间质性肺疾病ppt课件(同名763)

1、间质性肺疾病Interstitial Lung DiseaseILD依病因、临床和病理特点（2002ATS和ERS）已知病因的ILD特发性间质性肺炎（IIP）肉芽肿性ILD其他罕见ILD临床分类（病因、临床和病理）病因明确的ILD1、职业、环境或个人爱好相关吸入有机粉尘-过敏性肺炎；吸入无机粉尘-石棉沉着症、硅沉着症2、结缔组织病或血管炎相关系统性硬皮病、RF、多发性肌炎/皮肌炎、干燥综合征、SLEANCA相关血管炎：坏死性肉芽肿血管炎、变应性肉芽肿血管炎、显微镜下多血管炎3、药物或治疗相关 胺碘酮、博莱霉素、甲氨喋呤等；放疗、高浓度氧疗特发性间质性肺炎1、特发性肺纤维化(idiopathic

2、 pulmonary fibrosis, IPF)2、非特异性间质性肺炎(nonspecific interstitial pneumonia, NSIP )3、隐源性机化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia, COP)4、急性间质性肺炎(acute interstitial pneumonia, AIP)5、呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病(respiratory bronchiolytis-interstitial lung disease, RB-ILD)6、脱屑性间质性肺炎(desquamative interstitial penumonia, DI

3、P)7、淋巴细胞性间质性肺炎(lymphocytic interstitial pneumonia, LIP)临床分类（病因、临床和病理）临床分类（病因、临床和病理）肉芽肿性ILD 结节病罕见的ILD 1、 肺淋巴管平滑肌瘤病(pulmonary lymphangioleiomyomyomatosis, PLAM)2、肺朗汉斯细胞组织细胞增生症(pulmonary langerhans cell histiocytosis, PLCH)3、慢性嗜酸粒细胞性肺炎(chronic eosinophilic pneumonia, CEP)4、肺泡蛋白沉积症(pulmonary alveolar pr

4、oteinosis, PAP)5、特发性肺含铁血黄素沉着症(idiopathic pulmonary haemosiderosis)6、肺泡微石症(alveolar microlithiasis)7、肺淀粉样变(pulmonary amyloidosis)症状：呼吸困难，早期表现为劳力性气短，逐渐出现进行性加重的 呼吸困难；其次是咳嗽，易疲劳感、食欲减退、体重减轻和 关节痛，胸痛少见相关病史：心脏病、结缔组织病、肿瘤、器官移植等；药物应用史， 家族史；职业或环境暴露史；个人爱好或接触史临床表现体征：呼吸频率24次/min；双下肺吸气末听到Velcro湿啰音或爆裂 音，Velcro湿啰音或爆裂音

5、是ILD常见体征，尤其是IPF。爆裂 音可出现在影像学正常者，不是ILD特异性改变。发绀及杵状指(趾)：是ILD常见的晚期体征，提示肺结构破坏 和肺功能受损；肺动脉高压和肺心病的体征系统性疾病的体征：皮疹、关节变形、关节肿胀等临床表现辅助检查 胸部影像学检查ILD 多为弥漫性浸润阴影，分为(1)磨玻璃样改变；(2)小叶间隔增厚，胸膜下线；(3)结节或小片状影；(4)网格状影伴囊腔形成或蜂窝肺。胸部 X 线 1）磨玻璃样改变 2）线条影或网格影 3）小结节影、片状实变影 4）囊状影或蜂窝样改变 5）牵拉性支气管扩张高分辨 CT 呈现为通气功能异常：限制性障碍，肺活量及肺总量减低，残气量随 病情减

6、低气体交换异常：DLco降低，肺泡-动脉氧分压差增加，出现低 氧血症及低碳酸血症。 肺功能纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查可以进行支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage, BAL）,或经支气管肺活检（transbronchial lung biopsy, TBLB）。支气管肺泡灌洗液（BALF）可进行细胞学分类。另外，支气管镜还可以排除其他疾病，如肿瘤、结核等 1974年Reynolds提出“液体肺活检” BALF细胞学分析可分为 淋巴细胞增多型 中性粒细胞增多型 嗜酸粒细胞增多型 支气管-肺泡灌洗检查（BALF） 细胞总数510106个/ml, 其中肺泡巨嗜细胞85%9

7、0%， 淋巴细胞10%15%， 中性粒细胞3% 嗜酸粒细胞仅占1%以下。支气管BALF细胞数及细胞分类正常ILD患者BALF中细胞总数为正常的23倍，细胞类型比例因病而异中性粒细胞增多型：特发性肺纤维化，胶原血管性疾病 伴肺间质纤维化，石棉肺。淋巴细胞增多型：结节病、过敏性肺泡炎、慢性铍肺。BALF呈牛乳样外观:肺泡蛋白沉着症。确诊价值找到感染原，如卡氏肺孢子虫；找到癌细胞；肺泡蛋白沉积症：牛乳状、PAS(碘酸雪夫染色)染色阳性。提供参考价值淋巴细胞增多型 ：结节病、过敏性肺泡炎。中性粒细胞增多型：IPF、石棉肺、胶原血管病 伴肺间质纤维化。 BALF细胞学分析临床价值某些有价值的实验室检查A

8、NCA：Wegener肉芽肿；抗肾小球基底膜（GBM）抗体：Good pasture综合征；针对有机抗原测定血清沉淀抗体：过敏性肺泡炎。特异性自身抗体：相应的风湿性疾病。巨细胞病毒（CMV）、肺孢子菌、肿瘤细胞检查实验室检查纤支镜肺活检（TBLB）开胸肺活检（open lung biopsy, OLB）电视辅助胸腔镜肺活检（video assited thoracoscopy, VATS） 肺 活 检 诊 断病史、体格检查、胸片、血液化验、肺功能疑诊ILD非IIP如与CTD、家居/职业环境暴露相关及药物相关等可能IIP（无原因）HRCTUIP型表现非UIP型表现具有诊断其他ILD的特征，如PL

9、CH,PLAM怀疑其他ILDBAL,TBLB,或其他实验室检查如果不能诊断BAL或TBLB?外科肺活检UIPNSIPRBDIPDADOPLIP不能分类其他IPFNSIPRB-ILDDIPAIPCOPLIP不能分类其他多学科讨论病理诊断临床诊断 特发性肺纤维化 Idiopathic Pulmonary Fibrosis IPF IPF 为原因不明，局限于肺部的弥散性肺间质纤维化曾用多种名称： Hamman-Rich综合征 隐原性致纤维化肺泡炎 特发性间质性肺炎（IIP） 纤维化性肺泡炎定 义临床特点进行性呼吸困难和刺激性干咳，双肺可闻及Velcro啰音，杵状指（趾）。胸部X线片表现为双肺底和周边

10、分布的弥漫性网格状、蜂窝状阴影，肺功能为限制性通气功能障碍。最终死于呼衰。流行病学其发病率呈上升趋势。美国：年患病率1442.7/10万人口 年发病率6.816.3/10万人口我国目前缺乏相应的流行病学资料，但临床中发现IPF发病率呈明显上升趋势病 理肺泡炎、肺泡壁细胞浸润，弥漫性增厚。肺泡结构破坏、肺泡数量减少、变形，间质纤维化 。 肺泡管、呼吸性细支气管代偿、扩张成蜂窝肺。间质性肺炎和正常肺组织共存 病 因 与 发 病 机 制确切发病机制尚不清楚，可能与接触粉尘、金属及木屑，自身免疫、病毒感染和吸烟有关 与胃食管反流及遗传因素有关 致病因子 损伤肺泡上皮和上皮下 成纤维细胞分化增值 基底膜

11、 成纤维细胞和肌纤维细胞增生 细胞因子及炎症介质 (TNF- TGF- IL-8) 纤维瘢痕及蜂窝囊形成， 肺结构破坏、功能丧失临 床 表 现急性型 极少见 多发生于儿童和青年 病程短，在两周至半年内死亡 起病急骤极似肺部感染 急性呼吸衰竭 临 床 表 现 绝大多数发生在50岁以后，起病隐匿，主要表现为进行性加重的呼吸困难，伴干咳，食欲减退、体重减轻、无力等，很少有发热，75%有吸烟史。90%的患者两肺底可闻及爆裂音或Velcro湿罗音， 杵状指（趾）；晚期可出现紫绀、肺动脉高压、右心衰、呼吸衰竭。 实验室检查常规检查：类风湿因子或抗核抗体弱阳性。免疫球蛋白升高。 ESR及LDH轻度升高血气分

12、析：PaCO2正常或降低，PaO2降低。肺泡-动脉氧分压差增加肺功能： 进行性限制性通气功能障碍，弥散功能下降。早期静息 肺功能正常或接近正常胸部X线：早期正常或毛玻璃样，中期双肺外带或胸膜下呈弥漫性 网状或结节影，后期呈蜂窝状。实验室检查胸部HRCT ：可有UIP特征性改变，诊断准确性90%以上，可以替代外科肺活检。典型改变病变呈网格样或蜂窝样改变，伴或不伴牵拉性支气管扩张；病变位于胸膜下或双肺外带基底部还可有少量磨玻璃影、不规则线状、斑片状实变影、小结节影纤维支气管镜：可以排除其他疾病，结节病、结核病及肿瘤。BALF中细胞成分表现中性粒细胞或/和嗜酸粒细胞升高，淋巴细胞升高不明显。TBLB

13、取材小，不能作出UIP病理学诊断。肺组织活检：可提供重要的病理依据，但创伤性检查，有适应症及禁忌症。外科肺活检：对于HRCT表现不典型，没有手术禁忌症可进行外科肺活检。病理表现：明显肺纤维化，伴或不伴蜂窝肺，胸膜下间质分布；班片实变纤维化；成纤维细胞灶实验室检查特发性肺纤维化的诊断主要指标1、ILD，排除其它的原因2、肺功能异常限制性通气障碍及弥散功能下降。3、高分辨度CT（HRCT）显示双肺胸膜下网状及蜂窝状阴影4、联合HRCT和外科肺活检病理诊断UIP次要指标1、年龄50岁 2、不能解释的进行性呼吸困3、疾病时间3个月4、双下肺吸气相细罗音（干性或Velcro 音）IPF急性加重诊断标准I

14、PF急性加重（acute exacerbation of IPF）指IPF患者出现无已知原因可以解释的病情加重或呼吸衰竭。诊断标准过去或现在诊断为IPF；1个月内出现无法解释的呼吸困难加重；低氧血症加重或气体交换功能严重受损；新出现的肺泡浸润影；排除了肺感染、肺栓塞、气胸、心衰等。鉴别诊断1、过敏性肺炎：多有环境抗原暴露史（养鸽子、鹦鹉等），BALF表现淋巴细胞增高。2、职业性尘肺：有职业粉尘接触史，如石棉、二氧化硅等3、CTD相关性ILD：皮疹、关节炎、全身多系统损害、自身抗体阳性等。IPF与其他类型IIP的鉴别临床-影像-病理诊断IPFNSIPCOPDIPRB-ILDLIPAIP病程慢性（

15、12个月）亚急性/慢性（数月-数年）亚急性（3个月）亚急性/慢性（数周-数月）吸烟者慢性慢性（12个月）急性（1-2周）发病年龄（岁）50505540-5040-5040-5050男/女3：21：11：12：12：11：51：1HRCT外周、胸膜下、基底部明显网格，蜂窝肺，牵拉性支气管/细支气管扩张，肺结构变形外周、胸膜下、基底部，对称磨玻璃影，可有网格，实变（不常见），偶见蜂窝肺胸膜下、支气管周围斑片实变，常常多发，伴磨玻璃影，结节弥漫，外周基底部明显磨玻璃影，伴网格弥漫斑片磨玻璃影，小叶中心结节，气体限闭，支气管和细支气管壁增厚弥漫，基底部明显磨玻璃影，小叶中心结节，索条影，薄壁囊腔斑片实

16、变，主要影响重力依赖区，斑片磨玻璃影，间或有正常肺小叶，支气管扩张，肺结构变形组织学类型UIPNSIPOPDIPRB-ILDLIPDAD组织学特征时相不一，斑片，胸膜下纤维化，成纤维细胞灶时相一致，轻到中度间质炎症肺泡腔内机化，呈斑片分布，肺泡结构保持肺泡腔巨噬细胞聚集，肺泡间隔炎症、增厚轻度纤维化，粘膜下淋巴细胞渗出，斑片、细支气管中心分布，肺泡管内色素巨噬细胞聚集密集的间质淋巴细胞渗出，II型肺泡上皮增生，偶见淋巴滤泡早期：时相一致，肺泡间隔增厚，肺泡腔渗出，透明膜后期：机化，纤维化治疗对激素或细胞毒制剂反应差对激素反应好对激素反应好戒烟/激素效果好戒烟/激素效果好对激素反应好对激素效果不清楚预后差，5年病死率50%-80%中等，5年病死率10%好，很少死亡好，5年病死率5%好，5年病死率5%中等差，病死率50%，且多在发病后1-2个月内死亡治 疗 药物治疗目前没有有效的药物，不推荐应用糖皮质激素、激素+免疫抑制剂、激素+免疫抑制剂+