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文档简介

1、临床诊断思维及综合病例分析组员：蔡佳铮 赵瑞敏 赵柯侬 叶晨 韩岳疾病诊断基本步骤疾病诊断基本步骤1搜集临床资料 问诊、 查体、化验、仪器 阳性资料和重要的阴性资料2分析综合资料 运用自身医学知识和临床经验 得到初步诊断3验证或修正诊断 治疗反应、特殊检查项目、查阅资料、病情演变临床思维过程资料女，45岁，因“劳累后心悸伴呼吸困难3年，发热7天，突发昏迷2小时”急诊入院。3年前始劳累时出现心悸，呼吸困难，有时伴有咳嗽、咯血丝痰，休息后好转，未诊治。 1年前上述症状逐渐加重，休息时亦感疲乏无力。7天前受凉后出现寒颤、高热，呼吸困难加重，咯粉红色泡沫痰。2小时前突然剧烈头痛，烦燥不安，右侧肢体活动

2、障碍，继之神志不清，呼之不应，呼吸急促，急诊入院查体T:39.5度，P:88次/分，R:32次/分，BP：150/80mmHg，脉搏节律不齐，脉搏短绌。神志不清，被动体位，颜面潮红，右侧鼻唇沟变浅，左眼球结膜有2个约针尖大的出血点。颈静脉充盈明显。两肺底闻及湿罗音。心前区无隆起，可扪及舒张期震颤，心浊音界向左扩大。听诊心率138次/分，律不齐，心音强弱不等，P2A2， P2亢进，吸气时更明显。心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音级，不传导，无心包摩擦音。腹软，肝肋下4cm，质软有压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下3cm，无压痛。右侧肢体肌力0级，肌张力减弱，Babinski征阴性。主要临床特点心尖部舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音级，脉搏短绌咯粉红色泡沫痰发热及球结膜出血点右半身瘫痪临床诊断疾病鉴别诊断继发性肺结核低热、盗汗喀血呼吸困难咳嗽区别：少有劳累后心悸；若肺结核较少导致肺源性心脏病，且该种心脏病无瓣膜的器质性损伤二尖瓣狭窄超声心动图或心脏彩色多谱勒证实心房纤颤心电图证实急性肺水肿双肺底湿罗音、X线检查证实亚急性

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