业务学习溶栓2-14课件

1、急性缺血性脑卒中的溶栓治疗及相关问题 王彦永2012-2-14目录溶栓适应症的选择溶栓后出血转化的影响因素溶栓后出血转换的治疗溶栓患者抗栓药物的应用及时间溶栓患者血压管理tPA应用注意事项所有慢性病中卒中是我国居民第一位死亡原因脑血管病是我国第一位的死亡原因，占22.45%，恶性肿瘤、呼吸系统疾病、心脏病、损伤和中毒依此位居第二至第五位，前五位的死亡原因累计占死亡总数的85%。陈竺.全国第三次死因回顾抽样调查报告, 中国协和医科大学出版社, 2008.第三次居民死亡原因抽样调查:损伤和中毒心脏病恶性肿瘤脑血管病呼吸系统疾病22.45%22.32%40% 超早期血管再通-缺血性卒中最有效治疗措施

2、 早期血管再通恢复 缺血脑组织的灌注 改善脑循环 极早的二级预防溶栓 抗栓t-PA抗凝 ？ 抗血小板53挽救梗死组织周边半暗带是缺血性卒中治疗关键梗死中心缺血半暗带血凝块6 治疗前 治疗后急性脑梗死的有效治疗手段rt-PA溶栓建立再灌注坏死区域核心半暗带起病后1小时缺血与时间的关系低灌注区缺血半暗带的存活时间起病后3小时溶栓治疗适应证溶栓禁忌证溶栓禁忌证 9 10 11 12 13 14 15溶栓治疗过程中注意事项密切监测血压;溶栓时或结束后至少30分钟内尽量避免留置导尿;最初24小时尽量避免:中心静脉穿刺和动脉穿刺;下鼻饲管不使用阿司匹林或抗凝剂溶栓治疗后监测指标溶栓期间密切监测NS、BP、

3、HR、R: BP：q15min*2h，q30min*6h，q60min*16h HR、R：q1h*12，q2h*12 NIHSS：q1h*12，q2h*12及时判断有无颅内出血或全身出血征象;病情变化随时复查CT，否则在24小时后复查。溶栓后出血的分型A:HI-1型:梗死灶边缘斑片状小出血 无占位效应B:HI-2型:梗死灶内较多融合性斑片状小出血,无占位效应C:PH-1型:梗死灶内血肿,30%梗死区,有轻度占位效应D:PH-2型:致密血肿,30%梗死区,有明显占位效应E:SAH-1型:局灶性SAHF:SAH-2型:弥漫性SAHHI 出血性脑梗死 PH 实质性脑出血溶栓后出血目录溶栓适应症选择特

4、殊人群的溶栓治疗（TIA、小卒中、动脉夹层、心源性栓塞）溶栓后出血转化的影响因素溶栓后出血转换的治疗溶栓患者抗栓药物的应用及时间溶栓患者血压管理tPA应用注意事项卒中急性期如何选择抗血小板药物急性期何时给予阿司匹林？是否联合应用抗血小板药物？急性期是否应用其他抗血小板药物阿司匹林剂量?75?150?300?可否应用抗凝治疗？急性期阿司匹林剂量问题2007AHA卒中早期指南推荐给予325mg2008ESO指南推荐48小时内给予160-325mg，阿司匹林治疗对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300 mg/d(I级推荐，A级证据)。急性期后可改为预

5、防剂量(50150 mg/d) 溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用(I级推荐，B级证据)。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(级推荐，C级证据)。2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南卒中急性期可否使用抗凝药物？Cochrane系统评价纳入24个随机对照试验共23,748例患者，结果显示： -抗凝药治疗不能降低随访期末病死率； -随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降； -抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率，但被症状性颅内出血率增加抵消。 2010中国急性缺血性卒中诊治指南抗凝推荐意见：对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I级推

6、荐，A级证据）；关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择（IV级推荐，D级证据）；特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（I级推荐，B级证据）。心源性卒中的抗凝问题如果不溶栓，是否抗凝？何时开始抗凝？ 心源性脑栓塞抗凝时机的问题有争论；TIA或小卒中后,可以立即开始抗凝治疗；神经影像学检查显示大面积梗死(例如超过MCA供血区1 /3面积)的严重卒中：应数周后再开始抗凝治疗(如4周) ，这种决策应做到个体化。影响rt-PA静脉溶栓效果的重要因素血糖水平：早期卒中治疗联合分析发现，血糖每增加0.5 mmol/L则良好预后的优势比减少0.98、不良预后的优势

7、比增加1.04(级证据)。开放性研究也揭示溶栓治疗患者的入院血糖与预后的类似关系。因此，积极控制血糖与静脉溶栓的疗效密切相关。血压水平：联合分析和NINDS rt-PA试验的再分析均提示了评估血压或控制血压措施的重要性，但过于积极的降压将可能减少缺血半暗区的整体灌注，减少良好预后的机会。SITS系统登记研究建议:溶栓前及溶栓后血压应控制在180/105mmHg(1mmHg=0.133 kPa)以下。 目录溶栓适应症选择特殊人群的溶栓治疗（TIA、小卒中、动脉夹层、心源性栓塞）溶栓后出血转化的影响因素溶栓后出血转换的治疗溶栓患者抗栓药物的应用及时间溶栓患者血压管理tPA应用注意事项卒中急性期血压

8、管理血压持续升高200 mm Hg/110 mm Hg需要降压时,最好使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平等), 微量输液泵静脉给药，避免血压降得过低。有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24 h后开始恢复使用降压药物；脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。 卒中急性期溶栓值得关注的一个问题合并应用抗血小板和抗凝治疗： 溶栓前应用抗血小板治疗不是禁忌证，是否应用与发生症状性出血风险的关系尚需在今后进一步研究。现有的数据未提示增加症状性出血的风险(级证据)。建议溶栓治疗后24 h内不应用抗血小板治疗和抗凝治疗。目录溶栓适应症选择特殊人群的溶栓治疗（T

9、IA、小卒中、动脉夹层、心源性栓塞）溶栓后出血转化的影响因素溶栓后出血转换的治疗溶栓患者抗栓药物的应用及时间溶栓患者血压管理tPA应用注意事项激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原，使其转化为纤溶酶的作用比激活循环血液中纤溶酶原的作用大得多。主要作用是消化局部纤维蛋白凝块。 rt-PA作用的持续时间本品在肝脏中能迅速被消除，血浆t1/2约5min，本品也可被血液中纤溶酶原激活剂抑制物-I(PAI-I)所灭活。由于不同个体的肝血流量不同，PAI-I也不同，所以本品的血浆浓度个体差异较大。 半衰期极短症状性颅内动脉出血通常发生在最初4h内在溶栓36小时后，继发溶栓出血可能性极低。配药及用药注意事项勿将rt-PA与其他药物混合勿使用带有过滤网或装置的静脉输液管所有患者必须在心脏监护下用药rt-PA溶解后需在常温下8h内应用，冰箱保存下24h内应用。39rt-PA输注过程中注意事项出现下列情况，停止输注:过敏反应,显著的低血压血管源性肿胀1.3%患者发生舌源性肿胀口服ACEI者发生风险增加团注后30、45、6