高血压诊疗的“四要四不要”-林金秀课件

1、高血压诊疗的“四要四不要”福建医科大学附属第一医院心内科 中华高血压杂志林金秀“四要四不要”要重视原醛，不要忽视隐性高血压要降压达标， 不要降压太快要优化联合， 不要模式化要综合防治， 不要单打一 醛固酮增多症1级高血压 2%2级高血压 8%3级高血压 13%顽固性高血压 17-20%筛查对象低钾血症（血K25mmol/L; 血K20mmol/L)顽固性高血压3级高血压利尿剂易致低血钾定性和定位诊断立位血浆ALD/PRA=ARR ARR25， 可疑 ARR50， 可能性大 ARR30和ALd200ng/L,敏感性90%，特异性91%肾上腺B超或CT 分侧肾上腺静脉ALd测定 （患侧/对侧2.0

2、， 肾上腺静脉/腔静脉2)持续性升高的诊所偶测血压开始治疗靶器官损害？家庭自测血压24小时动态血压继续监控诊所偶测和家庭自测血压继续监控诊所偶测和动态或家庭自测血压持续性正常的诊所偶测血压 白大衣高血压 (单独诊所偶测高血压) 隐性高血压 (单独动态或家庭自测高血压)是否低高低高高是靶器官损害?24小时动态或家庭自测血压 利用诊所偶测、家庭自测和动态血压评估患者的合理对策 (Adapted with permission from Essential hypertension.Lancet2003:361:1629-1641)“四要四不要”要重视原醛，不要忽视隐性高血压要降压达标， 不要降压太

3、快要优化联合， 不要模式化要综合防治， 不要单打一中国超老龄患者降压治疗的研究HOT-CHINA研究老老年亚组分析研究目的：评价“高血压最佳治疗(HOT-Plendil)方案”在中国老老年原发性高血压病人中的10周降压疗效评价HOT-Plendil方案在中国老老年原发性高血压病人中的安全性和耐受性高血压老老年亚组人群（n=3050） 8090岁，平均年龄82.59 2.52岁高血压分期 例数 % I 期 384 12.59 II 期 1212 39.74 III期 867 28.43 ISH 587 19.25HOT-CHINA研究老老年亚组分析血压、心率6070809010011012013

4、0140150160170180基础第二周第四周第六周第八周第十周SBP(mmHg)DBP(mmHg)心率（次/分）80-90岁 n=3050收缩压160 mmHg的超老龄患者应进行降压治疗尚未解决的问题：超老龄患者的降压目标？需要另一个老老年患者的“HOT研究”来证实Mean arterial blood pressureCerebral blood flowpercent of controlNormotensive patientsTreated hypertensive patientsHypertensive patients60100150200mmHg10050动脉压力感受器兴奋

5、降压过快心率增加心血管中枢心迷走神经心交感神经抑制降压过快危害一：导致心率增加心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素 姚泰主编，生理学，人民卫生出版社，2001Beautiful研究：心率70次/分显著增加心血管事件发生率降压治疗心率不容忽视Lancet. 2008 Sep 6;372(9641):817-21心血管事件风险增幅34%53%46%心血管死亡心衰入院心梗入院冠脉成形术38%p=0.0041p0.0001p=0.0066p=0.0370102030405060静息心率每增加5bpm显著增加心血管死亡、心梗、心衰等心血管事件发生率Lancet. 2008 Sep 6;372(9

6、641):817-21心血管事件风险增幅(%)8%16%7%心血管死亡心衰入院心梗入院冠脉成形术8%p=0.0005p0.0001p=0.052p=0.034Beautiful:增加5bpm心血管事件显著增加“大多数慢性高血压病人应该在 几周内逐渐降低血压至目标水平，这样对远期事件的减低有益。”中国高血压防治指南2007ACC/AHA 冠心病降压治疗建议“in patients with an elevated DBP and occlusive CAD with evidence of myocardial ischemia, the BP should be lowered slowly”

7、指南、建议对降压速度的描述冠心病不同阶段降压治疗目标血压(mmHg)降压速度特别注意(DBP)合并冠心病危险因素130/80缓慢不小于60mmHg稳定性心绞痛130/80或120/80缓慢不小于60mmHg不稳定性心绞痛或NSTEMI130/80缓慢不小于60mmHgSTEMI130/80缓慢不小于60mmHg缺血性心脏病心衰130/80或120/80缓慢不小于60mmHgNSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；STEMI： ST段抬高型心肌梗死2007ACC/AHA冠心病降压治疗建议-冠心病高血压患者应和缓降压日本高血压指南对降压速度的建议老年人肝脏、肾脏功能减退，药物代谢缓慢。起始应采用半量

8、， 四周后加量，使血压在2-3个月或更长时间内达标Toshio OGIHARA, et al.Hypertens Res 2003; 26: 136全面关注降压质量，降低CV诊室血压数值变化降压效果降压的持久性降压的平稳性中心动脉压抗AS避免低血压（减压和缓）降压质量心脑血管病“四要四不要”要重视原醛， 不要忽视隐性高血压要降压达标， 不要降压太快要优化联合， 不要模式化要综合防治， 不要单打一2007 ESH/ESC指南关于联合治疗的推荐European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.轻微血压升高低/中度心血管

9、危险传统血压控制目标 选择明显血压升高高/很高心血管危险更低的血压控制目标 单药低剂量 两药低剂量联合 如果血压未达标 既往药物 用足剂量 换用药物 低剂量 既往联合药物 用足剂量 加用第三个药物 低剂量 如果血压未达标 二三种药物联合 用足剂量 单药 用足剂量 二三种药物联合 用足剂量2007 ESH/ESC:合理的降压联合治疗方案European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007. -受体阻滞剂 -受体阻滞剂 ACEI CCB ARB 利尿剂 已被证实的临床有效的降压组合 ACEI/ARB+CCB ACEI/AR

10、B+利尿剂 CCB+阻滞剂 CCB+利尿剂从中我们能找到最佳组合吗？证据！ACCOMPLISHASCOTPROGRESSHYVETHOTFEVERLisheng Liu, et al. FEVER study.2005舒张压2mmHg收缩压4mmHg与对照组相比血压下降FEVER研究：非洛地平带来主要终点事件显著降低次要终点-27.4%-34.6%-32.5%-30.4%-17.0%-36.4%-40%-35%-30%-25%-20%-15%-10%-5%0%心血管事件所有心脏事件冠脉事件全因死亡率心血管死亡率癌症发生率024681006121824303642485460安慰剂非洛地平-26

11、.8%主要终点 CCB +ACEI/ARB最适人群高血压患者新诊断的高血压2-3级患者心血管高风险患者 ( 3个危险因素)伴蛋白尿的患者稳定型冠心病高血压伴冠状动脉疾病患者伴代谢综合症的高血压患者合并慢性肾脏病的高血压患者European Heart Journal Supplements (2008) 10 (Supplement G), G29G35ACEI/ARB+D的最适人群高血压患者新诊断的高血压2-3级患者低、中危血压不达标的患者伴糖尿病或中风后HF老年（包括80岁）高血压患者联合治疗方案及适应症CCB + 利尿剂 ISHCCB + -阻滞剂 CHD CCB + -阻滞剂 + 利尿

12、剂 重度或急进型高血压CCB + ACEI/ARB + 利尿剂 ISH, DMCCB + -阻滞剂 + ACEI CHD降压药物联合治疗的历史60年代 噻嗪类利尿剂 + 交感抑制剂 + 血管扩张剂70年代 噻嗪类利尿剂 + -阻滞剂 + 血管扩张剂 80年代 二氢吡啶类CCB + -阻滞剂 + 噻嗪类利尿剂 90年代 二氢吡啶类CCB + ACEI + 噻嗪类利尿剂 2000年后 二氢吡啶类CCB + ARB + 噻嗪类利尿剂 “四要四不要”要重视原醛， 不要忽视隐性高血压要降压达标， 不要降压太快要优化联合， 不要模式化要综合防治， 不要单打一高血压树立以高血压为突破口的综合防治策略戒烟调脂

13、减肥降糖+ASA运动+高尿酸 ？ 高同型半胱氨酸降压+stain（多达一）降压+叶酸（依叶）降压+ASA ？降压+降尿酸 ？降压+ stain +叶酸+ASA ？Hcy与心血管事件密切相关JANA 2004;7:11-24 BMJ 2002;325;1202-1206Hcy与脑卒中、冠心病的关联中国人群中高Hcy与脑卒中Huo Y et al. 2009 (paper under review)Hcy与脑卒中近期研究表明：高同型半胱氨酸水平是脑卒中的一个独立危险因素Recent study shown that “elevated homocysteine level was the only

14、 vascular risk factor independently associated with stroke” J Cerebrovasc Dis 2008; 17:165-168.Hcy+高血压JAMA 1997;277;1775-1781.我国男性补充叶酸与脑卒中事件治疗组男性卒中致死率下降58% (RR = 0.42, 95%CI: 0.2-0.93），女性的卒中致死率影响下降7% (RR = 0.93, 95%CI:0.44-1.98)Am J Epidemiol. 1996;143:658. 58%心血管事件高危人群强化叶酸治疗: 脑卒中事件 N Engl J Med 200

15、6;354.5522例有心血管疾病史或糖尿病/动脉粥样硬化等危险因素随机、双盲、安慰剂对照，随访5年治疗组： 2.5mg 叶酸、50-mg VB6和1mg VB12 主要结果：治疗组卒中发生的相对风险较安慰剂组降低25%（p=0.03）叶酸干预研究：HOPE225%“四要四不要”要重视原醛， 不要忽视隐性高血压要降压达标， 不要降压太快要优化联合， 不要模式化要综合防治， 不要单打一血管紧张素原（肝脏产生）血管紧张素I肾素ACE血管紧张素II缓激肽无活性片断AT1AT2血管收缩血管平滑肌肥厚水钠潴留交感神经激活血管扩张参与细胞生长、修复与程序性细胞死亡非ACE途径RASSACEI ARBACE2An