相关护理病例讨论课件

1、肝炎肝硬化乙型活动型2012、08、21护理病例讨论孔庆华 男 59岁 2012年7月10日入院。 病情简介体格检查： T 36.3 P60次/分 R16次/分 BP127/81mmhg 患者因“神志恍惚一周”第6次入院，慢性肝炎面容，神志恍惚，反应迟钝，计算力下降，全身皮肤黏膜及巩膜无明显黄染，未见皮疹、蜘蛛痣、肝掌。左上腹近腹中线处可见一长约20cm手术瘢痕，腹部移动性浊音可疑，双下肢无水肿，扑翼征阴性现病史：患者自2006年至2012年6月先后5次在我院住院治疗并于2012年6月6日行“脐血干细胞移植”治疗1次，有“糖尿病”史17年，应用“精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液”治疗，血糖控制情

2、况不详既往史：30余年前行“脾切除术”，术中有输血。因“脑出血”、“脑梗塞”分别于2010年、2011年在当地住院治疗，具体不详。否认食物药物过敏史辅助检查：肝功;谷丙转氨酶62U/L,谷草转氨酶62U/L，总胆红素27.9umol/L,白蛋白32.3g/L,血糖6.7mmol/L,乙肝七项定量：前s抗原前s抗体阴性，表面抗原表面抗体，e抗原阴性，e抗体阳性，核心抗体阳性，乙肝病毒定量：1000copies/ml（7.11），血常规：白细胞3.25 109 中性粒细胞 1.2 109/L 红细胞 3.12 109/L血红蛋白104G/L 血小板117 109/L 血凝：PT 15.3秒 PTA

3、74%、7月17日查 白细胞 5.78 109/L，中性粒细胞109/L，红细胞 2.84109/L，血红蛋白114109/L，血小板92109/L。肝功：谷草转氨酶 41 总胆红素29.4umol/L，白蛋白27.6g/L，前白蛋白 0.07g/L 血糖7.2umol/L。心电图：示T波改变 彩超：示肝硬化建议CT，胆囊炎性改变，腹水，右侧胸腔积液 消化道钡透：1、右侧胸腔积液2、食道及胃底静脉曲张3、胃炎入院诊断：1、肝炎肝硬化乙型活动型 2、肝性脑病 3、腹水 4 、胸腔积液 5、2型糖尿病主要治疗措施 患者入院后继续给拉米夫定抗病毒，给奥美拉唑抑酸，给还原性古光甘肽、复方甘草酸苷、水飞

4、蓟宾葡甲胺片等保肝，乳果糖、门冬氨酸鸟氨酸控制肝性脑病，应用螺内酯、氢氯噻嗪利尿，继续应用精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液控制血糖，患者于7月15日出现发热，考虑出现自发性细菌性腹膜炎，加用头孢噻肟钠抗感染，于7月20日行第2次脐血肝细胞移植治疗经积极综合治疗，患者肝性脑病治愈，腹腔感染改善，7月23日出院。主要护理问题营养失调 低于机体需要量 ：与肝功能减退、高血糖引起、 门脉高压引起食欲减退，消化吸收障碍体液过多： 与肝功能减退、门脉高压引起钠水潴留有关。潜在并发症 ：消化道出血、低血糖、高渗性低迷、电解质紊乱 活动无耐力 ：与肝功能减退、大量腹水有关。有感染的危险 ：与白细胞低、机体抵抗力

5、低下、血糖高、门腔静脉侧支循环开放等有关。有受伤的危险 ：与肝功能减退引起的意识障碍有关知识缺乏 ：缺乏对肝硬化和糖尿病知识的了解 焦虑 ：与担心疾病预后、经济负担过重、对新治疗不了解有关护理目标1、病人能描述营养不良的原因，遵循饮食计划，保 证各种营养物质的摄入2、病人能叙述腹水的主要原因，腹水和水肿有所减 退，身体舒适感增加。3、未发生并发症或发生时能被及时发现和处理4、病人能描述降低体力消耗的因素，遵循护理计划，确保卧床5、病人能描述引起受伤的危险的因素，遵循安全计划，确保安全6、病人掌握相关疾病知识7、护患沟通有效，病人情绪稳定，能积极主动地配合治疗具体护理措施1、饮食护理：既保证营养

6、又遵守必要的饮食限制是改善肝功能、延缓病情进展的基本措施。向病人及家属说明导致营养状况下降的有关因素、饮食治疗的意义及原则。此患者的饮食原则是高维生素、低蛋白、低盐、易消化糖尿病软食，并根据病情变化及时调整。钠限制在每天500-800mg（氯化钠1.2-2.0g),进水量限制在每天1000ml左右，向病人介绍各种食物的成分，评估病人有无不恰当的饮食习惯而加重水钠储留，切实控制钠和水的摄入量。控制总热量，严格限制各种甜食，多食含纤维素高的食物，监测体重变化。食物应软、烂，不食粗糙坚硬食物，进餐时细嚼慢咽，以防损伤曲张的静脉导致出血。指导注意饮食卫生，水果洗净去皮，不吃隔夜食物。注射胰岛素后按时进

7、餐，以防低血糖发生2、休息与活动：病人以卧床休息为主，平卧位有利于增加肝、肾血流量，改善肝细胞的营养，提高肾小球滤过率，故应多卧床休息。3、跌倒、坠床的风险的防范：家属在旁陪伴，协助病人活动；卧床时拉起护栏；穿合适的衣裤以免绊倒；下床时缓慢起身；当需要协助时，按呼叫铃叫护士帮忙；保持地面干燥，如湿滑及时与保洁员联系；保持病房走道通畅；讨论1：终末期肝病的营养支持问题2：在干细胞治疗过程中护士应注意的问题终末期肝病的营养支持肝脏是人体最大的消化器官，它还是一个解毒转化的代谢器官，在肝脏内有630多种酶类，而且很多酶参与几乎所有营养物质在体内的消化、吸收、转化、代谢的过程。所以肝病，尤其是终末期肝

8、病的营养问题非常突出，非常严重。肝功能下降时对营养的影响表现在：第一消化吸收出现问题；第二在体内的转化与利用也会出现问题。表现在以下几方面：一、病人很消瘦，甚至出现慢性肝病面容，脸色发青发黑，二、病情严重会出现低蛋白甚至腹水以及反复腹水并发的腹腔感染、自发性细菌性腹膜炎等并发症，三、肝脏再生不良营养不良对终末期肝病的预后尤其是中长期预后影响非常大。据意大利的一项研究：营养过剩或营养正常的病人很少出现并发症，即使出现并发症恢复比较迅速，严重营养不良的病人很容易出现多种并发症导致死亡。西方国家的临床医生把营养不良作为的终末期肝病的并发症一样治疗，终末期肝病的营养支持有营养学研究显示：约65-100%的肝硬化患者存在营养不良，Plauth教授认为：太多的医生为了避免肝性脑病而倾向于开出低蛋白饮食，加剧了营养状态的恶化多次住院的检查