中医科。执业许可证号：*，有效期限至2010年12月31日。我诊所对医疗机构执业许可证实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。（二）人员自查情况：我卫生

2、所现有医师一名，护士一名。从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，也从未使用执业助理医师单独执业。（三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。（五）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。（六）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁

3、型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。（七）疫情管理报告情况：我诊所建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。（八）药品管理自查情况：经查我诊所从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。今后努力方向我卫生所一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，严格遵守医疗机构管理条例，始终坚持“一起为了安全、一切服从安全、一切服务安全、一切优先安全、一切保证安全”的责任意识，从思想上筑牢安全的防

4、线，切忌麻痹大意；严格落实医疗核心制度、医疗质量管理制度、药事管理制度、医疗废物安全管理制度、感染管理制度、消防安全管理制度等各项安全的规定，确保各项安全工作规范到位；进一步提高安全意识，防范安全事故的发生；强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。特此报告北京赵祚忠中医诊所二一五年元月十四日第二篇：诊所 卫生室 医疗机构 自查报告医疗自查报告为了提高医疗服务质量和技术服务水平，根据山东省卫生厅关于对医疗机构进行检验的通知，我卫生所对照医疗机构管理条例实施细则进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：自查基本情况（一）机构自查情况：单位全称为

5、“*”，法人代表：*；主要负责人：*。具有兰山区卫生局颁发的医疗机构执业许可证，执业许可证号：*，有效期限至2010年12月31日。我卫生所对医疗机构执业许可证实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有观察床位3张，诊疗科目为中医科。（二）人员自查情况：我卫生所现有医师一名，护士1名。从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，也从未使用执业助理医师单独执业。（三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断

6、提高服务水平。（五）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。（六）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。（七）疫情管理报告情况：我卫生所建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。（八）药

7、品管理自查情况：经查我卫生所从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。今后努力方向我卫生所一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，严格遵守医疗机构管理条例，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。特此报告二一一年四月十四日第三篇：诊所 卫生室 医疗安全制度医疗安全制度一、医务人员应当具备良好的职业道德和应有的医疗技术水平。二、严格遵守法律、法规，认真执行技术操作规范，定期对医疗安全进行自查。三、认真执行药品管理法，切实加强药品管理，严格按规定用药。四、严格执行护理工作的“三查七对”制度及院感的有关规定。五、及时对急危重患者采取紧急措施进行抢救

8、治疗，并做好适时转诊的相关工作。六、对医疗设备、电源等要定期检查维修，严格执行操作规程。七、严禁非卫生技术人员从事医疗卫生工作。八在经审批卫生许可的范围内行医，不得开展任何手术，不得超范围执业。九、加强医患沟通，妥善处理医疗纠纷，预防医疗事故发生。第四篇：医疗机构规章制度(诊所)医疗机构规章制度诊所规章制度一、注射室工作职责1、凡各种注射应按处方和医嘱执行，护士应掌握常用注射药的药理作用，毒性反应和过敏反应的临床表现及处理原则。2、对病人要热情、体贴，注射前应向病人作好解释，取得合作，并询问病人有无过敏史。如有过敏史，禁止使用该药。3、严格执行三查七对制度。4、密切观察注射后的情况，如发生过敏

9、反应或其他意外应及时进行处理并通告医生。5、严格执行无菌技术操作规程。操作前后应洗手，操作时应戴帽子、口罩。器械要定期消毒更换，保持消毒液的有效浓度。注射应做到一人一针一管。6、准备抢救药品、器械，专人保管、定位放置、定期检查，及时补充更换。7、保持室内清洁整齐，每日紫外线消毒一次，定期细菌培养。8、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。二、消毒药械使用管理制度1、使用的消毒药械必须是获得省级以上卫生行政部门卫生许可证的合格产品。2、根据消毒目的选择适宜的消毒药械和处理方法。3、注意影响消毒效果的因素。4、消毒液瓶应保持密闭，保证消毒药品的有效质量（浓度）。5、加强消毒效果监测。6、防止消毒液的

10、再次污染。7、物体表面按规定用消毒液擦拭，地面湿式清扫，用“84”消毒液拖地。三、医师工作职责1、坚持依法执业，严格执行各项工作制度及技术操作规程。2、严格执行门诊工作制度，戴口罩、帽子，穿好工作服。3、要热情接待每一位患者，耐心细致询问病情、病史、用药情况及药物过敏史等，并对病人做认真仔细的检查。4、医师必须认证填写门诊病历，做好门诊登记，向患者交代治疗方面的注意事项，对需要转诊的患者及时提出处理意见。5、医师应根据需要按照诊疗规范药品说明书中的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开据处方。6、根据社区疾病发生、流行的特点，负责社区健康状况调查和社区健康诊断，做好社区居民

11、的卫生宣传工作。7、负责疫情登记、报告工作，做到及时发现、及时报告。8、负责社区的健康咨询门诊工作。9、积极参加有关部门组织的培训，刻苦钻研业务技术，精益求精，努力学习新知识、新技术，提高专业技术水平。四、医务人员医德医风规范（一）救死扶伤，全心全意为人民服务1、加强学习，牢记宗旨，热爱本职。2、工作认真、负责、细致，责任心强。（二）尊重患者的人格和权利，为患者保守医疗秘密1、平等对待患者，做到一视同仁，不得歧视患者。2、尊重患者知情权、选择权和隐私权，为患者保守医疗秘密。（三）文明礼貌，优质服务，构建和谐医患关系1、服务热情周到，态度和蔼可亲，无“生、冷、硬、顶、推、拖”现象。2、着装整洁，

12、举止端庄，语言文明规范。3、认真践行医疗服务承诺，加强与患者的交流沟通，自觉接受监督，构建和谐医患关系。（四）遵纪守法，廉洁行医1、坚持依法执业，严格执行各项工作制度及技术操作规程，无差错、事故。2、坚持廉洁行医，自觉抵制各种形式的商业贿赂，严格执行十不准规定。3、不开具虚假医学证明，不参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销，不隐匿、伪造或违反规定涂改、销毁医学文书及有关资料。4、遵守规定，不私自外出行医。（五）因病施治，规范医疗服务行为1、坚持合理检查、合理治疗、合理用药。2、认真落实有关控制医药费用的制度措施。3、严格执行医疗服务和药品价格政策，不多收、乱收和私自收取费用。（六）顾全大局，

13、团结协作，和谐共事1、服从指挥、调配，积极参加上级安排的指令性医疗任务和社会公益性的扶贫、义诊、助残、支农和突发公共卫生事件等医疗活动。2、团结同志，互相尊重，互相学习，互相帮助，互相勉励，互相配合，取长补短，共同进取，无闹纠纷现象。（七）严谨求实，努力提高专业技术水平1、积极参加在职培训，刻苦钻研业务技术，精益求精，努力学习新知识、新技术，提高专业技术水平。2、增强责任意识，防范医疗差错、医疗事故的发生。五、传染病报告制度严格执行中华人民共和国传染病防治法，执业医师有义务做好传染病的登记、报告。任何单位及个人不得瞒报、迟报、谎报或授权他人瞒报、迟报、谎报。1、临床医生必须按规定做好门诊日志的

14、登记工作，填写专卡和转卡，要项目齐全、字迹清楚，住址详细，不得有缺项、漏项。2、发现甲类及按甲类管理的传染病必须在两小时内报告防疫科，乙类及丙类传染病须在六小时内报告。3、发现传染病暴发，食物中毒或突发公共卫生事件，首诊医生须以最快的速度报告防疫科。4、防疫科每月对辖区内的门诊和住院日志进行一次检查核对。5、医院防保人员应根据传染病疫情监测信息报告管理办法对甲、乙、丙类传染病疫情按要求时限网上直报。6、医务工作者在医疗过程中，对疑似或确诊甲、乙、丙类传染病不按要求瞒报、缓报、谎报，一经查实将给予教育、经济处罚，并及时补报，情节严重者按传染病防治法规定追究行政和法律责任。六、一次性使用医疗用品管

15、理制度为了保护人民群众的身体健康，防止医源性疾病的传播，加强对一次性使用无菌医疗用品的管理工作，制定本制度。1、由诊所负责人负责购货、验收、使用、销毁等环节的管理工作。2、购买时必须到有医疗器械经营企业许可证经营公司进货，购进后经验收三证齐全（卫生许可证、生产许可证、医疗器械注册证号）。必须取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可证的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品。3、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距离地面20cm，距墙壁5cm。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放使用。4、使用

16、前检查包装有无破损、失效、霉变、标识是否清楚，无可疑现象方可使用。否则，禁止使用。5、使用后立即就地毁形，用固定的容器浸泡消毒后，塑料类盛于专用回收袋（黄色）内，非塑料类盛于（黑色）医疗垃圾回收袋内，5 不得混入其他医疗垃圾。每天焚烧一次，作好记录。医疗废物存放室由专人管理，定期消毒。做到夏、秋防蚊、蝇，并注意防火。6、卫生员要做好自身防护。在工作时，必须穿隔离衣、戴口罩、隔离帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。7、使用时若发生热原反应，感染或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告药品监督管理部门。8、诊所发现不合格产品、质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监

17、督管理部门，不得自行作退、换货处理。七、消毒隔离制度1医院工作人员着装整齐，不得穿工作服进入食堂、会议室、行政办公室及其他公共场所。2严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。诊疗护理处置前后要洗手，执行注射一人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒，晨间护理湿式扫床一床一刷，床旁桌做到一桌一巾，体温表使用后用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡消毒30分钟以上。3常规器械消毒灭菌合格率100%，干燥无菌持物钳及镊子筒每4小时更换一次，2%戊二醛液浸泡则每周更换二次，疑污染随时更换，注明更换日期、消毒液名称和浓度。4无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌有效期为7天。 5消毒用碘酊、碘伏、酒

18、精注明浓度并每日更换，消毒瓶应加盖每周灭菌更换2次，无菌溶液注明开瓶时间及用法。6冰箱每周消毒保养1次，做好记录，物品放置有序，无过期物品。6 7治疗室、换药室区分有菌区和无菌区，无菌物品与污染物品分开放置，污物与垃圾分开。8病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养和监测1次。紫外线消毒要有时间登记与强度监测，监测不合格的要及时采取相应措施，超过1000小时或强度低至70uw/cm2时应更换。9便器每次用后用含有效氯1000mg/L消毒液浸泡消毒，消毒池加盖，消毒液应保持有效浓度并有标

19、牌。10厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末消毒处理，敷料进行焚烧。11凡一次性医疗卫生用品使用后，必须严格按医疗垃圾分类标准分类，每日包装密封后贴好标志，集中处置。12医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；凡出院、转院、死亡病人床单应进行有效的终末消毒处理。13口腔科和放射科要求一律用使用一次性漱口杯，口腔科的牙钻必须采用高压蒸汽灭菌或2%戊二醛浸泡10小时以上。14连续使用的麻醉机螺旋管、氧气湿化瓶、呼吸气囊、呼吸机导管、吸痰器、雾化器等，每日均应用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡消毒，用毕终末消毒。15各种内窥镜的清洗、消毒

20、要彻底，消毒用2%戊二醛浸泡20分钟以上，灭菌则应浸泡10小时以上，并定期做细菌培养，接触乙肝病人的内窥镜应进行特殊处理。7 16非打印的门诊化验单一律要经臭氧消毒后才能发出。17门诊应设发热及肠道传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离，按传染病报告程序上报。八、查对制度一、临床科室（一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（二）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。（三）清点药品和使用药品前，要检查质量、标签、失效期的批号，如不符合要求，不得使用

21、。（四）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（五）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。二、手术室（一）接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。（二）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。（三）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料的器械数。三、药剂科（一）配方时，查对处方内容、药物剂量、配伍禁忌。（二）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有

22、无变质，是否超过有效期；查对姓8 名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库（一）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。（二）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。五、检验科（一）采集标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（三）检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。（四）检验后，查对目的、结果。（五）发报告时，查对科别、病房。六、病理科（一）收集标本时，查对单位、九殒、性别、联号、标本、固定液。（二）制片时，查对编号、标本种类、

23、切片数量和质量。（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（五）发报告时，查对单位。七、影像科（一）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（二）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（三）发报告时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸科（一）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（二）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数（三）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。（四）针刺治疗前，检查针的数量和质量；取针时，检查针数和有无断针。九、供应室（一）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（二）发器械包时，查对名称、消毒

24、日期。（三）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）（一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（三）发报告时，查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。九、医院抗生素使用管理制度一、确定为病毒性疾病或以为病毒性疾病的病人，不使用抗生素。二、发热原因不明者在弄清病原学诊断前，不宜使用抗生素，以免影响临床症状得出县和病原体的检处。三、对于细菌感染的患者，应用抗生素前，应做细菌培养和药敏试验，根据结果指导合理使用抗生素，对于特别严重的细菌感染者，可按临床表现估计

25、的病原菌选择抗生素。四、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素，特别是注意避免青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类抗生素的局部应用。五、尽量避免抗生素联合应用药，使用必须有严格指征，抗生素应用的指征是指在单用一种抗生素不能控制的严重感染、混合感染、顽固性感染等，以二联为宜。六、抗生素的使用应注意配伍禁忌及合理用药。七、严格控制抗生素的预防使用，禁止无针对性的以广谱抗生素作为预防感染的手段，外科手术的预防用药应有严格的针对性。八、为预防抗生素发生过敏反应，在使用青霉素类、头孢菌素类前，要询问有无过敏史，并做皮内过敏试验，氨基糖甙类除有特殊指征，一般使用前不做过敏试验。十、消毒隔离制度(一)医护人员以及其

26、他工作人员必须高度重视消毒隔离制度，严格执行无菌操作规程，以防止院内交叉感染。(二)室内均有严格的消毒隔离制度，并应遵照执行。(三) 室内发现法定传染病人或可疑病人应立即上报，并要采取积极有效措施，妥善处理。(四)传染病人用过的敷料，器械均应按规定处理。排泄物、呕吐物必须经过净化消毒，污水须经过消毒处理后才能排放。(五)医务人员进行各种操作、诊疗、处置前后均应流水洗手，必要时备有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由护士负责更换消毒液。(六)诊室污物，废物要用容器袋装好，分类进行统一处理，不准乱堆乱放。(七)医务人员上班时应必须穿戴工作衣、帽，着装整洁，无菌操作时应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。十

27、一、处方制度(一)处方权限1、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字，医师不得为自己及其亲属开方取药。2、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。(二)处方书写1、处方原则上用中文(必要时可用拉丁文)，要求字迹清楚、项自书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。2、药品名称、剂量、单位以中华人民共和国药典为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。

28、3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位。4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药品，内服药与外用药不得同开一张处方。(三)处方限量1、普通药以3日为限，对某些慢性疾病或特殊情况，最多不超过7日量，如超过7日量须经领导批准。(四)处方保管1、每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。2、普通药处方保存期1年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存2年，到期领导批准后销毁。三、查对制度查对制

29、度是保证医疗安全，防止事故差错一项重要制度。所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度。(一)临床科室1、医生在开处方，医嘱或进行诊疗时，必须仔细查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。2、执行医嘱时，要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。观察病情变化和处置后反应。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史，反复核对，静脉给药要检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给每种药时，要注意配伍禁忌。5、输血前，须经两人查对，无误后方可输入；输血时须

30、注意观察，保证安全。输血完毕，瓶内余血保留24小时后方可处理。6、护士查对医嘱时不准聊天，不打电话，不准闲人进屋，整理医嘱时，必须认真核对，做到准确无误。7、除紧急情况外不得使用口头医嘱，执行口头医嘱时，必须仔细核对，执行后必须及时补写医嘱。(二)药房1、配方时，查对处方的内容，药品剂量、配注禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。第五篇：医疗机构自查报告医疗机构自查报告为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我院对照医疗机构管理条例实施细则进行了严格的自查工作。现将有

31、关自查情况汇报如下：一、领导重视，严密组织我院召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由王斌任组长、各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格对照医疗机构管理条例实施细则进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。二、自查基本情况（一）机构自查情况：单位全称为“昆明汤池医院”， 性质为民营企业，位于昆明市阳宗海风景区管委会汤池镇；法人代表：高凯宏；主要负责人：。具有卫生局颁发的医疗机构执业许可证，执业许可证号：，有效期限至年月日。我院对医疗机构执业许可证实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有床位张，诊疗科目有外科、内科、中医科、妇产科

32、、检验科、影像科；业务用房面积平方米。（二）人员自查情况：我院现有主治医师名，住院医师名，主管药剂师名，检验师名，主管护师名，护师名，技师（放射）名。我院从未多范围注册开展执业活动或非法出具过医学证明书；从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，所属医护人员均挂牌上岗，并在大厅内设立了监督栏对外公开。（三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。（四）院内交叉感染管理情况：成立有院内交叉感染管理领导小

33、组，由孙承启、于爱英、王可福、崔建春等组成，领导小组人员均取得上岗证。经常对有关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。（五）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防” ，医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。（六）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无

34、害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。（七）疫情管理报告情况：我院建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。（八）药品管理自查情况：经查我院从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。三、存在不足一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维护或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，发展的后劲不足；二是受编制所限，人员紧张，工作量大，到省级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次

35、提高等。四、今后努力方向我院一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，认真贯彻落实上级会议精神，严格遵守医疗机构管理条例，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。昆明汤池医院2011年12月23日为切实抓好安全生产隐患排查整治工作，为全面贯彻落实卫生系统安全生产的重要精神，确保安全生产各项工作任务落实，根据左权县卫生局关于对各医疗卫生单位安全生产进行督察的通知的要求，我院安全生产委员会认真组织学习，逐条领会，严格按要求认真排查，解决存在的问题，结合我院实际，现将排查工作汇报如下：一、加强领导，提高认识。医院由院长及有关科室负责人组成联合检查组

36、，对医院各个部门进行安全大检查。为了抓好此项工作的有效落实，院领导积极带头，认真学习，安排部署，统一思想，提高认识，在全院树立“安全第一”的观念，以对党、对国家和对人民极端负责的精神，坚决贯彻上级领导的指示和要求，把做好保护人民群众生命财产安全工作放到至关重要的位置，高度警觉，采取有效措施，切实做好医院安全生产工作，坚决防止事故的发生，全力维护医院各项工作的顺利开展，努力营造一个良好、稳定的就医环境。二、成立组织，层层落实安全生产责任制。安全责任重于泰山。院领导高度重视安全工作，并成立了安全生产领导小组，院长任组长，副院长任副组长。我院始终把安全生产列为“一把手”工程，摆在重要议事日程，主要领

37、导亲自抓，分管领导具体抓，各岗位专业一起抓，形成了齐抓共管的局面。并从加强学习，提高认识入手，全面提高我院职工对安全生产工作重要性的认识;及时传达上级关于安全生产的指示精神，经常利用本系统所发生的安全事故案例来教育大家，特别是对安全生产法以及相关法律、法规的学习更是抓紧抓实。通过学习，使全院职工认识到，安全生产是一项重要的细致的工作，稍有马虎，即可能酿成事故，从而进一步加强了从业人员自我保护能力。三、立即行动，认真开展安全工作大检查。认真检查医院安全工作的漏洞和隐患，重点对门诊、住院部病房、疏散通道、压力容器等进行了全面、深入、彻底、细致的安全检查，对检查出的隐患加强监督，限期整改，逐一落实。

38、对重点部位做到定人、定责、定措施，坚持全院性的消防安全工作月检查，使医院防火安全工作检查形成经常化、制度化，保证及时发现问题及时进行整改。此外，我院还对重大仪器设备进行检查，并做到经常性的按时养护，确保各种设备安全运行。1、2013年2月6日我院安全生产委员会组织相关人员对卫生院重点安全要求范围进行自查，先后对供电供水设施，高压消毒锅等设施设备;放射科设施设备;毒麻药品管理;生物安全管理;消毒隔离;门诊、住院部、防保科聚集场所;药房;会议室等科室进行检查，特别是供电系统保养，共水等设备设施，确保正常运转。2、医院安全委员会组织健全，建立了安全生产组织，配备了安全人员和责任明确，建立了安全生产管

39、理制度，以及安全生产教育、培训、检查、奖惩制度，门诊、急诊等人员聚集场所安全，防火设施完好，疏散通道畅通，组织全院职工参加消防知识专题讲座，提高职工的消防意识，增强了火灾急救处理的能力，为杜绝消防安全隐患起到了积极的作用;向到我院就医的病人及陪护者发放控烟宣传材料，门诊、病房等病人聚集场所成立禁烟管理小组，科室主任、护士长负责组织本科室人员对在病房和走廊内吸烟的病人及陪护者进行监督和劝诫工作。及时发现安全隐患，有效遏制事故发生。3、加强财务安全，完善财务管理制度，确保医院帐单及现金安全。4、抓好医疗安全。院领导及时召集各业务科室负责人围绕“以病人为中心”这个主题进行医疗安全专项活动专项研讨，统

40、一思想，提高认识，组织开展全员医疗质量教育，提高医疗安全意识，医管组织在全院广泛开展检查，落实医疗管理制度与操作规程规范，严查质量环节，清除安全隐患，为人民群众提供和谐、安全的就医环境。四、存在的问题1、个别科室下班未关水、关电、关门，存在隐患。2、个别科室部分开关及电器损坏，存在隐患。3、由于场所限制，就医环境拥挤。五、整改措施1、下班人员做好关水、关电、关门。2、积极修理更换损坏电器确保安全用电。3、疏导患者就医，确保优良就医秩序。结合检查活动，积极开展全院医疗安全教育，提高医疗安全意识，并进行自查，组织召开全院各科室人员和各村卫生所负责人会议，对自查情况进行汇总，对存在的安全隐患进行整改

41、，力争为人民群众提供和谐、安全的就医环境。通过自查，提高了安全生产的意识，明确责任，确保五到位(责任到位、措施到位、医疗救援到位、急救药品到位、应急物资到位)，加强节假日、急诊、病房的值班力量，严格执行安全生产值班和领导干部带班制度。第一篇：医院感染管理及医疗废物处理自查报告 2北王乡卫生院关于医院感染管理与医疗废物处置的自查报告及整改措施根据卫生局 浮卫字【2012】111号文件精神，我院开展了医院感染和医疗废物处置检查工作，为了加强医院感染与医疗废物的安全管理，进一步完善本单位医疗废物的收集、运送、储存位置的管理规范，防止疾病传播，保护环境安全，切实维护群众健康，我院重新组织学习了医院感染

42、管理办法、医疗废物管理条例，对自身存在的问题进行了剖析及自查。一、主要发现的问题有以下几点：1、医务人员普遍对院内感染知识与控制意识浅薄。2、院领导对医院感染管理重视不够。3、院内相关消毒硬件配备不全。4、医疗废物处理存在乱放、乱丢、登记不及时和遗漏登记等，医疗废物处置时无双方签字。5、治疗室及处置室紫外线消毒登记不健全。二、鉴于以上几点问题，我院做出了以下几项整改：1、健全组织，完善制度。成立了医院医疗废物管理领导组，由院长司东红任组长，副院长刘杰、宋安强任副组长，成员由各相关科室负责人组成，领导组明确了职责任务，制定了医疗废物制度，专用运送工具及销毁制度。2、组织全员培训，重新学习了医院感

43、染管理办法，医疗废物管理条例，并做出了考核。3、新添加了紫外线消毒灯及医疗废物存放桶，并贴好了相关标识。4、细化医疗废物分类收集管理。（1）、将医疗垃圾及生活垃圾分类收集，杜绝医疗垃圾与生活垃圾混装，统一规定医疗废物使用黄色塑料袋盛装，生活垃圾用黑色塑料袋盛装，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾中。（2）、将医疗废物分别扎口密闭，针头、穿刺针、刀片等毁形后放防渗漏耐穿刺的利器内3/4满时闭锁，不得再取出，贴上标签。（3）、病原体培养基、标本、菌种和毒种保存液应先高压灭菌后再按感染性废物处理。（4）、隔离传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物及生活垃圾废物，应用双层专用包装物及时密封，贴上标签。

44、5、加强对一次性使用的医疗器械、器具的管理。一次性使用的医疗用品用后，按医疗废物处理，禁止重复使用和回流市场，并做好登记工作，使用过的一次性使用医疗用品如：一次性注射器、输液器、和输血器等物品必须就地进行消毒、毁形，无回收价值的可放入专用收集袋、直接焚烧。6、加强资料登记及管理。相关科室建立医疗废物管理情况登记表，登记核对来源、种类、或数量，以及经办人签名等项目，要求登记资料保存齐全。7、制定了医疗废物处置应急预案。建立了发生医疗废物意外事故的应急预案，对转运途中发生医疗废物泄露必须采取相应的安全应急处理措施，严防发生二次感染、确保安全。通过这次对我院的医疗废物管理工作的自检自查，对存在的问题

45、提出了具体的整改意见，各科室也逐步规范了医疗操作行为，在今后我院要加强对各相关科室的检查力度。我们在医疗废物的管理上有了很大的提高，但因单位客观条件限制，在医疗废物转运工作还不能完全规范，我们将在以后的工作中逐步加大资金投入、规范操作，彻底杜绝因医疗废物管理不当而造成的对广大人民身心健康的损害。北王乡中心卫生院二0一二年十月十一日北王乡卫生院关于医院感染管理与医疗废物处置的自查报告及整改措施北王乡中心卫生院二0一二年十月十一日第二篇：医院感染管理及医疗废物处理自查报告_2医院感染管理与医疗废物处置的总结根据临沂市人民政府办公室关于进一步规范全市医疗废物集中处置工作的紧急通知，我院开展了医院感染

46、和医疗废物处置检查工作，为了加强医院感染与医疗废物的安全管理，进一步完善本单位医疗废物的收集、运送、储存位置的管理规范，防止疾病传播，保护环境安全，切实维护群众健康，我院重新组织学习了医院感染管理办法、医疗废物管理条例，对自身存在的问题进行了剖析及自查。我院做出了以下几项医疗废物管理处置计划：1、健全组织，完善制度。成立了医院医疗废物管理领导组，由院长臧祝文任组长，孙运军副组长，成员由各相关科室负责人组成，领导组明确了职责任务，制定了医疗废物制度，专用运送工具及销毁制度。2、组织全员培训，重新学习了医院感染管理办法，医疗废物管理条例，并做出了考核。3、新添加了紫外线消毒灯及医疗废物存放桶，并贴

47、好了相关标识。4、细化医疗废物分类收集管理。（1）、将医疗垃圾及生活垃圾分类收集，杜绝医疗垃圾与生活垃圾混装，统一规定医疗废物使用黄色塑料袋盛装，生活垃圾用黑色塑料袋盛装，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾中。（2）、将医疗废物分别扎口密闭，针头、穿刺针、刀片等毁形后放防渗漏耐穿刺的利器内3/4满时闭锁，不得再取出，贴上标签。（3）、各种标本保存液应先高压灭菌后再按感染性废物处理。（4）、隔离传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物及生活垃圾废物，应用双层专用包装物及时密封，贴上标签。5、加强对一次性使用的医疗器械、器具的管理。一次性使用的医疗用品用后，按医疗废物处理，禁止重复使用和回流市场，并

48、做好登记工作，使用过的一次性使用医疗用品如：一次性注射器、输液器、和输血器等物品必须就地进行消毒、毁形，无回收价值的可放入专用收集袋、直接焚烧。6、加强资料登记及管理。相关科室建立医疗废物管理情况登记表，登记核对来源、种类、或数量，以及经办人签名等项目，要求登记资料保存齐全。7、制定了医疗废物处置应急预案。建立了发生医疗废物意外事故的应急预案，对转运途中发生医疗废物泄露必须采取相应的安全应急处理措施，严防发生二次感染、确保安全。通过这次对我院的医疗废物管理工作的自检自查，对存在的问题提出了具体的整改意见，各科室也逐步规范了医疗操作行为，在今后我院要加强对各相关科室的检查力度。我们在医疗废物的管

49、理上有了很大的提高，规范操作彻底杜绝因医疗废物管理不当而造成的对广大人民身心健康的损害。北王乡中心卫生院二0一二年十月十一日第三篇：医院感染及医疗废物处理相关知识医院感染及医疗废物处理相关知识1.医院感染管理办法中规定，医务人员的职业卫生防护，按照（C）及其配套规章和标准的有关规定执行。A.传染病防治法B.执业医师法C. 职业病防治法D. 护士管理条例 2医院感染不包括（D）。A.在住院48小时后发生的感染 B.在医院内获得出院后发生的感染 C.医院工作人员在医院内获得的感染D.入院时已处于潜伏期住院期间发病的感染3.医院感染管理办法要求，住院床位总数在（A）以上的医院应当设立医院感染管理委员

50、会和独立的医院感染部门。 A100张 B200张 C300张 D500张4.根据医院感染管理办法的规定，医疗机构应对全体工作人员进行培训，培训内容包括（B）。 A.医务人员临床工作中应遵守的规章制度B.医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识 C.与临床工作相关的法律法规、医院管理相关工作规范和标准 D.有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识5.医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实的制度包括（A）、工作规范和要求。A.医院感染管理规章制度B.病历书写制度C.疑难病例讨论制度D.医生查房制度6.在医疗机构或其科室的患者中，短时间内

51、发生（A）同种同源感染病例的现象为医院感染暴发。 A.3例以上B.5例以上C. 2例以上D. 10例以上 7.无明确潜伏期的感染，规定入院（C）后发生的感染为医院感染。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时8.调查证实出现5例以上医院感染爆发时，医院应在（A）内向当地县级地方人民政府卫生行政部门和所在地疾病预防控制机构报告。A. 12小时B. 24小时C. 36小时D. 48小时 9.用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物称之为（A）。A.消毒B.灭菌C.隔离D.去污 10.医院感染管理要达到的目的是（A）A有效预防和控制医院感染 B落实规章制度C防止医疗纠纷的发生

52、D管理医院感染专职人员 11.医疗卫生机构使用的进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到（A）。A.灭菌要求B.消毒要求C.清洁要求D.卫生要求 12.凡是医疗卫生机构使用的接触皮肤、黏膜的器械和用品必须达到（B）。A.无菌要求B.消毒要求C.清洁要求D.卫生要求 13.消毒管理办法规定，各种注射、穿刺、采血器具的使用要求是（B）。A.用后灭菌B.一人一用一灭菌C.一人一用一消毒D.一人一用一换针 14.重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清洁再（A）。 A.消毒灭菌B.消毒C.灭菌D.清洗15.环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒;当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物再（D

53、）。 A.清洁B.消毒C.灭菌D.清洁、消毒16.消毒是指杀灭或清除传播媒介上的（D）。A. 病原细菌B.病原真菌C.病原病毒D.病原微生物 17.卫生手消毒监测的细菌菌落数应达到（B）A.5cfu/cm2B. 10 cfu/cm2C. 5 cfu/cm2D. 8 cfu/cm2 18.使用紫外线灯应保持紫外线灯表面清洁，每周用（B）乙醇棉球擦试一次，发现灯管表面有灰尘、油污时应及时擦拭。A.50%70%B. 70%80%C. 60%95%D. 75%95% 19.根据季节、室外风力和气温，适时进行通风是指（C）。A.机械通风B.空气净化C.自然通风D.其他 20.与含氯消毒剂氧化能力相当的氯

54、量，其含量用（D）浓度表示。A.g/LB.mg/LC.mg/LD.mg/L或g/Ml 21.使用碘酊原液直接涂擦注射及手术部位皮肤2遍以上，作用时间为（A）。A.13分钟B.45分钟C.78分钟D.910分钟 22.耐热、耐湿的手术器械，应首选（）灭菌。A压力蒸汽 B化学消毒剂 C日光暴晒法 D煮沸消毒法23.进入人体无菌组织、器官或与破损皮肤、粘膜密切接触的器材和用品的危险性分类是（A） A高度危险性物品B中度危险性物品C低度危险性物品D无危险性物品 24.外科手消毒监测的细菌菌落数应达到（A）A5cfu/cm2 B10cuf/cm2 C5cuf/cm2 D6 cuf/cm2 25.卫生手消

55、度监测的细菌菌落数应达到（B）A15 cuf/cm2 B10 cuf/cm2C5 cuf/cm2D68cuf/cm226.医疗机构应保持诊疗环境表面的清洁与干燥，与污染时应及时进行有效的（D ） A清洁B擦拭C灭菌D消毒27.对受到致病菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品应采用（A）A高水平消毒或灭菌B中水平消毒C消毒剂D低水平消毒 28.耐热的有机类和干粉类物品应采用（B）A日光暴晒法B干热灭菌C喷雾消毒D以上都是29.手术敷料灭菌前应存放于温度1822，相对湿度（C）的环境。 A50%60%B30%50%C35%70%D40%75

56、% 30.儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数为（A） A64cuf/5min直径9cm平皿 B4cuf/15min直径9cm平皿 C5cuf/5min直径9cm平皿D5cuf/15min直径9cm平皿31.使用紫外线灯应保持紫外线灯表面清洁，每周用（B ）乙醇棉球擦试一次，发现灯管表面有灰尘、油污时应及时擦拭。A.50%-70%B.70%-80%C.60%-95%D.75%-95%32.与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流的物品为（ B

57、 ） A.高度危险性物品 B. 中度危险性物品C低度危险性物品D其他 33.手术敷料灭菌前应存放于温度（ A ），相对湿度35%-70%的环境。 A.18-22B.20-28C.25-30D.15-2034.高风险部门的地面与物体表面应保持清洁、干燥，地面消毒采用（C）有效氯的含氯消毒液擦拭。 A1000mg/L2000mg/L B 500mg/L1000mg/L C 400mg/L700mg/L D 500mg/L2000mg/L 35.高风险部门的地面消毒采用400mg/L700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用时间为（D）A15min B20min C25minD 30min 36.能

58、杀灭一切微生物（包括细菌芽孢），并达到灭菌要求的制剂是（B） A中和剂B灭菌剂C 清洁剂D消毒剂 37.感染源离开疫源地后进行彻底的消毒为（D） A低水平消毒B浸泡消毒C通风 D终末消毒 38.能杀灭细菌繁殖体和亲脂病毒的消毒制剂是（D） A中效消毒剂 B清洁剂 C 高效消毒剂D低效消毒剂 39.电子仪器、塑料制品、陶瓷等诊疗用品适用于（C） A干热灭菌 B臭氧C 紫外线灯灭菌D 环氧乙烷气体灭菌40.采用紫外线灯悬吊式或移动式直接照射消毒，灯管吊装高度距离地面（C） A1m B1m1.5m C1.8m2.2m D1m2m 41.使用紫外线灯消毒空气的相对湿度于（E）A20B40C2030 D

59、1530E2040 42.使用紫外线等消毒空气的相对湿度低于（D） A50% B60% C70% D80% E90%以上 43.过氧化氢适用于（C）消毒A物品 B环境 C外科伤口D排泄物44.下列选项中的（B）属于高度危险物品。A气管镜 B心脏导管 C呼吸机导管 D胃肠镜内镜45.手术切口部位的皮肤消毒范围应在手术野及其外扩展（D）部位由内向外擦拭。 A5cm B8cm C10cm D15cm 46.（A）的物体表面细菌菌落总数为6cuf/cm是合格的。 A母婴同室B新生儿室 C血液病病房 D产房47.使用碘酊原液直接涂擦注射及手术部位皮肤2遍以上，作用时间为（A） A13分钟 B45分钟 C

60、78分钟 D910分钟48.紫外线消毒灯的使用寿命，即由新灯的强度降低到70W/cm的时间（功率30W），或降低到原来新灯强度的70%（功率30W）的时间，应不低于（D） A2000小时 B3000小时C4000小时 D1000小时 49.2.0%的碱性戊二醛浸泡灭菌的作用时间为（A） A10小时 B1小时 C2小时 D5小时50.对阴道粘膜及创面进行消毒时，通常碘伏含有效碘为（D） A100mg/L B 200mg/L C250mg/L D500mg/L 51.关于煮沸消毒，下列选项中描述错误的是（C）A从水沸腾时开始计消毒时间，中途加入物品应重新计时B消毒物品应保持清洁，所消毒物品应全部浸