内科学教学课件：甲状腺功能亢进症

1、 甲状腺功能亢进症 Hyperthyroidism教学目的和要求掌握 1.甲状腺毒症、甲状腺功能亢进症和Graves病的定义 2.Graves病:体液免疫机制 典型临床表现 诊断及鉴别诊断 药物治疗原则及不良反应 3.甲状腺危象的临床表现及处理原则熟悉 1.甲状腺功能亢进症特殊的临床表现和类型 2.抗甲状腺药物的作用机制2正常甲状腺解剖示意图甲状腺气管 甲状腺的位置,甲状旁腺附着在甲状腺的背面甲状软骨3下丘脑-垂体-甲状腺轴甲状腺激素的合成、分泌教学内容定义与分类病因与发病机制临床表现特殊临床表现和类型实验室及其他检查诊断标准及鉴别诊断治疗6定义与分类甲状腺毒症(thyrotoxicosis)

2、 任何原因所致血液循环中甲状腺激素过多，引起的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要临床表现的一组临床综合征。根据甲状腺功能状态： 甲状腺功能亢进类型 非甲状腺功能亢进类型 7定义与分类甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism): 指甲状腺本身合成并分泌过多的甲状腺激素,并释放到血液,产生甲状腺毒症。8甲状腺功能亢进类型 弥漫性毒性甲状腺肿（Graves disease）多结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer disease）碘致甲状腺功能亢进症(碘甲亢，IHH）桥本甲亢(Hashitoxicosis)新生儿甲状腺功能亢进症垂体TSH瘤9非甲状腺功能亢进类

3、型 亚急性甲状腺炎无症状性甲状腺炎桥本甲状腺炎（包括萎缩性甲状腺炎）产后甲状腺炎（Postpartum thyroiditis，PPT)外源甲状腺激素替代异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）1011弥漫性毒性甲状腺肿Graves 病12概述甲状腺功能亢进症最常见病因占全部甲亢80%以上我国发病率1.2%(国外发病率1.1-1.6%)女性多见：女/男 4-6:1高发年龄20-50岁13Graves病的定义甲状腺合成甲状腺激素增多的器官特异性自身免疫病。特征性临床表现：弥漫性甲状腺肿大，甲状腺毒症，眼征，胫前粘液性水肿。临床表现 可以单独出现也可以合并出现。14教学内容定义与分类病因与发病机制临床

4、表现特殊临床表现和类型实验室及其他检查诊断标准及鉴别诊断治疗15病因与发病机制自身免疫性疾病以遗传易感性为背景在环境因素（感染、精神创伤等）作用诱发体内免疫功能紊乱，产生甲状腺自身抗体。遗传环境免疫发病病因与发病机制（一）显著的遗传倾向家族史同卵双胎一致率高易感基因(不同人种间易感基因不同）人类白细胞抗原复合体等位基因病因与发病机制（二）环境因素 （1）感染：耶尔森肠杆菌 （2）应激:诱发自身免疫反应 （3）性激素:女性多见18病因与发病机制（三）自身免疫是自身免疫性甲状腺疾病的一种 Auto immune thyroid diseasesAITD常与其他自身免疫病伴发 1型糖尿病 重症肌无力

5、 SLE等病因与发病机制体液免疫机制-致病性抗体TSH受体抗体(TSH receptor antibodies，TRAb） TSH结合抑制性免疫球蛋白（TSH-Binding inhibitory immunoglobulin，TBII) 患者血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体特异性的自身抗体,90-100%未治疗GD患者TRAb阳性，可通过胎盘。TSH受体刺激性抗体（TSAb） TSH受体阻断性抗体（TSBAb）20下丘脑-垂体-甲状腺轴TRAb23糖胺聚糖GAG共同抗原学说病因与发病机制其他针对甲状腺的自身抗体 出现于50-90%的GD患者中TPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体 thyrope

6、roxidase antibodiesTGAb：甲状腺球蛋白抗体 thyroglobulin antibodies 病 理 25261、甲状腺滤泡上皮增生2、滤泡内胶质减少3、滤泡间淋巴细泡浸润27眼外肌纤维中淋巴细胞浸润教学内容定义与分类病因与发病机制临床表现特殊临床表现和类型实验室及其他检查诊断标准及鉴别诊断治疗28临床表现甲状腺毒症表现甲状腺肿眼征胫前粘液性水肿29甲状腺激素的生理作用促进生长与发育过程123能量代谢：产热效应（提高组织的耗氧量、产热量）物质代谢：糖代谢蛋白质代谢脂肪代谢水和无机盐代谢促进物质与能量代谢兴奋中枢神经系统、交感神经甲状腺毒症的临床表现高代谢综合征交感神经兴奋

7、性增加、新陈代谢加速疲乏无力怕热多汗皮肤潮湿多食易饥体重下降等32精神神经系统多言好动紧张焦虑喜怒无常失眠多梦思想不集中肌颤、腱反射亢进33心血管系统34消化系统促进胃肠蠕动消化不良大便次数增多、稀便肝大、肝功异常、黄疸35肌肉系统甲状腺毒症性周期性瘫痪（TPP) 20-40岁，亚洲男性，病程呈自限性病变主要累及下肢，有低钾血症甲亢性肌病 中年男性居多，起病缓慢，进行性发展 肌无力，肌萎缩，以四肢近端肌肉为甚甲亢伴重症肌无力：发病率 1%36血液和造血系统 周围血白细胞总数减少 淋巴细胞比例增加 单核细胞增加 血小板减少性紫癜生殖系统女性月经减少或闭经 男性阳痿甲状腺肿多呈弥漫性、对称性肿大质

8、地中等、久病者较韧，无压痛随吞咽动作上下移动左右叶上下极可有震颤或血管杂音39眼征单纯性突眼 甲状腺毒症所致交感兴奋性增加相关 眼球轻度突出，睑裂增宽，瞬目减少浸润性突眼（Graves 眼病） 眶后组织的免疫炎症反应超过眼球突出参考值上限3mm（中国男性18.6mm，女性16mm)40单纯性突眼GD眼征：单纯性突眼（非浸润性、良性）42von Graefe征：下视时上眼睑不下落Stellwag征：瞬目减少，炯炯有神Joffroy征：上视时前额皮肤无皱Mobius征：视近物眼球辐辏不良浸润性突眼Graves眼病(GO)男性多见与GD不同步：43%同时，44%甲亢先，5%眼病为主（EGO)双眼受累

9、多见大多预后好:66%自发减轻44眼球运动障碍角膜外露软组织炎症视神经损伤突眼眼睑挛缩Courtesy of Dr. Petros PerrosClinical Activity Score（CAS）以上10项各为1分， CAS3分为GO活动积分越多，活动度越高胫前粘液性水肿教学内容定义与分类病因与发病机制临床表现特殊临床表现和类型实验室及其他检查诊断标准及鉴别诊断治疗特殊的临床表现和类型一、甲状腺危象二、甲状腺毒症性心脏病三、淡漠型甲亢四、妊娠期甲亢五、T3型甲亢六、Graves眼病50甲状腺危象(Thyroid crisis)甲状腺毒症 急性加重的一个综合征甲亢未控制时合并诱因出现与循环甲

10、状腺激素水平增高有关诊断主要靠临床表现综合判断病死率20%甲状腺危象(Thyroid crisis)诱因:感染、手术、应激、放射碘治疗、创伤等临床表现：甲亢症状的加重 高热,大汗，心率140bpm伴房颤 消化道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻 CNS症状：烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷 心血管：心衰、休克52甲状腺毒症性心脏病(Thyrotoxic heart disease)心动过速心脏排出量增加房颤：10%-15%甲亢患者心力衰竭 高排出量型心力衰竭：年轻患者 心脏泵衰竭：老年患者，有基础心脏病淡漠型甲亢（apathetic hyperthyroidism）多见于老年人，起病隐袭, 三大临床表现不

11、明显主要表现 乏力、心悸、消瘦 神志淡漠、嗜睡 厌食、腹泻 房颤 肌病54妊娠期甲状腺功能亢进症妊娠期特殊性TBG增加HCG在孕3月达高峰-妊娠一过性甲状腺毒症母体TRAb可通过胎盘刺激胎儿甲状腺-新生甲亢产后免疫抑制解除 -产后GD甲亢对妊娠的影响：流产、早产、先兆子痫等55T3型甲状腺毒症(T3 Toxicosis)产生T3和T4的比例失调占碘缺乏区甲亢的12%老年多见停药后缓解率高于普通甲亢特征为TT3与FT3增高,而TT4、FT4均正常,TSH减低甲状腺摄131I率增加 56教学内容定义与分类病因与发病机制临床表现特殊临床表现实验室及其他检查诊断标准及鉴别诊断治疗57实验室和其他检查甲

12、状腺激素测定甲状腺自身抗体测定甲状腺影像学检查58相关知识复习:循环中的甲状腺激素甲状腺 T4 T3外周组织20%100%80%0.3%游离，FT399.6%结合于甲状腺激素结合蛋白（TBG），TT30.03%游离，FT499.96%与蛋白结合，TT4具有生物活性储备池(80-90%TBG) 甲状腺激素测定血清TSH：反映甲状腺功能最敏感指标sTSH（0.01mU/L）或UTSH(0.005mU/L） 筛查甲亢的一线指标甲亢：降低（0.1mU/L)亚临床甲状腺疾病的诊断60甲状腺激素测定TT4 、TT3反映功能的良好指标，测定方法稳定在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下可良好反映甲状腺功

13、能状态 受TBG的影响 TBG: 妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎 TBG: 雄激素、低蛋白血症、糖皮质激素 61甲状腺激素测定FT3、FT4激素生物效应成份 不受血中TBG的影响 测定方法相对不太稳定 62甲状腺自身抗体测定TSH受体抗体(TRAb) TSH受体抗体有商业药盒TSH刺激抗体（TSAb)测定复杂 具有刺激TSH受体、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗体 诊断GD、鉴别甲亢病因重要指标 判断复发、停药 预测新生儿甲亢 63甲状腺影像学检查131I摄取率甲状腺毒症的鉴别用于计算放射碘治疗甲亢时需要的活度64检查前需停食碘丰富的食物（海带、紫菜等）24周;停用含碘药物28周。甲状

14、腺影像学检查甲状腺放射性核素扫描诊断甲状腺自主高功能腺瘤65甲状腺影像学检查甲状腺彩超回声增强而不均匀血管扩张，甚至涵盖整个腺体成为“火海征”甲状腺影像学检查计算机X线断层摄影（CT）和磁共振显像（MRI）甲状腺CT和MRI:清晰显示甲状腺和甲状腺与周围组织器官的关系眼眶CT和MRI:排除其他原因所致突眼，评估眼外肌受累情况6768实验室检查明确诊断甲亢患者还需要做的检查血常规肝功能血糖血钾心电图教学内容定义与分类病因与发病机制临床表现特殊临床表现和类型实验室及其他检查诊断标准及鉴别诊断治疗70诊断有无甲状腺毒症确定是否甲亢确定甲亢病因71诊断甲亢的诊断高代谢症状和体征甲状腺肿大血清TT4,F

15、T4增高，TSH减低注意特殊情况：淡漠型甲亢及T3型甲亢72诊断GD诊断甲亢诊断成立甲状腺弥漫性肿大(少数可无肿大）眼球突出和其他浸润性眼征胫前粘液性水肿TRAb、TSAb、TPOAb、TgAb阳性诊断必备条件 诊断辅助条件73鉴别诊断甲状腺毒症原因 破坏性甲状腺毒症 手段：病史 甲状腺体征 131I摄取率74鉴别诊断甲亢的病因诊断 主要三大类：GD 80%, 结节性毒性甲状腺肿 10% 甲状腺自主高功能腺瘤 5% 手段：甲状腺彩超 放射性核素扫描75教学内容定义与分类病因与发病机制临床表现实验室及其他检查特殊临床表现和类型诊断标准及鉴别诊断治疗76治疗抗甲状腺治疗 抗甲状腺药物治疗（ATD治

16、疗）131I治疗手术治疗其他治疗营养补充（热量+维生素）对症治疗(休息、镇静、受体阻滞剂）抗甲状腺治疗-非病因治疗78 均有效、相对安全，各有利弊，没有“最佳”，个体化选择ATD治疗单纯ATD治疗治愈率为40%，复发率50-60%也用于手术及放射碘治疗前准备分类 硫脲类：丙硫氧嘧啶(PTU)和甲硫氧嘧啶等 咪唑类：甲巯咪唑(MMI)和卡比马唑等MMI和PTU比较 MMI半衰期长，可以每天单次使用 PTU具有在外周组织抑制T4转换为T3作用 PTU肝毒性大于MMI MMI致畸作用 79ATD的作用机制抑制甲状腺激素的合成抑制T4向T3的转化：PTU一定的免疫抑制作用80ATD治疗原则首选MMI

17、妊娠T1期合并甲亢、甲亢危象时首选PTU 适应症病情轻、中度患者甲状腺轻、中度肿大孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者手术前和131 I治疗前的准备手术后复发且不适宜131I治疗者81ATD治疗原则治疗期间不主张伍用左甲状腺素甲亢缓解： 停药1年，血清TSH和甲状腺激素正常不易缓解的因素： 男性、吸烟、甲状腺显著肿大、TRAb持续高滴度、甲状腺血流丰富ATD不良反应粒细胞缺乏症：发生率0.1-0.5中性粒细胞低于1.5109/L时应当停药，不应更换另一种ATD治疗前和治疗后定期检查白细胞是必须的，注意发热、咽痛临床症状84ATD不良反应皮疹：发生率约为5可先试用抗组胺药，皮疹严重时应及时停

18、药，以免发生剥脱性皮炎85ATD不良反应中毒性肝病：PTU发生率为0.1%-0.2%PTU可引起爆发性肝坏死，是药物致肝脏衰竭的第三大原因MMI肝毒性作用：胆汁淤积用药前需要检查基础的肝功能86ATD不良反应其他不良反应血管炎PTU可诱发抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA)阳性的 小血管炎PTU和MMI可以引起关节病和狼疮综合征 ATD不良反应不良反应(前3月多见)： 严重的(必须停药）粒细胞缺乏症 剥脱性皮炎 中毒性肝炎（黄疸） 一般的（对症处理）皮疹 白细胞减少 转氨酶轻度升高 88131I治疗机制：甲状腺摄取131I后释放出射线 破坏甲状腺 组织细胞优点：简单、经济、治愈率高 无致畸、致癌、

19、副作用增加报道 临床治愈率85以上 复发率小于189131I治疗适应证 ：甲状腺肿大度以上对ATD过敏ATD或手术治后复发甲亢合并心脏病甲亢合并白细胞和(或)血小板减少或全血细胞减少甲亢合并肝肾等脏器功能不全、拒绝手术或有手术禁忌症浸润性突眼（活动期加用糖皮质激素）90禁忌证：妊娠和哺乳期妇女131I治疗治疗效果治愈率85%以上，甲减难以避免。 （每年增加5%，10年达40-70%）2-4周症状减轻，甲状腺缩小 6-12周甲状腺功能恢复正常未愈6月后第二次治疗术后定期检测甲功131I治疗并发症：放射性甲状腺炎： 见于治后7l0d诱发甲状腺危象加重活动性GO( 治疗前1月予泼尼松，治疗后3-4月

20、逐渐减量92手术治疗适应证中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者甲状腺肿大显著（80g）or有压迫症状胸骨后甲状腺肿细针穿刺怀疑恶变ATD治疗无效或过敏的妊娠患者（妊娠T2期）93手术治疗禁忌证重度活动性GO合并较重心脏、肝、肾疾病，不能耐受手术妊娠初3个月和第6个月以后94手术治疗手术方式 -甲状腺次全切除术 两侧各留下23g甲状腺组织主要并发症： 甲状旁腺功能减退症 喉返神经损伤95 三种抗甲状腺治疗方案评估96 均有效、相对安全，各有利弊，没有“最佳”，个体化选择保留甲状腺无终生性甲减风险易复发、疗程长方便治愈率高终生甲减风险高治愈率高手术风险其他治疗碘：减少碘摄入量是

21、甲亢的基础治疗之一复方碘化钠溶液：手术前，甲状腺危象97过量的碘摄入：加重和延长病程 增加复发可能性其他治疗B受体阻断药 作用机制阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用阻断外周组织T4向T3的转化主要在ATD初治期使用，可较快控制甲亢症状98甲状腺危象的治疗原则一般治疗去除诱因降温：物理降温，必要时进行人工冬眠避免用水杨酸类其他支持治疗：补充热量，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 监护心、肾功能、微循环功能 防治感染及各种并发症99甲状腺危象的治疗原则特异治疗：1. 抑制TH合成 ：大剂量ATD 2、抑制TH释放:碘剂3、降低机体对TH敏感性（-受体阻断剂）:普奈洛尔4、抗应激：糖皮质激素。也抑制T4转化为

22、T3 。 5、必要时血液净化治疗:降低血浆TH浓度。Graves眼病的治疗GO的抗甲状腺治疗选择非活动性GO：三种治疗都可以选择轻度活动性GO:三种治疗都可以选择,但放射碘治疗可能需要联合糖皮质激素中重度活动性GO:MMI或手术Graves眼病的治疗基础治疗一般治疗：减轻眼部水肿，眼睛保护强制性戒烟；有效控制甲亢强化治疗糖皮质激素放射治疗眶减压手术：威胁视力102Graves眼病的治疗轻度占40、中度占33、重度占27轻度Go :基础治疗中度和重度Go：基础治疗+强化治疗103妊娠期甲亢的治疗1ATD治疗尽可能地使用小剂量的ATD实现控制甲亢的目的 妊娠头三月首选PTU2手术治疗 经PTU治疗控制甲亢症状后在妊娠46个月时做甲状腺次全切除3.放射碘治疗（禁忌）104妊娠期甲亢的治疗4哺乳期的ATD治疗：首选MMI5.新生儿甲亢 ：孕20-24周监测母体TRAb，阳性需对胎儿及新生儿实行甲亢监测105小结三个