重型颅脑损伤的相关护理课件

1、（一） 操 作 方 法重型颅脑损伤的护理江都市人民医院三病区孙伟 孙金燕一：疾病简介二：病史汇报三：实验室检查四：护理诊断五：护理措施六：在疾病病程中病情观察的要点疾病简介重型颅脑损伤是严重的创伤性疾病，多由交通事故、撞伤、高空坠落、挤压、头部外伤等引起。病情复杂，起病具有危、急、重的特点。通常损伤后患者病情多变，容易继发颅内高压，患者昏迷时间长，病死率和致残率高达50%以上。疾病简介颅脑损伤可分为以下三种类型1头皮损伤：头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤2颅骨骨折：按部位可分为颅盖骨折和颅底骨折。按骨折形态可分为线性骨折和凹陷性骨折。按是否与外界相通分为开放性骨折和闭合性骨折。颅骨骨折的临床意义

2、不在于骨折的本身，而是在于骨折所引起的脑膜、脑、血管和神经损伤，通常可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染等。3脑损伤：可分为脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿。其中颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险、却又是可逆的继发性病变。根据血肿的来源可分为硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。其中尤以硬膜下血肿最常见。病史汇报体格检查：入院查体GCS评分4分，神志昏迷，双侧瞳孔约4.0mm,无对光反射。T36.7，P82次/分，R40次/分，BP208/103mmHg.四肢无活动，伴有四肢抽搐，双下肢无浮肿急诊CT示：1左侧大脑半球硬膜下血肿2左侧基底节区挫裂伤，蛛网膜下腔出血3颅面骨多发骨折，气颅4左侧侧脑室后角小脂

3、肪瘤可能5头皮血肿、副鼻窦积液6双肺挫伤可能7脂肪肝病史汇报初步诊断：极重型颅脑损伤，脑疝，左侧大脑半球硬膜下血肿，左侧基底节区挫裂伤，外伤性蛛网膜下腔出血，颅面骨多发骨折，气颅，头皮血肿，双肺挫伤可能，脂肪肝。入院后立即完善相关检查急诊在全麻下行颅内血肿清除+去骨瓣减压术，于当日的23:15术毕回室。术中留置硬膜下引流管，气管插管，尿管各一根。回室后患者呼吸微弱立即以呼吸机辅佐呼吸。病史汇报回室后一直持续呼吸机辅佐呼吸。11月16号患者体温升高，最高达40.2，遵医嘱予冰毯机物理降温。并于同一天置入深静脉导管一根，予当晚19:30在局麻下行气管切开术。18号置入胃管一根并改流质饮食。10:4

4、0患者从胃管抽出咖啡样液体后停流质改禁食并予胃肠减压。19号下午三点在次改为流质饮食。护理措施意识障碍：与脑损伤有关 1密切观察病情变化，及时发现颅内压增高的表现，头痛、呕吐、和视神经盘水肿是颅内压增高的三主症。2严密观察病人的意识状态、生命体征、瞳孔、神经系统病症、尿量等变化3遵医嘱使用脱水剂降低颅内压4术后注意病情变化，准确判断颅内血肿清除的效果并及时的发现术后血肿复发的迹象。护理措施脑组织灌注异常：与颅内压增高、脑疝有关 1快速建立静脉通道，并遵医嘱快速滴入甘露醇等高效脱水剂，并观察脱水的效果。2维持呼吸道功能，保持呼吸道通畅，充分给氧，维持适当的血氧饱和度。必要时进行呼吸机辅助呼吸。3

5、密切观察病情变化，尤其是注意呼吸心跳、瞳孔及意识的变化，出现异常时应及时通知医生进行相应的处理。护理措施潜在并发症：术后血肿复发1术后患者取平卧位或头低脚高患侧卧位，以便充分引流。2保持引流管的在位通畅，防止扭曲受压，定时挤压引流管防止血块堵塞引流管。3引流袋应低于创腔30cm。密切观察引流液的性质量，记录每天的引流量。发现异常时及时汇报医生。4严密观察病人的病情变化，尤其是意识、瞳孔等的变化。监测并记录每天的尿量变化，详细记录每天的出入量并汇报个医生。护理措施清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清，肺挫伤有关。1根据患者药敏实验结果选用合适的抗生素2根据患者痰液粘稠情况进行气道湿化和吸痰，及时吸

6、出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅3定时翻身拍背，以促进痰液的排出。4必要时进行超声雾化吸入以稀释痰液。护理措施有皮肤完整性受损的危险1定时的翻身拍背，一般2小时一次，必要时1小时一次，保持肢体的功能位。2保持床铺平整、 清洁，及时清理患者的排泄物，保持皮肤的干燥清洁。3使用气垫床，减少骶尾部等受压部位的压力，减少摩擦力的作用，必要时保护性的使用各种保护性敷料保护受压部位。护理措施有便秘的危险1给予易消化的流质饮食，增加绿色蔬菜的摄入，以增加膳食纤维的摄入。2遵医嘱给予缓泻剂，必要时给予开塞露灌肠，或是肥皂水灌肠。3给患者多饮水，或液状石蜡口服。护理措施潜在并发症：肢体废用综合症1保持肢体的功能位

7、，防止足下垂，必要时可以穿丁字鞋。2每日做四肢关节被动活动及肌体按摩23次，防止肢体挛缩和畸形。疾病观察要点意识状态生命体征瞳孔改变神经体征颅内压有无增高的情况意识状态意识状态 了解患者意识状态和昏迷程度的 改变，才能做到及时发现异常和实 施干预。生命体征生命体征：密切观察患者的血压、 脉搏、呼吸和体温的改变。（1）若脉搏慢而有力、血压持续升高、呼吸深大，则提示有颅内压 增高的迹象，表明患者可能处于脑疝或颅内血肿的早期阶段。（2）若脉搏快而弱、血压下降、呼吸浅且不规则，则提示患者血容量 不足，有脑干功能衰竭的可能。（3）若患者体温升高，则提示有感染性或中枢性高热，表明 可能体温调节中枢功能障碍。（4）若体温先降后升，且持续高热1周，则提示可能发生颅内 感染、伤口感染、肺部感染或泌尿系感染等。心电监护了解心功能状态，重型颅脑损伤患者易出现窦性心律不齐、窦性心动过速、房室传导阻滞或ST-T改变。若心电图异常得到改善，则提示病情得到控制或处于恢复阶段。 瞳孔变化观察患者是否存在瞳孔缩小、散大，有无对光反射迟钝或消失，对及时