急性肾损伤培训教学课件

1、急性肾损伤Acute kidney injury （AKI） 血浆尿素氮 (blood urea nitrogen，BUN) 常用指标=尿肌酐浓度每分钟尿量血肌酐浓度 内生肌酐清除率 (creatinine clearance rate , ccr) 血浆肌酐 (serum creatinine, scr)CCrAKI定义由多种因素引起的肾功能在短时间内（数小时或数天）急剧下降而出现的一组临床综合征；定义：是对既往急性肾功能衰竭（ARF)概念的扩展和延伸；病程小于3个月的肾脏功能或结构异常；出现肾小球滤过率(GFR)下降的同时伴有代谢废物潴留、水及电解质、酸碱平衡紊乱和全身各系统并发症。一、病

2、因与分类 肾前性：任何原因引起有效血循环量肾血流量不足、肾小球滤过率液体丢失或失血；肾内动力学改变，包括肾前小动脉收缩或肾后小动脉扩张；肾性：各种肾实质疾病；肾前性肾衰发展所致；肾后性：泌尿道梗阻肾前性AKI病因：有效血容量不足：出血：创伤、手术、出血性疾病胃肠道液体丢失：腹泻、呕吐、胃肠减压皮肤黏膜体液丢失：大面积烧伤、高热细胞外液转移：低蛋白血症、挤压综合征心排血量降低：充血性心衰肺栓塞、肺动脉高压正压机械通气全身血管扩张：肝硬化失代偿感染性休克降压药物、麻醉剂变态反应肾动脉收缩：药物、感染、高钙血症肾自主调节反应受损：ACEI、ARB、NSAID肾血管：肾动脉：肾静脉：肾小球及肾微血管疾

3、病急进性肾小球肾炎微血管病变：血管痉挛：急性肾小管坏死（ATN）缺血性、外源性毒素、内源性毒素急性间质性肾炎过敏性、感染、肿瘤慢性肾脏疾患肾功能急剧衰退肾性AKI病因：肾血流动力学改变：各种原因使肾血流量下降肾小管阻塞学说：各种原因导致肾小管阻塞反漏学说：肾小管上皮细胞坏死脱落，肾小管管腔与肾间质直接相通，原尿反流扩散到肾间质，引起间质水肿，压迫肾单位，加重肾缺血。弥散性血管内凝血 二、发病机制外观：肾大、苍白、皮质苍白、髓质暗红；光镜：小管上皮细胞变性、坏死、脱落，管腔内坏死细胞、管型、渗出物。毒物引起：病变在近曲小管、病变均匀，基底膜相对完整。缺血引起：皮质区小管影响大，髓袢升段远曲小管，

4、病变不均，基底膜可有断裂，间质水肿，充血，炎症细胞浸润。三、病理表现急性肾小管坏死(ATN)：肉眼：肾脏体积增大、苍白，皮质肿胀、髓质暗红光镜：近端肾小管直段病变缺血性ATN：近端肾小管上皮细胞片状或灶状坏死，从基膜脱落；基底膜常有破坏。中毒性ATN：近端肾小管曲部和直部变化明显，小管细胞坏死程度较缺血者轻。急性间质性肾炎(AIN)：光镜：间质炎性细胞浸润三、病理表现四、临床表现差异大，与病因及所处AKI时期有关。少尿型：常见，分为 起始期：采取有效措施可以预防AKI；维持期：7-14天；恢复期：非少尿型：药物所致，症状轻、并发症少、病死率低起始期：原发病表现（低血压、出血、感染、毒物引起症状

5、等）维持期（少尿期）：7-14天，少数4周尿量 5.5 mmol/L - 少尿低血钾 3.5 mmol/L - 多尿低血钠 6h；2期： 0.5ml/kg.h，12h；3期： 0.3ml/kg.h，24h或无尿12h肾功能指标：1期：血清Cr升高绝对值0.3mg/dl或相对升高 50%；2期：血清Cr相对升高200-300%；3期：血清Cr相对升高300%新的诊断指标：肾小管上皮细胞损伤标志物，如IL-18，KIM-1等病因诊断：肾前性详细病史、体检、辅助检查肾实质性多种疾病导致不同部位的损害：肾小球、肾小管、肾血管、肾间质肾后性辅助检查有重要的诊断价值。诊断指标 肾前性 肾实质性尿比重 1.

6、018 1.015尿渗透压(mmol/L) 500 350尿钠含量(mmol/L) 20 20血尿素氮血肌酐 20 20尿/血肌酐比值 40：1 10：1 尿蛋白含量 阴性至微量 尿沉渣镜检 基本正常 管型、细胞补液原则 充分扩容 量出而入，宁少勿多 肾前性及肾实质性AKI的鉴别诊断七、治 疗原则：尽早纠正可逆病因早期干预治疗营养支持治疗并发症治疗肾脏替代治疗去除病因、治疗原发病饮食、营养：高糖、低蛋白、富维生素、足够热量，优质蛋白控制水、钠摄入：液体量=尿量+显性失水+不显性失水-内生水估算：进液量尿量500 ml纠正代谢性酸中毒纠正电解质紊乱透析：严重水潴留；血K6.5mmol/L；血浆B

7、UN28.6mmol/L或血浆Cr707.2umol/L；严重酸中毒，血浆HCO3-12mmol/L或动脉血pH7.2维持期治疗：饮食和营养 碳水化合物、脂肪为主 蛋白质限制为0.8g/kg.d 尽可能减少钠、钾、氯的摄入量高钾血症高钾血症6.5mmolL，心电图表现异常时：l0葡萄糖酸钙 1020ml 稀释后 iv（5分钟）5碳酸氢钠100ml iv drop 50葡萄50ml+胰岛素10U iv drop 口服离子交换树脂透析感染 尽早使用抗生素 根据药敏试验选用肾毒性低的药物 按内生肌酐清除率调整用药剂量心力衰竭KI患者对利尿剂反应较差对洋地黄制剂疗效较差，易发生洋地黄中毒药物以扩血管为主，减轻心脏前负荷容量负荷过重的心衰最有效治疗是透析透析疗法 透析方式：间歇性血液透析（）腹膜透析（）连续性肾脏替代治疗（） 紧急透析指征 药物不能控制的高血钾(6 .5mmol/L) 药物不能控制的水潴留、少尿、无尿，高度浮肿伴有肺水肿和脑水肿 药物不能控制的高血压 药物不能纠正的代谢性酸中毒(PH7.2) 并发尿毒症性心包炎、消化道出血、中枢神经系统 症状 (神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状) 多尿期开始数日内，肾功能尚未恢复，仍需按少尿期原则处理；尿量明显增多以后，需注意水、电解