《消化性溃疡》课件

1、 消化性溃疡 定义溃疡:粘膜缺损穿透整个粘膜层.糜烂溃疡 前者不穿透粘膜肌层，愈后不留任何痕迹；后者穿透粘膜肌层，愈后遗留瘢痕 消化性溃疡: 酸性胃液(胃酸/胃蛋白酶)对粘膜的消化作用所形成的溃疡.这里主要指胃,十二指肠溃疡.病因和发病机理“无酸无溃疡”PU的最终形成是由于胃酸-胃蛋白酶自身消化所致.而胃蛋白酶的活性受到胃酸制约,胃酸的存在是溃疡发生的决定因素.其他侵袭因素有胆盐,乙醇,药物,微生物等.胃十二指肠粘膜抵抗损伤能力的削弱胃十二指肠粘膜屏障包括粘液/碳酸氢盐屏障,粘膜屏障,粘膜血流,细胞更新,前列腺素,表皮生长因子等.幽门螺杆菌感染和非甾体抗炎药是损害胃十二指肠粘膜屏障,导致PU形

2、成的最常见病因.其他遗传因素,精神因素(应激,焦虑等),胃十二指肠运动异常(DU时胃排空加快,GU时胃排空延缓和十二指肠-胃反流),吸烟等. 结论:PU的发生是由于对胃十二指肠粘膜有损害的侵袭因素增强,或抵抗损伤能力的减弱,或两者兼有之.GU时主要是防御-修复因素减弱,DU时主要是侵袭因素增强. 胃酸分泌壁细胞膜上有3种受体:组胺受体,胆碱能受体,胃泌素受体,分别接受组胺.乙酰胆碱和胃泌素的激活.壁细胞表面受体一旦被相应物质结合后,细胞内第二信使(cAMP和钙）便激活，从而影响壁细胞顶端的分泌性膜结构，最后导致壁细胞内+ K+ ATP酶（质子泵）激活，使+增加。壁细胞H+奥美拉唑GH2MPPK

3、+丙谷胺雷尼替丁哌仑西平临床表现疼痛: 溃疡痛是一种内脏痛,具有上腹痛而部位不很确定的特点.为钝痛,灼痛,胀痛或饥饿样不适感.持续性剧痛提示溃疡穿透或穿孔. 典型PU特点如下: 1) 慢性过程,病史可达数年至数十年; 2)周期性发作,发作与自发缓解相交替;发作常有季节性,多在秋冬或冬春之交发病; 3)节律性,溃疡疼痛与饮食之间具有明显的相关性与节性DU疼痛在两餐之间发生,持续不减至下餐进食,常有午夜痛醒(夜间痛);GU疼痛在餐后1/21小时发生,至下次餐前自行消失. 但在老年人PU,幽门管溃疡,复合性溃疡,巨大溃疡,穿透性溃疡等,常缺乏上述典型溃疡表现.其他:反酸,泛口水,烧心,嗳气,上腹胀等

4、.体征:溃疡活动是上腹有轻度局限性压痛.诊断病史:是诊断的重要依据,尤其对十二指肠溃疡 : “疼痛-进食-缓解”及 “夜间痛”重要诊断线索.胃镜检查及胃粘膜活组织检查:是确诊消化性溃疡的首选方法.内镜下溃疡可分为:活动期(A期A1,A2) 、愈合期(H期-H1,H2) 、和瘢痕期(S期-S1,S2). S2期又称白色瘢痕期溃疡治疗理想的愈合指标.X线钡餐检查:适用于对胃镜检查有禁忌或不愿意接受胃镜检查者.(在PU的诊断,良,恶性溃疡的鉴别诊断的准确性方面,胃镜检查优于X线钡餐检查). 直接征象龛影; 间接征象局部压痛,十二指肠球部激惹,球部畸形,胃大弯侧痉挛性切迹. 胃液分析和血清胃泌素测定:

5、疑有Zollinger-Ellison综合征时作鉴别诊断用Hp感染的检测:尿素酶试验,尿素呼吸试验(13C或14C标记的尿素),血清抗Hp抗体检查，聚合酶链反应（PCR)测定Hp-DNA,细菌培养（金标准）并发症出血穿孔: 急性穿孔急性腹膜炎（前壁多见）;慢性穿孔穿透性溃疡;亚急性穿孔局限性腹膜炎（后壁多见）.幽门梗阻: 幽门炎症水肿和幽门痉挛急性,暂时性梗阻; 幽门瘢痕收缩慢性,持久性梗阻.癌变: GU可发生癌变；（要定期复查）DU否。治疗(3)药物治疗降低胃内酸度的药物: 1.抗酸药; 2.抑制胃酸分泌的药物: 1)胆碱受体阻断药; 2)H2受体阻断药(H2RA); 3)质子泵抑制剂(PP

6、I); 4)抗胃泌素药.增强胃粘膜屏障的药物;抗幽门螺杆菌药: 有两类: 1)为抗溃疡病药含铋制剂,PPI,硫糖铝等,这一类抗Hp作用较弱，单用疗效较差，常与第二类联合使用； 2)抗菌药治疗(4)抗酸药药理:1)为弱酸性物质,入胃后中和胃酸,升高胃内容物PH值,降低胃蛋白酶活性,缓解症状;2)氢氧化铝,三硅酸镁等抗酸药还能形成胶状保护膜,覆盖溃疡面和胃粘膜,起保护作用.药物: 碳酸氢钠:作用强,起效快,作用短暂.中和胃酸时产生CO2, 致嗳气,腹胀,继发性胃酸分泌增加.该药能被胃肠道完全吸收钠和碱的负荷,总之,缺点优点. 碳酸钙:作用较强,快而持久.可产生CO2. 进入小肠的Ca+可促进胃泌素

7、分泌，引起反跳性胃酸分泌增加 氧化镁：抗酸作用强，缓和，持久不产生CO2,肠道难吸收，不会引起碱血症，可致轻度腹泻 氢氧化镁：作用较强，较快Mg+可导泻，少量吸收经肾排出，肾功能不良可致血镁过高 三硅酸镁：作用较弱，慢而持久对溃疡面有保护作用 氢氧化铝：抗酸较强，慢而持久有收敛，止血和致便秘作用长期服用可影响肠道对磷酸盐吸收用法： 氢氧化铝凝胶：,10-15ml,3-4d；此外，目前很少单药应用，多组成复方制剂 如 胃舒平 2-4片 3/d.嚼服胃必治1-2片 3/d. 乐得胃片3/d治疗(5)胆碱能受体阻断药(抗毒蕈碱药)省略: 理论上这一类药物(阿托品,哌仑西平,替仑西平)可用于治疗十二指肠溃疡. 但治疗效果不佳,副作用多,禁忌症多(青光眼,前列腺肥大,胃出口梗阻,反流性食道炎等),因此,只能作为DU抗酸治疗的辅助治疗药物. 而且,不宜用于治疗GU,(这类药物可降低胃运动性和胃排空速率致胃窦部潴留和胃泌素释放增加）.GU时可以加用促胃动力药，如吗丁啉 10 mg,3/d。治疗(9)根除Hp药物原则上对所有具有Hp感染的PU患者，均需进行根除Hp治疗，这对于减少PU复发是非常重要的药物： 第一类：PPI常规剂量的倍量日；枸橼酸铋钾110mg*4 /d; 第二类：抗菌药物阿莫西林2000mg/d; 克拉霉素500-1000mg/d; 甲硝唑800mg/d;