重症营养支持治疗课件

1、 重症病人的营养治疗 云南省第三人民医院 王智英营养的不同阶段的认识：名称的改变代表理念的变化: 静脉高营养(70年代) 全胃肠外营养TPN(80-90年代) 胃肠外营养PN(2000年之后)临床营养观念的改变: 人工胃肠 营养支持 营养治疗ESPEN(欧洲肠内与肠外营养学会) 2008最新的理念： From Care To Cure. 从支持到治疗。 启动胃肠的意义大于营养！ 1、恢复正常功能； 2、防止胃肠道应急性损伤； 3、防止病源微生物及毒素移位,MODS营养是治疗的重要部分为什么要尽可能用肠内营养？ 只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性，尤其是保护肠道屏障（粘膜屏障、

2、免疫屏障、化学屏障和生物屏障）,防止细菌移位、应激性胃肠道损伤。目 录ICU病人胃肠功能障碍的流行病学调查法国的一个多中心研究Montejo JC et al, Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: A multicenter study. Crit Care Med 1999; 27:1447-1453危重病人营养支持方式：肠内还是肠外? 外科重症病人：80%可耐受TEN 10%可接受混合形式EN+PN 10%无法耐受EN，只能TPN.中国重症加强治疗病房危重患

3、者营养支持指导意见（2006）肠外营养 vs. 肠内营养：生存率生存率N风险差异 (%)P95% CI异质性检验p所有研究21770.60.4-1.02.20.63药物组3121.10.7-3.65.80.82手术组12730.70.5-1.22.60.56创伤组592-1.10.7-6.84.70.1530项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受肠外营养与肠内营养治疗患者间的总生存率相当(死亡风险差异 RD= -0.6%, p=0.4)Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.肠外营养 vs. 肠内营养：感染并发症肠内营养的感染并发症

4、发生率显著低于肠外营养Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.P=0.0001早期肠内营养的开始时间早期肠内营养是指2448小时内开始肠内营养（C级）血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症。如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓 在接下来的4872小时达到目标水平(E级)危重病人肠内营养的作用：药理作用营养支持作用。成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009； 37（5）：17571761一项Meta分析纳入了6个RCT，研究24h内给予I

5、CU患者早期肠内营养（EEN）相对于24h后开始EN，对患者临床结局的影响Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827EEN可降低ICU患者的死亡率

6、Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827EEN可降低ICU患者肺炎的发生率Doig GS, et al. Early enteral nutri

7、tion, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827重症病人营养途径鼻胃管鼻空肠管经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)经皮内镜下空肠造口术（percutaneou

8、s endoscopic jejunostomy, PEJ）术中空肠造口经肠瘘口等对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症患者，宜选择经空肠营养(B级)经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者优点：简单易行缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染、VAP的发生率增加经鼻空肠置管优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)目录ICU病人腹泻的常见原因病理生理基础肠粘膜结构改变：坏死脱落、糜烂消化酶减少肠系膜血流减少：缺血缺氧肠道水肿：低蛋白血症、输注大

9、量晶体 菌群失调：抗生素相关腹泻肠内营养输注技术不良药物：导泻剂、含山梨糖醇的 混悬糖浆等腹泻肠内营养不能耐受的处理纠正低蛋白血症，减轻肠道水肿 增加肠道血流灌注 更换肠内营养制剂预消化配方 抗生素相关腹泻 优化肠内营养输注技术 添加消化酶或消化液回输 短肽吸收途径的六大特点不需消化，直接吸收，完整进入人体循环系统吸收速度快，如同静脉针剂注射，快速发挥作用100%被吸收，完全被人体利用主动吸收，H+依赖性载体介导吸收与扩散吸收并存不需消耗人体能量或很少，不增加胃肠道负担起载体作用，运输人体所需营养物质到组织器官提高肠内营养耐受我们能做什么？监测病因处理 幽门后喂养（小肠喂养） 适当的制剂和消化

10、液/酶补充 优化输注技术 逐渐加大浓度消化液回输、添加消化酶保证无菌、不变质控制速度病例报告 入ICU时情况查体：T 37.8，P 116次/分，R 28次/分，BP 140/88mmHg ，氧饱和度88-92%，两肺呼吸音低，双下肺闻及湿罗音 动脉血气：pH 7.486，Pco2 47.4，Po2 43.5，FI 131 血WBC 18.6，N 0.87，PLT 237，Hb 106， CRP 108，PCT 0.89，Alb 26.7胸部CT：双肺感染，左侧胸膜增厚，左侧胸壁塌陷 痰培养：铜绿假单胞菌 嗜麦芽寡养单胞菌 肺炎克雷伯氏菌 入科诊断1、肺部感染并呼吸衰竭2、冠心病，陈旧性心肌梗

11、死，心脏扩大，心功IV级3、高血压病3级，极高危组，高心病，心功IV级4、低蛋白血症5、慢性胆囊炎6、前列腺III增生7、陈旧性脑梗死后遗症期 第一阶段营养治疗患者入院时身高1.73m，56kg，BMI=18.73，入ICU时白蛋白26.7g/L， 患者存在营养风险 目前存在呼吸衰竭、代谢紊乱 入ICU初期以抗感染纠正呼吸衰竭为重点 暂不进行营养治疗。入院时忽略了营养筛查和营养不良的诊断，应为每位入院患者在入院时及时进行营养状态评估。 第二阶段(入ICU24h后)加入营养治疗给予肠内营养剂，应用能全力。 入ICU第2天开始给予500ml，30ml/h, 第4天给予1000ml, 50ml/h, 第7天给予1500ml,100ml/h.考虑急性应激期：“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday） 血白蛋白变化曲线 日期 第三阶段（入ICU第10天后）营养治疗本患者能量目标量的计算： 目标量逐渐增加至30-35kcal/kg.d，患者56kg，应给予1680-2128kcal。逐渐增加肠内营养剂，同时渐减肠外营养量，3月28日开始，增加至1500ml百普力鼻饲，4月5日增至2000ml。胃肠功能渐恢复，调整肠内营养配方：渐减短肽制剂，增加整蛋白制剂（从百普力逐渐过渡到能全力）。患者白蛋白升高：3月27日（白