肺癌的诊治指南36的课件知识

1、肺癌的诊治指南 123肺癌的诊治指南肺癌的诊断肺癌的临床诊断肺癌的组织病理学诊断肺癌的病期诊断小细胞肺癌的病期诊断非小细胞肺癌的病期诊断肺癌的治疗小细胞肺癌的治疗方法和原则非小细胞肺癌的治疗方法和原则4肺癌的诊断-临床诊断病史采集和完整体检 肺癌肺内临床表现咳嗽（刺激性、持续性）咳痰（粘液痰、粘液性脓痰）咯血（痰中夹血、血痰、大咯血）胸闷气促（支气管狭窄、心胸腔积液、换气功能下降引起）哮鸣专一性检查和组织细胞病理学检查初步筛查胸正侧位片血常规项痰细胞血检查 5肺癌的诊断-临床诊断肺癌局部侵润扩展的临床表现（1）胸疼（侵犯胸膜、肋骨、脊柱、大气管、食道）呼吸困难（上呼吸道狭窄-吸气性，呼吸面积减

2、少-混合性，心包积液-心源性贫血，大咯血-血源性）胸腔积液（侵犯胸膜-周围型；淋巴引流受阻-中央型）肺癌疑诊检查胸部螺旋CT增强扫描心包腔，胸腔积液超声定位（需要时）积液细胞血检查6肺癌的诊断-临床诊断肺癌局部侵润扩展的临床表现（2）声音嘶哑：喉返神经受侵同侧膈肌麻痹：同侧膈神经受侵吞咽困难；食道受压心包填塞，心律失常：心包心脏受侵上腔静脉综合症：上纵隔淋巴结受侵Pancoast综合症：肺尖部肿瘤侵润 肩背部剧疼： 局部肌肉神经受侵 腋窝肌肉萎缩：局部肌肉神经受侵同侧Horner症： 侵犯颈交感神经和臂从神经肺癌疑诊检查支气管镜检查，细胞学检查纵隔镜检查（需要时）组织学检查，免疫组化检查7肺癌

3、的诊断-临床诊断肺癌远处转移的临床表现体表淋巴结肿大（锁骨上淋巴结、前斜角肌区脂肪垫、腋下淋巴结、皮下结节）脑转移（颅高压-头疼、呕吐、视物不清；局灶性癫痫、偏瘫、失语、脑膜刺激症）腹腔脏器转移：肝：疼痛、厌食、黄疸、腹水、肝源性低血糖胰：胰腺炎表现、阻塞性黄疸、高血糖肾上腺、腹膜后淋巴结：一般无症状肾：肾积水，血尿骨；脊柱转移：疼痛，截瘫，大小便失禁肢体骨： 疼痛，骨折肺癌病期诊断浅表淋病结活检或穿刺腹部螺旋CT增强扫描或B超声波脊柱、MRI肢体骨、X摄片或CT、MRI肝肾功能、电解质骨髓细胞血或活检检查、腰椎穿刺ECT骨扫描，PET8肺癌的诊断-临床诊断肺癌的副综合症（SCLC多见）内分泌

4、系统Cushing综合征抗利尿激素分泌异常综合症高钙血症（肺鳞癌多见）男性乳腺发育类癌综合症神经肌肉系统小脑皮质变性周围神经病变癌性肌病等皮肤 皮肌炎 黑棘皮病等骨骼系统 肺源性骨关节病（肺腺癌多见）相应检查鉴别诊断24h17-羟皮质醇20mg24h尿钠200mg血钙波动在增高的20%左右尿5羟吲哚乙酸定性9同上病例，鳞癌左肺门肿块左中央鳞癌右上前段鳞癌：多排CT穿透管壁生长阻塞性肺炎阻塞性肺炎阻塞性肺不张阻塞性肺不张右上腺癌阻塞性肺不张同前病例左腺癌阻塞性肺不张周围型肺癌的影像表现肿块的边缘特征1分叶征(Lobular)2毛刺征(Spicular)3胸膜凹陷征(Pleural indenta

5、tion sign)4周围结构集中征肿块的内部结构1CT值与钙化2癌性空洞(Cavity)3支气管充气征(Aerated bronchus sign)4空泡征(Vacuole Sign)在增强形态上，肺癌多表现为瘤体完全强化。341分叶征(Lobular) 系肿瘤在各个方向上生长不均匀或受支气管、血管阻挡所致，也可由多个致密结节融合形成。宜用纵隔窗观察。35Peripheral type carcinoma of lung362毛刺征(Spicular) 结节边缘可见毛刺，宜用肺窗观察。 肺癌的毛刺表现为：短而直，呈放射状排列，为肺癌较特异性的征象。 371mm层厚的MPR图像38MPR393

6、胸膜凹陷征(Pleural indentation sign)有胸膜尾征、兔耳征等同义词。 肿瘤内的成纤维反应可引起胸膜内陷或邻近的叶间裂凹陷。 CT能清楚地显示肺胸膜交界面，故比常规X线观察更具体。40Pleural indentation sign413D-SSD显示结节表面分叶状和胸膜凹陷征42Microscopic pulmonary carcinoma: 4D displays depressed sign of pleura43The same patient: 4D displays pleural depressed sign44 4周围结构集中征 周围结构指肿块邻近的支气管、

7、动脉和静脉，集中征是指上述结构或其中的一、二种结构向结节方向移位或在结节周围截断。 HRCT及3DCT可以从肺门向外周追踪血管和支气管，在显示病灶周围的肺动、静脉形态上明显优于常规CT。 周围结构集中征最多见于肺腺癌，并以肺静脉受累最为多见 。45Convergence of vein and pleural indentation46容积重建(VR)显示表面形态、胸膜凹陷、血管等，并发现卫星灶(影像指导下手术病理证实)卫星灶的存在使T分期为T447 1 .良性肿瘤：常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。这些良性病变在影像检

8、查上各有其特点，若与恶性肿瘤不易区别时，应当考虑手术切除。2.结核性病变：是肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆的病变。临床上容易误诊误治或延误治疗。对于临床上难于鉴别的病变，应当反复做痰细胞学检查、纤维支气管镜检查及其他辅助检查，直至开胸探查。在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放射治疗（以下简称放疗）或化学药物治疗（以下简称化疗），但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。结核菌素试验阳性不能作为排除肺癌的指标。3.肺炎：大约有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢，症状轻微，抗炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕有肺癌可能。4.其他：包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶性肿

9、瘤，如肺纤维瘤、肺脂肪瘤等，术前往往难以鉴别。肺癌的鉴别诊断48肺癌的诊断-组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理特征 1981年分类 1999年分类 临床病理特征 良性 良性 不典型增生原位癌 侵袭前病变、原位癌 鳞状细胞间变 不典型腺瘤样增生 弥漫性特发性肺神经 内分泌细胞增生 49肺癌的诊断-组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理特征 1981年分类 1999年分类 临床病理特征 恶性 恶性 鳞状细胞癌变异型梭形细胞癌、 鳞状细胞癌变异型乳头状透明细胞小细胞基底细胞样 （免疫组化CYFRA21/SCC）主要发生在段支气管，其次在叶支气管，因此约2/3为中央型肺癌癌侵犯支气管粘

10、膜，易脱落，故痰中容易找到癌细胞而被早期发现肿瘤向管腔生长，使支气管狭窄，甚至阻塞，导致肺不张，脂质性肺炎、支气管肺炎或肺脓肿周围型鳞癌常可发生癌灶中心广泛凝固性坏死，可有空洞形成按癌细胞分化程度可分为分化好、中度分化和分化差三级 50肺癌的诊断-组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理特征 1981年分类 1999年分类 临床病理特征 小细胞癌燕麦细胞癌中间细胞型复合性燕麦细胞癌 小细胞癌、变异型复合性小细胞癌（免疫组化NSE）主要发生在主支气管和叶 支气管，约70%病例表现为肺门周围肿块肿瘤生长迅速和广泛转移。纵隔累及、远处转移常见小细胞癌为分化差的神经内分泌癌，而不是未分化癌的小细胞

11、型 51肺癌的诊断-组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理特征 1981年分类 1999年分类 临床病理特征 腺癌腺泡性癌乳头状癌细支气管肺泡癌实性腺癌伴有黏液形成 腺癌（免疫组化CEA /Ca125）腺泡癌乳头状癌细支气管肺泡癌非黏液性癌黏液性癌 混合性黏液及非黏液性或不确定性实性腺癌伴有黏液形成腺癌伴混合性亚型变异型高分化的胎儿型腺癌黏液性（胶样）腺癌黏液性囊腺癌印戒细胞腺癌透明细胞腺癌以周围型肿块多见腺癌有数种变型，分化好的胎儿性腺癌预后非常好 52肺癌的诊断-组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理特征 1981年分类 1999年分类 临床病理特征 大细胞癌 变异型巨细胞癌透

12、明细胞癌 大细胞癌变异型大细胞神经内分泌癌复合型大细胞神经内分泌癌基底细胞样癌淋巴上皮癌样癌透明细胞癌具有横纹肌样表型的大细胞癌 细胞体积较大、核大核仁显著、胞质丰富的恶性上皮性肿瘤，无鳞癌、小细胞癌或腺癌特点高度恶性，多发生在段支气管或叶支气管，大多数症状与肿瘤局部作用有关，少数患者可出现副瘤综合征肿瘤体积较大，中央坏死常见，但空洞形成不常见 53肺癌的诊断-组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理特征 1981年分类 1999年分类 临床病理特征 腺鳞癌 腺鳞癌 必须存在确凿无疑的鳞状分化（角化或细胞间桥）和腺样分化（腺泡、小管或乳头结构），其中任何一种成分必须超过5% 54肺癌的诊断

13、-组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理特征 1981年分类 1999年分类 临床病理特征 具有多形性、肉瘤样或肉瘤成分的癌具有梭形和（或）巨细胞的癌多形性癌梭形细胞癌巨细胞癌癌肉瘤肺母细胞瘤其他 癌肉瘤是由恶性上皮和间充质两种成分混合而成的肿瘤，其中间充质成分必须为特殊的异源性组织癌肉瘤是由恶性胚胎性腺体（类似宫内膜样腺体）和恶性母细胞性间质组成的肿瘤 55肺癌的诊断-组织病理学诊断WHO肺癌组织学分类及临床病理特征 1981年分类 1999年分类 临床病理特征 类癌 类癌典型类癌非典型类癌 起源于支气管和细支气管粘膜上皮神经内分泌细胞。较少见，恶性程度低典型类癌和非典型类癌在区域淋巴

14、结和远处转移率以及无瘤存活率有显著差别。微瘤性类癌是一种直径序贯；/选择其一 局限期 广泛期 治疗原则 C+RPCI/N0C+RSC +BRMHCR CRCR1(脑、脊柱、骨局部)C +BRM 化疗反应率 中位生存期 2年生存率 5年生存率 RR/CR80%/50-60% 12-15M15-20% 7% 65-70%/10-20%8-12M5%序贯； /选择其中之一分期综合治疗方法 5年生存率（%） 隐匿癌 观察或化学预防 0S0/L 100100A T1S17565B T2侵及脏层胸膜 S155T2跨叶侵犯 S2T2侵及主支气管 S3T2不能承受手术 R096非小细胞肺癌的治疗原则和方法（3

15、）非小细胞肺癌的治疗原则和疗效注：+同时； 序贯； /选择其中之一分期综合治疗方法 5年生存率（%） AT1N1S1 5040BT2N1S1-3C2 35-50T3S4C2 35T3R1+C1S4C2；R1S4C2 最差AT1-2N2C1S1-3；C1+R1S1-3C2；S1-3C2R2 5030T3N1R1+C1/R1S1-3C2；S4C2 35T3N2C1R1S1-3C2；S4C2 597非小细胞肺癌的治疗原则和方法（4）非小细胞肺癌的治疗原则和疗效分期综合治疗方法 5年生存率（%） BT4N0-2 S3C2；C1/R1S3C2 1510T4N3 C3+R3 5-10M1单器官 C3+R3

16、/C3R3；BSC 5 R3；BSC 注：+同时； 序贯； /选择其中之一98 对EGFR野生型或突变状况未知的期非小细胞肺癌，如果功能状态评分为PS=01，应当尽早开始含铂两药的全身化疗。对不适合铂类治疗的患者，可考虑非铂类两药联合化疗。PS=2的晚期非小细胞肺癌患者应接受单药化疗，但没有证据支持对PS2的患者使用细胞毒类药化疗。非小细胞肺癌的治疗原则和方法（5）99非小细胞肺癌的治疗原则和方法（6） EGFR敏感突变的期非小细胞肺癌，推荐吉非替尼或厄洛替尼一线治疗。比较易瑞沙与标准化疗一线治疗EGFR突变晚期NSCLC的III期研究，表明易瑞沙的毒性低于化疗，易瑞沙组良好生活质量的维持时间更长。来自中国的第一项厄洛替尼个体化研究，比较厄洛替尼vs吉西