胃十二直肠病培训教学课件

1、胃十二指肠疾病第一节 解剖生理概要（一）胃的解剖（二）胃的生理胃液的分泌： 1500-2500ml/day基础分泌餐后分泌 头相 胃相 肠相胃液功能： 消化功能 灭菌功能 保护胃粘膜 血液再生作用 钙和铁的吸收功能胃的蠕动 紧张性收缩 慢缩 蠕动 初级消化作用 “饥饿性收缩” 禁食时胃底出现的强烈收缩（三）十二指肠的解剖和生理球部：溃疡好发降部：胰胆管入口水平部：肠系膜上A、V升部：先向上行，下行与空肠相接（Treitz韧带） 十二指肠接受胃内食糜、胆汁、胰液；Brunner腺：分泌十二指肠液；内分泌细胞：胃泌素、抑胃肽、胆囊收缩素；第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗定义：胃十二指肠粘膜局限性圆

2、形椭圆形的全层粘膜缺损 ，因溃疡的形成与胃酸-蛋白酶的消化作用有关又称消化性溃疡（peptic ulcer）。胃十二指肠溃疡的概念：（Gastroduodenal Ulcer）病因与发病机制1 胃酸分泌异常 胃酸分泌过高-激活胃蛋白酶原-粘膜 产生自身消化；2 胃粘膜屏障破坏 NSAID 糖皮质激素 胆汁酸盐 酒精；3 幽门螺杆菌感染 “幽门螺杆菌的发现加深了人类对慢性感染、炎症和癌症之间关系的认识”十二指肠溃疡的外科治疗临床表现：1、年青，多见于30岁左右，男女。2、节律性疼痛 季节性强, 上腹剑下节律性疼痛、烧灼样或钝痛 疼痛与进食密切相关 饥饿疼进食后缓 ，夜间疼基础胃酸分泌过高 压痛：

3、右上腹。X线、纤维胃镜 外科手术适应证： 严重并发症： 穿孔, 出血, 梗阻 经内科治疗无效的顽固性溃疡 正规治疗（包括抑酸和抗Hp）3个疗程无效 直径大于2cm 穿透肠壁与胰腺胆道等周围组织粘连 胼胝性溃疡 十二指肠球后溃疡 其他 A、溃疡病史长、发作频、症状重 B、纤维镜下溃疡深大,底见血管及凝血块 C、X线较大龛影,球部畸形，穿透十二指肠外 D、既往有穿孔、大出血或反复出血史，溃疡仍呈活动。 2、手术治疗方法： （1）胃大部切除术(subtotal gastrectomy) （2）高选择性迷走神经切断术(vagotomy)胃溃疡的外科治疗胃溃疡的临床特点：1 发病年龄较十二指肠溃疡高，5

4、0岁左右；2 以胃窦部最多见，约占90%；3 应用H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂疗效不及十二指肠 溃疡； 4 药物治疗后易复发；5 易引起出血穿孔等并发症；6 5%可发生癌变7 X线：周围光滑，整齐龛影，粘膜呈放射状集中， 龛影不规，周围壁硬，粘膜中断，恶溃表现。8 纤维胃镜：形态、大小、粘膜、取检。胃溃疡的手术适应证：1、严格内科治疗3个月以上，溃疡不愈或短期复发。2、发生溃疡出血、幽门梗阻，溃疡穿孔。3、直径大于2.5cm以上巨大溃疡，高位溃疡或胃十二指肠复 合溃疡。4、疑恶性者或已经恶变。手术方式胃大部切除术高位溃疡选择的术式：旷置式胃大部切除术迷走神经切断加幽门成形术切除溃疡的术式胃十二

5、指肠溃疡急性穿孔是外科严重的急腹症；有致命危险；需要紧急处理。问题的严重性病理生理特点1 部位十二指肠穿孔多在球部前壁小弯侧 。胃溃疡穿孔多在胃窦前壁小弯侧。2 病理生理学进程急性穿孔食物及消化液入腹腔化学性腹膜炎细菌性腹膜炎感染性休克MODS临床表现1、有溃疡病史（10%无）；2、穿孔前有溃疡症状加重表现；3、穿孔后主要症状：突然发生腹痛，剧烈、刀割样或 撕裂样，始于上腹波及全腹但仍以上腹部为重；4、消化道症状、恶心、呕吐；5、进一步发展病人可有全身感染中毒症状腹胀、肠麻 痹、腹水等；6、全腹压痛、反跳痛、肌紧张呈木板状，以上腹明显；7、肝浊音界缩小或消失，肠鸣减弱或消失；8、X线膈下有星月

6、状游离气体（80%）。 X-RAY诊断溃疡史+症状+体征。 以下情况诊断困难： 1、既往无典型溃疡病史。 2、老年、小儿症状叙不清，症状不典型。 3、空腹发病，且穿孔小，漏出物少。 4、后壁溃疡的小穿孔，漏出与进入小网膜囊。 5、身体虚弱。 6、肥胖。 7、起病后使用了止痛剂。 8、X线无膈下游离气体。鉴别诊断1、急性胰腺炎 Acute pancreatitis 2、急性胆囊炎 Acute cholecystitis 3、急性阑尾炎 Acute appendicitis 4、胃癌穿孔 perforation of gastric cancer治疗1、非手术治疗： 适应症：临床表现轻，腹膜炎体征

7、趋于局限； 空腹穿孔； 不属于顽固性溃疡、不伴有溃疡出血、幽门梗阻、 可疑癌变等情况； 全身条件差，难以耐受麻醉手术者；方法：持续胃肠减压； 维持水、电解质和酸碱平衡，加强营养代谢支持； 静脉应用抑酸剂； 全身应用广谱抗生素 针灸。 观察病情，6-8小时后病情仍加重，手术治疗2、手术治疗：（1）单纯修补缝合术：手术短，操作简单，危险小。 适于：穿孔超过8小时，炎症感染重； 无病史及不正规治疗者；不能耐受彻底治疗手术者。 胃溃疡应活检。 手术后继续治疗并复查胃镜。（2）彻底性手术（穿孔 溃疡一次治疗） 适于：穿孔8小时内，或大于8小时感染不重， 慢性溃疡治疗期间穿孔， 十二指肠溃疡穿孔修补后再穿

8、孔， 合并幽门梗阻、出血。 术式： A、胃大部切除术。 B、迷走N切+胃窦切。穿孔缝合+迷切+ 胃空肠吻合术，高选迷N切断术。 （十二指肠溃疡） C、腹腔镜修补术。胃十二指肠溃疡出血大出血指：大量呕血、黑便（柏油样便），血压下降，心率增快，出现休克前期及休克、血红蛋白下降。 5-10%的胃十二指肠溃疡出血经非手术不能止血。病理生理学特点： 溃疡出血的原因是溃疡基底血管被侵蚀破裂所致， 大多数为动脉出血。1、胃溃疡： 胃左、右A分支2、十二指肠溃疡: 胃十二指肠A，胰十二指肠上A出血的血管：病理生理进程：消化道出血失血性休克MODS临床表现1、大呕血，呈鲜红，解柏油样便。2、出血量大有血容量不足

9、的症状体征。诊断：溃疡病史+呕血、黑便胃镜、钡餐食管静脉曲张出血胆道出血急性应激性溃疡胃癌鉴别诊断：出血24h内胃镜阳性率7080%，48h阳性率下降治疗：原则 补充血容量防治失血性休克，明确出血部位有效止血。1、非手术治疗 （1）补充血容量 （2）经胃肠减压管灌注冰生理盐水200ml加去甲肾上腺 素8mg，静脉应用质子泵抑制剂、生长抑素。 （3）急诊纤维胃镜诊断与止血。手术治疗：（1）适应症： 严重大出血，短期内休克。 6-8h内输血600-800ml，P、BP不能好转，或24h内输 血1000ml以上才能维持血压和红细胞比容者。 近期出现类似大出血。 内科治疗期间发生的大出血。 年龄60岁

10、伴有动脉硬化症。 合并穿孔或幽门梗阻。 曾查明溃疡位于胃小弯或十二指肠后壁、基底部瘢痕 较多，其出血来自较大动脉的可能性大，出血不易停 止。（2）急诊手术（宜在出血48h内进行） 溃疡在内的胃大部切除术。 十二指肠后壁穿透性溃疡（penetrating ulcer）应行旷置：切开十二指肠前壁，贯穿缝合出血动脉，关闭十二指肠残端，缝合胃十二指肠A+胰十二指肠上A。 止血后迷走N干切断+胃引流术 难以耐受手术单纯止血胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻指的是幽门附近的溃疡瘢痕愈合后，造 成胃收缩时胃内容物不能通过并因此引发呕吐、营养障 碍、水电解质酸碱失衡等一系列改变的情况。病因痉挛性水肿性

11、瘢痕性病理生理进程幽门梗阻早期胃壁肥厚，胃腔扩张晚期胃腔高度扩张，大量内容物潴留氢离子、氯离子、钾离子丢失低钾低氯性碱中毒脱水、营养不良临床表现： 主要为腹痛与反复发作的呕吐 1000-2000/次， 宿食 腹痛、腹胀 置胃管有大量酸臭胃液。 体征：胃型、振水音阳性。诊断： 长期溃疡病史、典型胃潴留表现、X线有胃排空障碍。鉴别诊断： 痉挛性、水肿性幽门梗阻 胃癌致幽门梗阻 十二指肠以下的梗阻性病变：肿瘤、肠系膜上动脉 压迫、胰腺肿瘤治疗： 瘢痕性梗阻应予手术治疗，单纯性痉挛性或炎症 性水肿幽门梗阻可予以非手术治疗。手术方式: 胃大部切除术 胃空肠吻合术胃大部切除术的手术原则与手术方式胃大部切除

12、术治疗溃疡的原理：切除胃窦部，消除了胃泌素引起的（胃相）胃酸分泌。切除胃体大部，减少了分泌酸、胃蛋白酶的壁C、主C数，阻断了胃相胃酸分泌，头相胃酸分泌下降。切除了溃疡的好发部位。切除了溃疡本身。切除和胃肠道重建的基本要求：1, 切除范围（60）2，溃疡的切除3，吻合口的大小（3-4cm）4，吻合口和结肠的关系5，输入襻（结肠后6-8cm，前8-10cm）6，输入襻和胃大弯的关系消化道重建术式胃-十二指肠吻合示意图胃-空肠吻合术 结肠前 及 结肠后ReconstructionsBIBIIReconstructionsRoux-en-YBillrothI式吻合术:优点:方法简单符合生理； 能减少或

13、避免胆汁、胰液反流入残胃，减少残胃炎、残胃癌的发生； 降低术后胆囊炎胆结石的发病率缺点: 吻合口有张力； 顾及吻合致切除不足，易引起溃疡复发；BillrothII式吻合术:优点:可切除足够大的胃，不必顾及吻合口张力； 难以切除的十二指肠溃疡可行旷置术； 缺点：碱性反流性胃炎、胆囊炎发生率高；胃大部切除术后并发症1、手术后出血：（1）腹腔内出血 （2）胃出血2、十二指肠残端瘘：（1）残端处理不当（2）输入襻梗阻3、吻合口破裂或瘘 4、术后梗阻: (1)输入襻梗阻(2)吻合口梗阻 (3)输出襻梗阻5、手术后急性胆囊炎6、手术后急性重症胰腺炎（SAP）7、胃排空障碍8、倾倒综合征和低血糖综合征9、碱性反流性胃炎10、 吻合口溃疡11、营养性并发症 体重减轻 贫血 腹泻与脂肪泻、 骨病12、残胃癌13、吻合器相关并发症十二指肠憩室 部分肠壁向外扩张所形成的袋状突起，降部憩室多位于十二指肠乳头周围，正常人群发生率为1%-2%,尸检发生率则高达10%-20%。 病理分型： 原发性憩室或假性憩室 继发性憩室或真性憩室 临床表现 绝大多数无症状 有症状原因： 憩室内消化液、食物潴留致憩室膨胀并发炎症、溃疡、结石 诊断：X线钡餐、十二指肠镜、CT检查 治疗：