重症EV感染的临床救治课件PPT

1、手足口病是我国传染病防治的长期课题2008年5月2日纳入法定报告2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年2008-2010年手足口病病例数周分布图2010年较2009年同期疫情比较（1月1日-8月15日）2010年2009年 病例数1402051839556 发病率（/10万）105.5763.22 重症数2297511477 重症比例（%）1.641.37 死亡数781275 病死率（%）0.060.03 实验室确诊数4805619490 实验室确诊比例（%）3.422.322010年1-8月死亡病例年龄分布年龄男性女性合计占总数比例（%）病死率（%）0岁109

2、6417322.180.151岁-1335618924.230.092岁-1748125532.690.073岁-634510813.850.044岁-298374.740.025岁-55101.280.01合计51325977298.90.06平均年龄（中位数）： 1.45岁 EV71是重症及死亡病例的主要病原类型病例数实验室确诊数实验室确诊率（%）EV71(%)CoxA16（%）其它肠道病毒（%）普通病例1141792193511.7040.6337.5521.82重症病9280.604.6114.80死亡病例35422262.7292.801.365.86乙 肝

3、期期期 死亡痊愈或后遗症手足口病的临床进展及分期期痊愈 痊愈 痊愈 期手足口出疹期神经系统受累期心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭期恢复期普通型重型危重型第1期（手足口出疹期）主要表现为发热、口腔溃疡（舌、颊粘膜）、手、足和/或臀部皮疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。绝大多数病例在此期痊愈，属于手足口病普通型（轻型）。 第2期（神经系统受累期）少数EV71感染患儿可出现中枢神经系统损害，多发生在病程15天内，表现为精神差、头痛、呕吐、嗜睡、烦躁、肢体抖动、易惊、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、

4、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查常可见异常。此期病例属于手足口病重型。大多数病例在此期即可痊愈。 第3期（心肺功能衰竭前期）多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有学者认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期患儿表现为心率、呼吸增快，发绀，出冷汗、四肢凉、皮肤发花，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。 第4期（心肺功能衰竭期）病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神

5、经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以03岁为主。临床表现为心动过速，个别患儿心动过缓，呼吸急促，紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期属于手足口病危重型。病死率较高。 第5期（恢复期）体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。 关键词：神经源性肺水肿神经源性肺水肿(neurogenic pulmonary edema，NPE)：在无原发性心、肺和肾等疾病的情况下，由颅脑损伤或炎症引起的突

6、发性颅内压增高而导致的急性肺水肿。中枢神经系统损伤引起颅内压增高，造成视丘下部和延髓孤束核功能紊乱，导致交感神经兴奋，血中儿茶酚胺(肾上腺素、去甲肾上腺素等)含量显著增高，全身血管收缩、血流动力学急剧变化；动脉血压急剧增高，体循环内大量血液进入肺循环内。肺毛细血管床有效滤过压急剧增高，大量体液潴留在肺组织间隙，形成肺水肿；同时血流冲击造成血管内皮细胞损伤，体内血管活性物质(如组织胺和缓激肽等)大量释放，使血管通透性增加，大量血浆蛋白外渗导致急性肺水肿进一步加重。 NPE起病急，治疗困难，病死率高(6o%100%)，其临床过程和表现类似于急性呼吸窘迫综合征。区分3、4期非常重要3期是4期发生的基

7、础，阻断3期向4期发展是救治成功的关键。从2期发展到3期一般需要1天左右，偶尔在2天或以上。从3期发展到4期一般需要数小时，这数小时是救治的关键时期。不能及时发现3期，是目前我国重症手足口病的最大问题。 重症EV71感染病例的早期识别持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳。神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。重症EV71感染病例的早期识别（四）血管活性药物的使用呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。此期病例属于手足口

8、病重型。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症的早期表现，应立即就诊。NPE起病急，治疗困难，病死率高(6o%100%)，其临床过程和表现类似于急性呼吸窘迫综合征。（四）血管活性药物的使用入院早期，病情较轻的患者可以8小时监测一次，严重者可以每6小时、4小时甚至2小时监测一次。有条件的医院可测定中心静脉压（CVP）、有创血压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液。EV71是重症及死亡病例的主要病原45岁门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症的早期表现，应立即就诊。如患者出现休克和循环衰竭，应在纠正休克、补充循环血量的前提下使用脱水药物。体

9、温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。可疑神经系统受累的患儿应及早进行脑脊液检查。循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快。（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）。外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素。血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。 可疑神经系统受累的患儿应及早进行脑脊液检查。特别提醒的是，重症EV71感染甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、皮肤循环以及呼吸、心率、血压等，并及时记录。 救治重症手足口病的

10、前提：监测（早发现，即把重症病例从普通病例中挑选出来）重症手足口病病情发展快，少数患者预后不佳，但患者病情的加重都有先兆，都有踪迹可循通过严密监测可以及早发现重症病例，及时调整治疗，阻断病情进展（一）为每一位患儿“量身订制”监测表本病多见于小儿，多数无法准确主诉其症状，查体不配合，密切监测的意义尤其重大。每位患者的病情不同，需要监测的指标及频率也各不相同，要为每一位患儿“量身订制”监测表。入院早期，病情较轻的患者可以8小时监测一次，严重者可以每6小时、4小时甚至2小时监测一次。确定患者病情稳定好转后停止监测（二）监测指标血压、心率、血氧饱和度、血糖、四肢皮肤循环（重症患者的循环衰竭总是从四肢末

11、梢即脚趾、手指开始，及时观察到脚趾手指发凉是阻断病情进展的关键）体温、精神状态、进食情况、频繁呕吐、肢体抖动或无力、抽搐、紫绀、肺部罗音血象、胸片、血气 及时的监测与处理为患者病情的改善提供了机会 各期治疗要点 重症EV71感染从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此，应根据临床各期不同的病理生理过程，采取相应的救治措施。第1期：以对症治疗为主，无须住院治疗。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症的早期表现，应立即就诊。 第2期：降低颅内高压为治疗关键，可用甘露醇等脱水利尿剂；适当控制液体入量。密切观察体温、呼吸、心率、血压

12、及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。第3期：应及时收住ICU治疗。在第2期治疗基础上，治疗的关键是及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。 第4期：及时应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血患儿，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。积极纠正低血压，可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭患儿，可考虑体外膜氧合治疗。第5期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗；个别病人需长期机械通气治疗以

13、维持生命。 治疗措施 （一）一般治疗注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；药物及物理降温退热；惊厥患儿使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥；吸氧，保持气道通畅；注意营养支持，维持水、电解质平衡。 （二）液体疗法重症EV71感染可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应适当控制液体入量。在脱水降颅压的同时限制液体摄入，给予生理需要量6080 ml/（kgd）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.53.3 ml/（kgh）。注意维持血压稳定。第4期：休克患者在应用血管活性药物同时，予生理盐水1020ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠

14、正者给予胶体液输注。 有条件的医院可测定中心静脉压（CVP）、有创血压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液。 （三）脱水药物的应用应在严密监测下使用脱水药物。无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者，液体管理以脱水剂和限制液体为主；如患者出现休克和循环衰竭，应在纠正休克、补充循环血量的前提下使用脱水药物。1.高渗脱水剂： 20甘露醇0.51.0 g/（kg次），q48h，2030min快速静脉注射，静脉注射10min后即可发挥脱水作用，作用可维持36h。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.52 g/（kg次），24h一次。 10甘油果糖0.51.0 g/（kg次），q48h

15、，快速静脉滴注，注射1030min后开始利尿，30min时作用最强，作用可维持24h。危重病例可采用以上两药交替使用，34h使用一次。重症手足口病病情发展快，少数患者预后不佳，但患者病情的加重都有先兆，都有踪迹可循出冷汗、四肢凉、皮肤发花，心率增快140150次/分（按年龄）。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查常可见异常。（四）血管活性药物的使用 10甘油果糖0.胸部X线检查提示肺部渗出性病变； 10甘油果糖0.此期属于手足口病危重型。血压、心率、血氧饱和度、血糖、四肢皮肤循环（重症患者的循环衰竭总是从四肢末梢即脚趾、手指开始，及时观察到脚趾手指发凉是阻断病情进展的关键）病情继续发展，会出

16、现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。可疑神经系统受累的患儿应及早进行脑脊液检查。第2期一般不主张使用糖皮质激素。55 g/（kgmin），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。人血白蛋白：人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压，减轻脑水肿，且半衰期长，维持时间较长。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。2.利尿剂：有心功能障碍者，可先注射速尿12 mg/kg，进行评估后再确定使用脱水药物和其它救治措施（如气管插管使用呼吸机）。3.人血白蛋白：人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压，减轻脑水肿，且半衰期长，维持时间较长。用法：0.4 g/（Kg次），常与利尿剂合用。

17、（四）血管活性药物的使用1第3期：此期血流动力学常是高动力高阻力，表现为四肢凉、皮肤发花，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。常用米力农注射液：负荷量5075 g /kg，维持量 0.250.75 g /（kgmin），一般使用不超过72小时。血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明120 g/（kgmin），或硝普钠0.55 g/（kgmin），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。2第4期：如血压下降，低于同年龄正常下限，应使用正性肌力及升压药物,停用血管扩张剂。可给予多巴胺（515 g /kgmin）、多巴酚丁胺（220 g /kgmin

18、）、肾上腺素（0.052 g /kgmin）、去甲肾上腺素（0.052 g /kgmin）等。儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。以上药物无效者，可试用左西孟旦、血管加压素等。 儿童严重高血压的定义新生儿 106 mmHg；8至 30天 ：收缩压 110 mmHg；婴幼儿（ 118 mmHg，舒张压 82 mmHg；3至 5岁：收缩压 118 mmHg，舒张压 84 mmHg。不同年龄儿童正常血压标准：新生儿：60 90/ 20 60 mmHg；婴儿（6个月）： 87 - 105 /53 66 mmHg；幼儿（2岁）： 95 105/ 53 66 mmHg；2至

19、7岁： 97 - 112 /57 71 mmHg。个别病人需长期机械通气治疗以维持生命。基于文献报道和多数临床专家的经验，第2期不建议常规使用IVIG，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的患儿可考虑使用。幼儿（2岁）： 95 105/ 53 66 mmHg；（七）抗病毒药物的应用（五）静脉丙种球蛋白（IVIG）2010年较2009年同期疫情比较（1月1日-8月15日）第5期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；45岁常用米力农注射液：负荷量5075 g /kg，维持量 0.根据微循环改善情况酚妥拉明使用剂量可以成倍增加（剂量范围1g /kg/min20g /kg/min）。（1）目标：维持PaO2在

20、6080 mmHg以上，二氧化碳分压（PaCO2）在3545 mmHg，控制肺水肿和肺出血。持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳。病情稳定后，尽早停用。严重心肺功能衰竭患儿，可考虑体外膜氧合治疗。可给予多巴胺（515 g /kgmin）、多巴酚丁胺（220 g /kgmin）、肾上腺素（0.米力农强心、扩血管：首剂25g50g /kg，10分钟后按0.375-0.75g/kg/min，持续静脉泵入。将1支米力农5mg加生理盐水配成50ml，10Kg体重的儿童，首剂10分钟内推入5ml（相当于50g /kg），此后以3ml/h（相当于0.51g /kg/min）的速度泵入。根据体重按

21、比例增减。效果不好可以增加剂量。 手足循环差，血压升高的患者，可以使用酚妥拉明泵入。酚妥拉明每支10mg，加生理盐水配成50ml，10Kg体重的儿童，首剂10分钟内推入5ml（相当于100g /kg），此后以3ml/h（相当于1g /kg/min）的速度泵入。根据微循环改善情况酚妥拉明使用剂量可以成倍增加（剂量范围1g /kg/min20g /kg/min）。 （五）静脉丙种球蛋白（IVIG）基于文献报道和多数临床专家的经验，第2期不建议常规使用IVIG，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的患儿可考虑使用。第3期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用，建议应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢

22、体麻痹；安静状态下呼吸频率超过3040次/分（按年龄）；出冷汗、四肢凉、皮肤发花，心率增快140150次/分（按年龄）。可按照1.0 g/（kgd）（连续应用2天）应用。第4期使用IVIG的疗效有限。 目前，已有国内厂家生产出特异性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗体的IVIG，尚未应用于临床。 （六）糖皮质激素的应用糖皮质激素有助于抑制炎症反应，降低微血管通透性，稳定细胞膜并恢复钠泵功能，防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应。多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻重症EV71感染所致的脑水肿和肺水肿，但尚缺乏充分的循证医学证据支持。第2期一般不主张使用糖皮质激素。第3期和第4期可酌情给予糖皮

23、质激素治疗。可选用甲基泼尼松龙12 mg/（kgd），氢化可的松35 mg/（kgd），地塞米松0.20.5 mg/（kgd）。病情稳定后，尽早停用。是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。 （七）抗病毒药物的应用目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物。利巴韦林体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，用法为1015mg/（kgd），疗程35天。 （八）机械通气的应用1机械通气时机早期气管插管应用机械通气，尤其是PEEP对减少肺部渗出、阻止肺水肿及肺出血发展、改善通气和提高血氧饱合度非常关键。机械通气指征为：呼吸急促、减慢或节律改变；气道分泌物呈淡红色或血性；短期内肺部出

24、现湿性啰音；胸部X线检查提示肺部渗出性病变；脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）明显下降；频繁抽搐伴深度昏迷；面色苍白、紫绀；血压下降。2机械通气模式常用压力控制通气，也可选用其他模式。有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气。3机械通气参数调节（1）目标：维持PaO2在6080 mmHg以上，二氧化碳分压（PaCO2）在3545 mmHg，控制肺水肿和肺出血。（2）有肺水肿或肺出血者，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度60%100%，PIP 2030 cmH2O（含PEEP），PEEP 612 cmH2O，f 2040 次/分，潮气量68 ml/kg。呼吸机参数可根据病情变

25、化及时调高与降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2 cmH2O，一般不超过20 cmH2O，注意同时调节PIP，确保潮气量稳定。（5）无其他威胁生命的并发症。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。（3）仅有中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度2140%，PIP 1525 cmH2O（含PEEP），PEEP 45 cmH2O，f 2040 次/分，潮气量68 ml/kg。052 g /kgmin）等。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症的早期表现，应立即就诊。病情稳定后，尽早停用。此期病例属于手足口病危重

26、型。45岁惊厥患儿使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥；（四）血管活性药物的使用（七）抗病毒药物的应用门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症的早期表现，应立即就诊。有条件的医院可测定中心静脉压（CVP）、有创血压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液。持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳。2010年较2009年同期疫情比较（1月1日-8月15日）（3）仅有中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度2140%，PIP 1525 cmH2O（含PEEP），PEEP 45 cmH2O，f 2040 次/分，潮气量68 ml/kg。（4）呼吸道管理：避免频繁、长时

27、间吸痰造成气道压力降低，且要保持气道通畅，防止血凝块堵管。此外，适当给予镇静、镇痛药，常用药物包括：咪唑安定0.10.3 mg/（kgh），芬太尼14 g/（kgh）；预防呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺损伤。4撤机指征（1）自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；（2）氧合指数（ OI=PaO2/FiO2100）300 mmHg，胸片好转；（3）意识状态好转；（4）循环稳定；（5）无其他威胁生命的并发症。（十）体外膜氧合（ECMO）的应用虽然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治疗重症EV71感染的经验很少。当重症EV71感染经机械通气、血管活性药物和液体疗法等治疗无好转，可考虑应用ECMO。

28、而脑功能衰竭患者不宜应用ECMO。 谢 谢北京地坛医院手足口病是我国传染病防治的长期课题2008年5月2日纳入法定报告2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年2010年1-8月死亡病例年龄分布年龄男性女性合计占总数比例（%）病死率（%）0岁1096417322.180.151岁-1335618924.230.092岁-1748125532.690.073岁-634510813.850.044岁-298374.740.025岁-55101.280.01合计51325977298.90.06平均年龄（中位数）： 1.45岁 EV71是重症及死亡病例的主要病原类型病例数

29、实验室确诊数实验室确诊率（%）EV71(%)CoxA16（%）其它肠道病毒（%）普通病例1141792193511.7040.6337.5521.82重症病9280.604.6114.80死亡病例35422262.7292.801.365.86幼儿（2岁）： 95 105/ 53 66 mmHg；0 g/（kg次），q48h，快速静脉滴注，注射1030min后开始利尿，30min时作用最强，作用可维持24h。手足循环差，血压升高的患者，可以使用酚妥拉明泵入。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症的早期表现，应立即就诊。第5期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；2第4期：如血压下降，低于同年龄正常下限，应使用正性肌力及升压药物,停用血管扩张剂。肺毛细血管床有效滤过压急剧增高，大量体液潴留在肺组织间隙