肿外的查房2课件

1、一例胃癌患者的护理查房-张欣 沈丹 朱冬冬查房内容1、查房的目的2、病情介绍3、知识回顾4、胃癌围术期的护理5、床边综合评估6、新辅助化疗查房的目的1掌握胃癌围术期的护理2掌握住院病人的现场评估3了解胃癌的相关知识1熟悉新辅助化疗的相关知识4病程介绍病例导入治疗过程入住我院2014-07-22介入治疗2014-07-25手术治疗2014-08-01术后恢复至今病例导入姓名:王庆琪 住院号:546039 性别：男 年龄：57岁 床号: 11床主诉: 餐后饱胀不适伴嗳气3月刻下： 患者一般情况可，无发热咳嗽，无恶心呕吐，睡眠可，近期体重减轻约15斤。 入院查体：T：36.9，P：80次/分，R：1

2、6次/分，BP：130/70mmHg。 病例导入既往史: 既往“高血压”病史10年，口服“复方利血平”控制血压可，否认“糖尿病、心脏病”病史，否认“肝炎、结核”病史，否认手术史。个人史：否认烟酒嗜好，否认疫水毒物接触史，长期居于原籍，预防接种随社会。过敏史：否认药物过敏史。婚育史：适龄婚配，家庭和睦，生育1子。 。 家族史：否认恶性肿瘤病史。病例导入辅助检查初步诊断中医：胃反（气滞血瘀） 西医：胃癌高血压病病例导入病例导入治疗过程入住我院2014-07-22介入治疗2014-07-25手术治疗2014-08-01术后恢复至今胃癌的病因胃癌的病因 幽门螺杆菌感染癌前病变地域与饮食因素遗传因素胃癌

3、的分类分期: 早期胃癌 进展期胃癌病理学分型： 乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌 、 粘液腺癌、印戒细胞癌1淋巴转移血行转移直接蔓延腹腔种植234胃癌的转移途径临床表现随着肿瘤的生长而明显影响胃功能时才出现症状。临床表现I多无明显症状 全身症状胃脘痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、出血和黑便极度消瘦、贫血、最后表现为恶病质，出现远处转移迹象，如黄疸、血性腹水等。远处转移迹象中期胃癌早期晚期胃癌根治性/姑息性远端胃大部切除术术前护理诊断及措施：舒适度的改变 与疼痛、胃肠道的不适有关营养失调： 低于机体需要量 与摄入不足、消化吸收不良及肿瘤增加机体消耗有关焦虑、恐惧 与患者对癌症的恐惧、担忧治

4、疗效果有关知识缺乏 缺乏与手术、麻醉相关的知识及术前准备知识有关 心理护理： 要及时掌握患者心理，主动跟病人交谈，向病人解释胃癌手术治疗的的必要性，尽量把工作做在前面，给患者以安慰和鼓励，增强病人对手术治疗的信心，消除疑虑使其以最佳的状态接受手术治疗 营养支持：能进食者：给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、少渣、易消化的食物不能进食者：静脉补液，必要时输血浆和全血；肠内外营养支持促进舒适：病室环境整洁，温湿度适宜充足的睡眠保持心情的平稳痛！就大声讲出来 呼吸道准备：呼吸功能锻炼胸式呼吸训练 咳嗽、咳痰训练 背部叩击训练： 护理措施患者一般采取坐位或半坐卧位，身体稍前倾，双臂可支撑在膝上，以放

5、松腹部肌肉利于其收缩。然后指导患者以腹式呼吸深吸气，屏气3-5秒后进行2-3次短促有力咳嗽，运用腹肌的有力收缩将痰液咳出。 患者侧卧位，扣击者一手扶住病人，另一手手指并拢，手背隆起指关节微曲 ，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节律地扣击背部、每次扣击5-15分钟。扣击时力度适中，以不引起患者疼痛为宜，避开脊柱部部位。 嘱患者仰卧位或坐位，将手贴于胸廓，让患者呼气末用手轻压胸廓，吸气时，有意鼓起胸廓，同时尽量使腹部在呼吸过程中保持静止。如此反复练习，每次15分钟。肠道准备：复方聚乙二醇（和爽）137.15g水冲服（共解稀水便约4 次）术前3天给予少渣饮食，术前1日给予流质饮食，术前

6、12h禁食，术前4h禁饮；术前晚给予清洁灌肠；术日晨放置胃管胃肠道准备：护理措施 其他：口腔护理：餐后及睡前要漱口，给予活性银离子漱口液漱口，口腔有感染术前应治疗。备皮：乳头水平，两侧腋中线，下至耻骨联合，大腿外上1/3训练患者床上大小便、 等嘱患者购买便盆、腹带等护理措施先让病人屁股挪向对侧床旁，双下肢屈曲，一手置于胸前，一手置于枕头上。协助者一手托肩，一手托臀，双手同时将病人侧卧或仰卧，翻身后，可将患者背后或两膝之间垫以软枕。 翻身术后护理诊断：生命体征的改变：与术后切口疼痛，手术应激刺激有关。舒适的改变 ：与术后切口疼痛、卧床制动有关营养失调：低于机体需要量 与术后禁食、创伤后机体代谢率

7、增高和分解代谢旺盛有关 全麻清醒前取去枕平卧，头偏向一侧，清醒后血压平稳可取低半卧位，有利于呼吸及循环，减少切口缝合处的张力，减轻疼痛与不适。 术后第二天，可协助病人洗漱，翻身、拍背、排痰，促进肺部扩张，避免肺部感染及压疮的发生。 保证病人休息，提供良好的环境。 严密监测生命体征，术后6小时每半小时记录一次，6小时后1小时记录一次。根据患者的疼痛评分，4分以下：松弛疗法、音乐疗法、按摩疗法、转移疗法、穴位按压。必要时遵医嘱用药。术后护理诊断：生命体征的改变：与重大手术创伤，手术应激刺激有关。舒适的改变 ：与术后切口疼痛、卧床制动有关营养失调：低于机体需要量 与术后禁食、创伤后机体代谢率增高和分

8、解代谢旺盛有关潜在引流不畅：与各引流管扭曲、受压、阻塞有关潜在并发症 出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻等密切观察各引流管的色、质、量。妥善固定，保持引流管通畅，勿扭曲、受压、打折等。提供营养支持：a.肠外营养支持-及时补充水、电解质、和营养素，必要时输注血清蛋白或全血，记录24h出入量，以计算补液量b.早期肠内营养支持- 5%葡萄盐水 5%葡萄盐水+制剂型肠内营养全制剂c.饮食指导-术后禁食肠蠕动恢复后拔胃管，D1可少量饮水或米汤D2 半量流质，50-80ml/次D3全量流质，100-150ml/次，以蛋汤、菜汤、米汤为宜进食后无腹痛、腹胀，D4半流质，如稀饭、面条等，D10-14可进软食。

9、护理措施床边综合评估概念新辅助化疗指在恶性肿瘤局部治疗、手术或放疗前给予的全身或局部化疗,也称术前化疗, 给药途径除静脉外,更倡导靶向给药,如选择性区域性动脉插管化疗或局部灌注化疗等。1减轻伴随症状及不适反应缩小肿瘤范围提高手术根治性切除率2降低细胞活力，减少术中转移，利于术后恢复3及早预防远处转移的发生，提高长期生存率4优点化疗方案FLEP:5-Fu+亚叶酸钙+依托泊苷+顺铂EAP：依托泊苷+多柔比星+顺铂ECF：表柔比星+顺铂+5-FuFAMTX：5-Fu+多柔比星+甲氨蝶呤+CFFOLFOX:5-Fu+亚叶酸钙+奥沙利铂术前全身性给药（经静脉化疗）新辅助化疗区域性给药超选择性经动脉介入化

10、疗腹腔内化疗分类静脉化疗途径：外周静脉静脉炎腹腔内化疗1、通过腹膜吸收，经门静脉系统和腹膜后淋巴系统进入血循环2、与胃癌的血液播散、淋巴转移途径一致3、可提高腹膜、肿瘤组织及相关区域淋巴结内化疗药物的浓度及作用时间4、主要用于治疗进展期胃癌术后腹腔残存微小癌灶,及防止腹腔复发和肝转移。 在X线影像技术的导引下，将套管和导丝经皮穿刺插入人体的病变区域，注入化疗药物达到局部给药的目的，以达到对肿瘤进行诊疗或缓解临床症状的目的。介入化疗经皮动脉化疗灌注术（TAI）TAI理论基础1、动脉导管直接超选择到肿瘤的供血动脉，在此处进行灌注，化疗药物直接作用于肿瘤区域2、提高肿瘤细胞与化疗药物的接触时间和作用

11、浓度。3、局部的高浓度药物可以获得显著的化疗药物杀伤作用效果，同时又可减少全身的不良反应。 介入化疗前详细了解病情，包括患者的既往史和过敏史。协助完善术前各项检查，如血液检查、CT检查、MRI及超声波检查等术前1-2天进易消化少渣饮食；术前12小时禁食，6小时禁水（晚12点禁食，22点禁水）降压药照常服用，降糖药物遵医嘱处理。学会床上使用便器，训练床上大小便；术日晨接受 穿刺部位备皮等；术后卧床24h，穿刺侧肢体禁屈24h。6h后翻身，用手紧压穿刺处向健侧转卧，避免咳嗽、屈膝等以免局部压力突然增高而导致出血。穿刺部位加压包扎，沙袋压迫6小时。生命体征：每小时监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度1次

12、，共4-6次，必要时延长心电监护时间；术后三天内测体温每日三次，发热病人按要求测量。观察穿刺处伤口敷料、穿刺侧肢体足背运动脉搏及末梢血液循环情况，并与对侧相比鼓励患者作踝关节屈伸运动。介入化疗后饮食指导 术后6小时即可进食； 可进半流质饮食，并逐渐过度到普食。鼓励进高热量、高维生素、低脂易消化饮食。多饮水保证尿量每日在2000ml以上半流质普软少量多餐忌甜食、奶制品舒适的改变：恶心、呕吐皮肤完整性受损发热疼痛肾功能损害不良反应的防治呕吐的分级及护理化疗引起恶心呕吐的分类 急性恶心呕吐：是指发生于化疗后24小时内的恶心呕吐；延缓恶心呕吐：是指给予化疗药物后24小时至第57天所发生的恶心呕吐；预期

13、性恶心呕吐：常见于既往化疗期间呕心呕吐症状控制不良的病人，为条件反射所致；呕吐的分级及护理 化疗引起恶心呕吐的分级轻度：呕吐每日1 4次中度：呕吐每日5 9次重度：呕吐每日10次以上中医疗法药物食物要点合谷内关中脘足三里 青敷膏发热鼓励患者多饮水物理降温（冷敷、温水、乙醇擦浴）口腔护理体温38.5，按医嘱使用解热镇痛药，必要时加用地塞米松等。分子靶向治疗 在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点（该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段），使用相应的治疗药物，特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞，又被称为“生物导弹”。 靶向药物的类型小分子表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂血管内皮生长因子受体抑制剂：恩度抗CD20的单抗IGFR-1激酶抑制剂泛素-蛋白酶体抑制剂:万珂抗HER-2的单抗：赫赛汀恩度（重组人血管内皮抑制素注射液） 心脏反应：用药初期少数患者可出现轻度疲乏、胸闷、心慌，绝大多数不良反应经对症处理后可以好转，不影响继续用药，极个别病例上述症状持续存在而停止用药。主要表现为用药后第27天内