自身免疫性溶血性贫血培训教学课件

1、 自身免疫性溶血性贫血（Autoimmune Hemolytic Anemia, AIHA）主要内容概念及分类病因临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗 AIHA系因免疫调节功能发生异常，产生抗自身红细胞的抗体致使红细胞破坏增加的一种获得性HA。 AIHA是由各种原因刺激抗自身红细胞抗体产生，与红细胞表面结合，在细胞膜上形成免疫复合物，并激活补体损伤红细胞。概 念分 类温抗体型（WAIHA）:抗体与红细胞反应的最佳温度为37冷抗体型（CAIHA）:抗体与红细胞反应的最佳温度为37以下混合型（MAIHA）：兼有温冷双抗体 由于引起红细胞破坏的自身抗体在37温度时对红细胞膜抗原的亲和力最强而得名，主

2、要是IgG和/或补体C3，少数为IgM, IgA很少见， IgG+C3型溶血最重。 温抗体型是AIHA中最常见的类型（80-90%），可见于任何年龄，以中青年女性多见。温抗体型AIHA1.原发性 病因不明2.继发性 感染，特别是病毒感染； 自身免疫性疾病，如SLE等； 恶性淋巴增殖性疾病，如淋巴瘤等； 药物，如青霉素、头孢菌素等。病 因溶血机制主要发生血管外溶血：1. 致敏：温性抗体或补体吸附在红细胞表面使红细胞致敏。2. 巨噬细胞对致敏红细胞的破坏 过程：包括识别、附着及摄入，由FcR 及 C3b受体介导。溶血机制结局：红细胞被巨噬细胞完全吞噬并降解红细胞被部分吞噬成为球形红细胞等异形红细胞

3、。 临床表现主要为血管外溶血表现多数患者起病隐袭，表现贫血相关症状，如头晕乏力等；特征：贫血、黄疸、肝脾肿大；继发性HA可有原发病表现；感染等诱因可使溶血加重，发生溶血危象或再障危象；伴免疫性血小板减少称Evans综合征。溶血危象：贫血突然加重，伴有腰背痛、发热，浓茶状尿、酱油色尿、RET明显增高、脾明显增大，骨髓象为增生性骨髓象临床表现主要为血管外溶血表现多数患者起病隐袭，表现贫血相关症状，如头晕乏力等；特征：贫血、黄疸、肝脾肿大；继发性HA可有原发病表现；感染等诱因可使溶血加重，发生溶血危象或再障危象；伴免疫性血小板减少称Evans综合征。再障危象：重度贫血，但黄疸无加深，RET减少或者缺

4、如，全血细胞减少，骨髓象为AA骨髓象临床表现主要为血管外溶血表现多数患者起病隐袭，表现贫血相关症状，如头晕乏力等；特征：贫血、黄疸、肝脾肿大；继发性HA可有原发病表现；感染等诱因可使溶血加重，发生溶血危象或再障危象；伴免疫性血小板减少称Evans综合征。实验室检查筛查试验血常规特殊检查确立是否存在贫血确立是否存在溶血及溶血部位确立溶血的病因及鉴别诊断 一、血常规 贫血轻重不一，多呈正细胞正色素性，也可出现大细胞性贫血；白细胞及血小板多正常，急性溶血时白细胞可增多。再障危象时全血细胞减少，网织红细胞减低，甚至缺如. 实验室检查实验室检查Howell-Jolly 小体 网织红细胞Cabot 环骨髓

5、象球形及有核红细胞二、确立存在溶血及溶血部位 1.红细胞破坏增加的证据 -血清间接胆红素 -尿胆原 -乳酸脱氢酶 2.红细胞代偿性增生的证据 -网织红细胞比例，溶血危象时可高达0.50； -外周血涂片：可见数量不等的球形红细胞及幼红细胞。 -骨髓像：呈代偿性增生，有核细胞增生活跃或明显活跃。 以红系增生为主，可见双核、三核、花瓣核幼稚红细胞。 实验室检查三、确立溶血的病因 1.抗人球蛋白试验（Coombs试验） -诊断本病的经典实验室检查 -直接Coombs试验阳性(IgG+C3型最多见，其次为IgG型) -间接Coombs试验一般不做，大多阴性 2.寻找原发病的检查 -免疫系统疾病：提检抗核

6、抗体系列、类风湿因子、甲状腺功能等。 -血液系统肿瘤：淋巴浆系统疾病的筛查，包括浅表淋巴结超声、 骨穿及活检等。 -感染：相关病毒抗体（CMV、EBV等）的检测。实验室检查1.诊断 有溶血性贫血的临床表现和实验室筛查证据 Coombs试验阳性 冷凝集素效价在正常范围 有原发病的AIHA诊断为继发性，无则诊断为原发性。 Coombs实验阴性，临床表现符合，激素治疗有效，除外其他溶血性贫血也可考虑为Coombs实验阴性的AIHA。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断2.鉴别诊断 阵发性睡眠性血红蛋白尿 遗传性球形红细胞增多症：阳性家族史；自幼发生的贫血、黄染及脾大；外周血小球形红细胞增多（大于10%）；红

7、细胞渗透脆性增加。治 疗1.病因治疗 积极寻找病因，治疗原发病。2.控制溶血发作糖皮质激素：首选治疗。有效率80%以上。脾切除：二线治疗，有效率60%。其次为利妥昔单抗（Rituximab） 指征：糖皮质激素无效；泼尼松维持量大于10mg/d；有激素应用禁忌症或不能耐受。 其他免疫抑制剂：环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A或霉酚酸酯（MMF） 指征：糖皮质激素和脾切除都不缓解者；有脾切除禁忌症；泼尼松维持量大于10mg/d。其他 大剂量免疫球蛋白静脉注射或血浆置换术3.输血 尽可能不输血，贫血较重者应输洗涤红细胞，且速度应缓慢 由于引起红细胞破坏的自身抗体在20以下对红细胞膜抗原的亲和力最强而得名。相对温抗体型少见（10%左右），以中、老年人居多。冷抗体型AIHA分类冷凝集素综合征（Cold autogglutin syndrome, CAS）阵发性冷性血红蛋白尿（Paroxysmal cold hemoglobinuria,PCH)疾 病冷凝集素综合征 阵发性冷性血红蛋白尿病 因感染：包括肺炎支原体、EBV、CMV等；淋巴增殖性疾病感染：梅毒最常见，其次为水痘、麻疹等抗体类型IgM（冷凝聚素）IgG（溶血素）临床表