重症肺炎查房课件

1、 重症肺炎的护理查房 专科护士第六组 患者罗永书，女，61岁，汉族，已婚，因“咳嗽、咳痰伴发热10余天”于2016年1月18日收住入院。现病史： 患者于10+天前因受凉后出现咳嗽、咳痰，流清涕，痰为黄色黏痰，量少，不易咳出，不伴胸闷、胸痛，无畏寒、寒战及发热，无咯血及痰中带血，无关节疼痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适。在外予以输液及口服药物（具体诊疗情况不详）治疗后症状无好转，并逐渐出现发热，以夜间发热为主，最高体温达39，伴出汗、轻微喘累，无胸闷、呼吸困难，遂于璧山区人民医院就诊。现病史： 入院查血常规+CRP:N%72.5，CRP:167.06mg/L;胸部CT提示

2、：肺部感染；故予以“哌拉西林qd”抗真菌治疗4天后，目前仍有发热（体温波动在38.5左右）、咳嗽、咳痰，痰为大量白色黏痰，伴喘累，活动后尤甚、无胸痛、呼吸困难，无恶心、呕吐及腹痛，1天前复查胸部CT示：双肺感染病灶明显增多。今为求进一步诊治特转院来我科。 现病史： 患者本次发病以来，食欲下降，神志清醒，精神尚可，睡眠欠佳，大小便正常，体重减轻3kg.既往史： 患者平素健康状况良好。否认激素及免疫抑制剂使用史，否认饲养鸽子、鸡等家禽。否认冠心病病史。否认传染病史。否认食物、药物过敏史。否认手术外伤史。否认输血史。预防接种史不详。 个人史：出生于重庆，生长于璧山区。否认吸烟史。否认饮酒史。否认疫水

3、接触史，否认疫区久居史。否认放射性物质及化学毒物接触史。 婚育史：已婚，配偶健康状况一般。育有2女，健康状况良好。 月经史：初潮年龄14岁，行经期3-5天，行经周期28-30天，绝经时间50岁。无痛经，经期规则，经量多。体格检查： T：37.8 P：109次/分 R：22次/分 BP：143/94mmHg 体重：50kg 身高155cm，发育正常，自主体位，步入病区，查体合作，神志清晰，对答切题。患者胸廓正常、对称，双肺呼吸音粗，闻及明显湿罗音。心率109次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。其余体格检查正常。 外院胸部CT提示：双肺感染性病变；纵隔淋巴结显影；胸椎退行性病变。腹部彩超

4、：胆囊显示不清；余未见异常。2016-6-18 血气分析提示PH 7.509 PO2 46mmHg, PCO2 32.7mmHg，BE 3mmol/L,HCO3- 26mmol/L,SO2 87,K+ 3.0mmol/L,Na 139mmol/L. 血常规：白细胞总数4.60，红细胞计数2.62，血红蛋白89.0g/L,中性粒细胞68.3%。C-反应蛋白90.0mg/L，总蛋白62g/L，白蛋白27g/L,丙谷酸氨基转移酶79U/L，钙1.99mmol/L,钾3.0mmol/L。D二聚体4.52mg/L FEU。2016.6.19 血沉81。超敏C反应蛋白20mg/L。痰涂片：找到革兰阳性菌，

5、未找到真菌。血气分析(吸氧3L/min):PH 7.501 PO2 66mmHg, PCO2 32.8mmHg，BE 2mmol/L,HCO3- 25.7mmol/L,SO2 94,K+ 2.6mmol/L,Na 140mmol/L.相关阳性检查结果诊疗过程： 入院诊断: 1.重症肺炎（细菌、真菌混合感染） 2.I型呼吸衰竭 3.低蛋白血症 4.肝功能异常 5.低钾血症 6.轻度贫血主要护理诊断1、清理呼吸道低效 与肺部炎症、痰液粘稠、年老体弱、意识障碍有关 。 2、气体交换受损 与大片肺组织炎症及胸痛有关 。 3、活动无耐力 与氧供不足、心输出量减少有关 4、知识缺乏 缺乏肺炎的预防保健知识。5、潜在并发症：感染性休克护理诊断与措施：1休息与环境急性期卧床休息，协助病人满足生活需要, 保持病室通风，温湿度适宜，避免病人直接吹风，以免受凉。2、评估病人呼吸频率、节律、型态、有无呼吸困难，检测动脉血气分析值，注意有无异常变化。3、动态观察生命体征变化，注意血氧饱和度变化。护理诊断与措施：5、有效氧气吸入，注意用氧安全。6、遵医嘱予抗炎、祛痰治疗，保持呼吸道通畅，及时清除痰液，评估痰液的性质、量、及痰液的实验室检 查结果，指导正确留取痰标本。护理诊断与措施： 活动无耐力 与氧供不足、心输出量减少有关护理措施：1、将用品放在患者易拿到的地方，协助