院感管理体系的建设和运行课件

1、院感管理体系的建设和运行广东省人民医院广东省医学科学院侯铁英内容提要医院感染不容忽视院感防控体系的建立院感防控体系的运行一、医院感染不容忽视医院感染Nosocomial lnfection/Hospital acquired Infection住院病人在医院内获得的感染住院期间发生的感染医院内获得出院后发生的感染医院工作人员在医院内获得的感染不包括入院前已开始或入院时已存在的感染5部分医院感染爆发事件回放 1998年，深圳市妇儿医院发生166名产妇手术切口的结核分支杆菌感染2001年，某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染2004年，陕西省某妇幼保健院发生20多名新生儿沙门氏菌感染

2、2005年12月，安徽省宿州市市立医院发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球医院性感染，其中9名患者单侧眼球摘除的恶性医疗事件某医院约一周内先后有10名病人、护士和医生出现全身皮肤搔痒和皮损，诊断为疥疮西安事件、天津蓟县、山西太原9/13/20226以上事件告诉我们什么？医院感染控制是医疗安全的重要组成部分必须严格执行相关的法律法规；医院感染与医院的每个部门都是相关的，需要人人参与影响医院感染的因素很多，每个环节都不容忽视9/13/2022二、院感防控体系的建立广东省人民医院感染管理组织与职责1、医院感染管理组织架构2、医院感染管理监控系统3、医院感染管理监测系统4、医院感染监测信息反馈系统5

3、、医院感染管理委员会职责6、医院感染管理科职责7、临床科室医院感染管理小组职责8、临床兼职感染管理监控医师职责9、临床兼职感染管理监控护士职责10、临床医务人员医院感染管理职责11、医务科医院感染管理职责12、护理部医院感染管理职责13、总务处医院感染管理职责14、药学部医院感染管理职责15、检验科医院感染管理职责16、临床微生物实验室在医院感染管理中的职责 医院感染管理科职责拟定医院感染控制规划，工作计划，并组织实施、监督和评价。负责组织各级各类人员的培训、考核。开展医院感染监测，发现问题，制定控制措施，并督导实施。参与抗感染药物应用的管理。参与消毒药械、一次性医疗卫生用品的监督管理，严格把

4、关。 开展院感专题研究。检验科职责负责常规的病原学监测开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析、反馈发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作重点部门、科室的医院感染控制制度1、门诊医院感染控制制度2、急诊室医院感染控制制度3、治疗室、注射室医院感染控制制度4、换药室医院感染控制制度5、普通病房医院感染控制制度6、重症监护病房医院感染控制制度7、新生儿室医院感染控制制度8、产房医院感染控制制度9、手术室医院感染控制制度10、血液透析室医院感染控制制度11、供应室医院感染控制制度12、口腔科医院感染控制制度13、血库医院感染控制制度14、内镜中心医院

5、感染控制制度15、导管（介入）室医院感染控制制度16、检验科医院感染控制制度17、肠道门诊医院感染控制制度18、肝炎门诊医院感染控制制度19、针灸科医院感染控制制度20、营养室医院感染控制制度21、洗衣房医院感染控制制度22、医疗废物贮存地医院感染控制制度23、太平间的管理与消毒医院感染管理控制考核标准1、普通病房医院感染管理考核标准2、血液净化室医院感染管理考核标准3、手术室医院感染管理考核标准4、口腔科医院感染管理考核标准5、母婴同室医院感染管理考核表准6、产房医院感染管理考核标准7、内镜室医院感染管理考核标准8、导管室（含介入治疗）医院感染管理考核标准9、检验科医院感染管理考核标准10、

6、供应室医院感染管理考核标准11、血库医院感染管理考核标准12、注射室、输液室医院感染管理考核标准13、护理消毒隔离组检查标准14、广东省人民医医疗废物质量管理考核标准 广东省人民医院医院感染突发事件应急措施1、医院感染突发事件应急预案2、医务人员经血传播疾病职业暴露紧急处理办法3、医院出现感染流行或暴发趋势时的流病学调查步骤4、锐器伤的处理流程5、医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的紧急预案6、供应室导致医院感染的控制方法7、输液（血）管理规定8、广东省人民医院传染性非典型肺炎、人禽流感及不明原因肺炎防治应急处理预案。9、MRSA爆发控制指南 10、广东省人民医院地震气性坏疽病人应急处理方案医

7、院感染病例的监测报告制度依据：医院感染管理办法第17、18、19、21条，3235条（罚则）日常的监测、报告突发事件的处理病例监测报告制度报告内容院感病例：散发、暴发特殊病原体或新发病原体报告时限明确诊断24H ： 院感散发病例立即：特殊耐药菌或新发病原体，感染有流行趋势或感染暴发流行 同一病人出现多次、不同部位、不同病原体的感染应分别报告。医生报告院感病例院感科审核并反馈防控措施在院感染病例监控发出防控通知符合预警条件院感病例审核病原体监控发出防控通知符合预警条件信息化医院感染动态监控具有预警功能的院感信息系统细菌耐药监测和抗菌药物管理进一步规范外科围术期预防用药抗菌药物分级管理：在信息处的

8、支持下，利用信息系统限制各级医生的处方权限开展细菌耐药性监测，定期反馈加强多重耐药菌的管理合理应用抗菌药物的意义提高感染病治愈率保障患者用药安全减缓细菌耐药性的发展降低医药费用 合理使用抗菌药物的管理策略先易后难，循序渐进：先预防后治疗提高病原学送检率合理制订督查条款，以查促改多重耐药菌管理：各部门分工合作医院感染管理科：制定SOP，并监督落实，效果评估和反馈开展分子流行病学调查：建立某些MDRO菌株DNA指纹图谱数据库, 便于将来的调查微生物实验室：及时报告、定期汇总临床科室：筛查、监测，执行SOPMDRO管理项目操作模式重要病区微生物实验室医院感染管理科筛查病人及怀疑感染MDRO的人员及时反馈结果理解耐药特征及感染情况分析MDRO在医院中的流行趋势制定临床感染控制指导报告MDRO感染病例建立MDRO菌株DNA指纹图谱数据库, 为将来可能的监测做准备对全院各级工作人员开展不同形式的培训活动例：我院手卫生行动计划1、改善洗手装置和设备，广泛宣传加强手卫生的重要性并进行方法的培训；2、完善手卫生相关制度，制定我院的手卫生指南；3、对各科室执行手卫生规范的依从性进行督查，公开反馈结果；4、考核手卫生用品消耗情况；5、医院政策支持。 加强教育，提高认识 重视发挥科室医院感染管理小组的作用协助科室完善医院感染预防与控制制度和流程 关键