欧美缺血性卒中一级预防指南解读-宋水江课件

1、欧美缺血性卒中一级预防指南解读宋水江浙江大学医学院附属第二医院脑血管病是我国患者心脑血管死亡的主要原因(19912000年全国疾病监测系统资料)死亡人数(100万)81,852237,098514,7491,394,971259,2400246810121416风心病高血压冠心病脑血管病其它（10万）目的 降低无症状患者的卒中风险内容 一、血管危险因素的处理 二、抗血栓治疗 三、颈动脉外科手术和血管成形术一、血管危险因素卒中危险因素： 高血压 糖尿病 高胆固醇 吸烟 心房颤动 大量饮酒 高同型半胱胺酸血症 颈动脉疾病 心肌梗死 缺乏体力活动 肥胖高脂血症27%吸烟27%肥胖18%不运动27%颈

2、动脉狭窄高血压35%相对风险(与基线相比卒中风险的倍数)圈中百分比表示该危险因素在人群中的发生率2%房颤Alberts. Curr Med Res Opin 2003;19:438441高血压是脑卒中最重要的危险因素0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10高血压发病率高达35%高血压患者脑卒中发生率较正常增高3-5倍4%2561286432168421收缩压舒张压80897079505980897079505960696069120140160180708090100110mm Hg卒中死亡率Prospective Studies Collaboration, Lancet 360: 19

3、03, 200261个前瞻性研究共 958.074例患者 1270万患者年年龄依赖性发病率 vs. 收缩压和舒张压年龄风险年龄风险降压治疗可更多减少脑卒中BPLTTC. Lancet 2003;362:1527-350脑卒中CHDCV死亡全因死亡38%22%11%血压降低8/4 mmHg时，心脑血管事件降低比例主要CV事件18%心脑血管事件降低比例 (%)-10-20-30-4022%N=162,341 糖尿病糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素卒中早期血糖升高与死亡和恢复差相关血管危险因素的处理建议 （2） 应定期测血糖。建议糖尿病者改变生活方式，进行个体 化药物治疗(类, C级)。 糖尿病患者

4、的高血压要强化治疗(类, A级) ，目标值是 低于130/80 mm Hg (类, C级)。如果可能，治疗应当 包括血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂 (类, A级)。他汀试验脑卒中一级预防荟萃分析ASCOT-LLAALLHAT-LLTPROSPERHPSGREACEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CABGCAREWOSCOPS4SSMALL TRIALS汇总分析 (95% CI) 0.79 (0.73-0.85)试验1.0他汀更好对照更好1.20.80.60.40.2Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-

5、2909.26项实验，包括90,000病人的荟萃分析他汀能够减少21%卒中危险性体力活动有规律的锻炼(最少3x30分钟/周)与卒中风险下降有关。体力活动积极的个体较活动少的个体，发生卒中和死亡的风险较低(RR 0.73)。 血管危险因素的处理建议 （4）建议劝阻吸烟(类, B级)。建议劝阻大量饮酒(类, B级)。建议定期进行体力活动(类, B级)。体重 饮食 营养 大量摄入水果和蔬菜能够降低卒中风险（每天增加2次时，RR=0.96；95%CI 0.931.00）。高体重指数(BMI 25) 增加男性和女性的卒中风险腹型肥胖是男性但非女性卒中的危险因素高同型半胱氨酸水平增加了卒中风险（OR 1.

6、19；95%CI 1.051.31）。 血管危险因素的处理建议 （5） 建议饮食中低盐和低饱和脂肪，富含水果、蔬菜和纤维(类, B级)建议体重指数增高者采用减肥饮食(类, B级) 。不建议应用抗氧化维生素补充剂(类, A级)。二、抗血栓治疗在低风险人群中应用低剂量阿司匹林减少了心脑血管事件的发生.在5579岁的女性中，阿司匹林降低了缺血性卒中的风险.在4579岁的男性中,阿司匹林降低了首次MI 的发生.在无症状性颈动脉疾病的患者中，阿司匹林减少了MI的发生抗血栓治疗建议（1）5579岁的没有脑出血风险且胃肠耐受性好的女性患者，服用低剂量阿司匹林（类 A级）；4579岁的男性可服用低剂量阿司匹林

7、用于心肌梗死的一级预防; 但其不能降低缺血性卒中的风险（类 A级）；卒中一级预防中不建议应用阿司匹林以外的其他抗血小板药物（类，优良临床实践）；无症状性颈内动脉狭窄50 %的患者，建议服用低剂量阿司匹林，以降低发生血管事件的风险（类，B）；心房颤动(AF)心房颤动是卒中重要的独立危险因素。抗血小板药物降低非瓣膜性AF患者的卒中发生。华法林（I N R目标值2 .03 .0）在降低卒中发生（RR 0.36；95%CI 0.260.51）方面比阿司匹林更为有效。危险分层可有助于确定患者是否应给予口服抗凝剂、阿司匹林或不需治疗。心房颤动(AF)华法林在老年患者中是安全有效的。联合应用阿司匹林和氯吡格

8、雷的效果不如应用华法林,并且出血风险相似。有人工心脏瓣膜的患者，无论是否伴随AF，都应该进行长期的抗凝治疗，INR目标值因人工瓣膜类型不同而异（生物人工瓣膜：INR 2.03.0；机械瓣膜：INR 3.04.0）。抗血栓治疗建议（2）非瓣膜性房颤患者如年龄小于65岁、没有血管危险因素，可建议服用阿司匹林(类, A级)。如年龄在65-75岁、没有血管危险因素，除非禁忌，建议服用阿司匹林或口服抗凝剂(国际标准化比值INR, 2.03.0) (类, A级)。如年龄大于75岁，或者虽不到75岁，但有高血压、左心室功能不全、糖尿病等危险因素，建议口服抗凝剂(INR 2.03.0) (类, A级)抗血栓治

9、疗建议（3） 房颤患者，如不能接受口服抗凝剂，建议服用阿司匹林(类, A级)。 房颤患者，如有机械性人工瓣膜，建议接受长期抗凝。INR目标值因人工瓣膜类型不同而异，但不能低于23(类, B级)。三.无症状性颈动脉(ICA) 狭窄 无症状性颈动脉狭窄的颈动脉手术降低了同侧卒中（RR 0.470.54）和任何卒中的发生率，但绝对获益小 （每 年大约1%），而围手术期卒中或死亡率达3%。 药物治疗对大多数无症状患者是最恰当的方法。 仅在围手术期并发症发生率3%的医学中心方可考虑手 术。 卒中高危患者（男性、狭窄率80%、寿命预测5年） 在合格的医疗中心接受手术治疗，有可能从中获益。无症状性颈动脉(ICA) 狭窄CEA对年轻患者有效，对老年患者可能有效，但对女性患者无效。CEA对寿命预测5年的无症状患者无效。对侧颈内动脉闭塞的患者，不能从CEA中获益。颈内动脉狭窄程度在60%99%的患者都能从CEA中获益。行颈动脉手术患者不应停用阿司匹林。与CEA相比，关于无症状患者应用颈动脉血管成形术的获益或风险，还没有来自随机试验的资料。颈动脉