早产儿管理指南课件

1、早产儿管理指南早产儿管理指南早产儿发生率因地区不同而异 510%中国7.8%，每年有256万早产儿出生美国12%早产儿越来越成为新生儿领域的重要问题国外早产儿研究发展非常快比较小的早产儿存活率增高，发生新问题病死率 12.720.8%早产儿发生率因地区不同而异 510%早产儿概念早产儿胎龄、出生体重范围明显扩大早产儿的概念也发生重大变化胎 龄：37 w，34w，28w，24w出生体重：2500g， 2000，1500g 1000g，500g超低出生体重儿 (ELBW) 出生体重 1000克 超未成熟儿，极早早产儿 (EPI) 胎龄 28 周国外 孕周2037周 体重 5002500g早产儿概念

2、早产儿胎龄、出生体重范围明显扩大意 义1、VLBW多数是“珍贵儿”2、许多VLBW母亲是高龄、患病 迫切要求得到一个孩子3、提高VLBW的存活率和生存质量 具有重要的临床意义意 义1、VLBW多数是“珍贵儿”早产儿的问题1、非常不成熟，不适应宫外生活2、发生一系列病理生理变化3、一些“小问题”足以危及生命4、对病理生理变化的认识不足5、必须了解易发生的临床问题早产儿的问题1、非常不成熟，不适应宫外生活 一、产前产时问题（一）产前问题 1、要详细询问病史，了解早产原因 母亲疾病？产前感染？ 胎儿因素？意外因素？ 2、要严密观察，了解胎儿状况 胎心变化，肺成熟度3、预防NRDS固尔苏：是否对胎儿促

3、肺成熟，做好准备。 一、产前产时问题（一）产前问题 1、要详 母亲因素：妊高征、慢性心肾病、感染、 内分泌失调、营养不良、外伤、手术、情绪波动 胎盘与子宫因素：前置胎盘、早剥、子宫畸形、子宫肌瘤 胎儿因素：胎儿窘迫、多胎妊娠、贫血、溶血 其它：胎膜早破、羊水过多 母亲因素：妊高征、慢性心肾病、感染、 内分泌失调、（二 ）产时问题出生时的处理 窒息复苏 早产儿窒息缺氧的危害 及时复苏 国外对300500g，成功的例数有所增加，但多数认为30 温度 35oC 34oC 33oC 32oC 湿度 100% 90% 80% 70% ELBW的暖箱温度和湿度 （二）呼吸问题与呼吸管理1、肺发育未成熟2、

4、呼吸窘迫综合征（NRDS）3、呼吸暂停4、感染性肺炎5、肺出血（二）呼吸问题与呼吸管理1、肺发育未成熟1、吸氧 严格控制吸氧浓度 吸氧指征 TcSO2（经皮血氧饱和度）6070mmHg PaO2 50mmHg ，改用机械通气 给PS治疗者，PEEP 不宜太高，3-4cmH2O 3、机械通气2）合并症治疗合并症成为RDS主要死因感染、颅内出血、肺出血、PDA、 BPD、肺动脉高压等，须加强防治2）合并症治疗4、肺表面活性物质（PS）的应用 1）PS 药品：天然PS 2）给药时间：早期给药，呻吟 3）剂 量：每次100mg/kg左右 4）给药次数：如FiO20.4或MAP8 cmH2O， 应重复给

5、药，间隔时间约10-12小时4、肺表面活性物质（PS）的应用早产儿管理指南5）给药方法 用PS前先给患儿吸痰，清理呼吸道 将PS经气管插管注入肺内 分仰卧位、左、右侧位均等注 预防用药：W28 周 体重7天 3次剂量均为0.2mg/kg一般静脉点滴，口服或栓剂灌肠日龄 07天 首剂0.2mg/kg布洛芬： 首剂 10 mg/kg，第2、3剂每次 5mg/kg， 间隔24小时给一次，静脉滴注，或口服 美林口服，10 mg/kg.d，qd x 3天 布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少手术结扎： 药物不能关闭，影响心肺功能， 应手术结扎布洛芬：2、心功能不全 心肌收缩力较差，易发生心功能不全 症状：肺水

6、肿、呼吸困难、病情加重 治疗：保护心肌，限制液体量 多巴胺，多巴芬丁胺2、心功能不全3、肺动脉高压积极治疗原发病正确使用机械通气，及时纠正酸中毒改善循环功能吸入一氧化氮（NO）：注意不良反应3、肺动脉高压（四）糖代谢紊乱1、低血糖症 临床表现，脑损伤血糖监测：每天3-4次，直到血糖稳定早期喂养： 对可能发生低血糖症者 生后1小时即开始喂 5% 葡萄糖 生后23小时开始喂奶（四）糖代谢紊乱1、低血糖症 静脉滴注葡萄糖： 血糖40mg/dl，给10%葡萄糖68mg/kg.分 血糖15 mmol/L(270mg/dl)可 应用胰岛素，皮下注射正规胰岛素0.1-0.2u/kg， 每6-12小时1次，密

7、切随访血糖，防止低血糖症3）防治：（五）早产儿脑损伤1、颅内出血2、脑白质损伤（PVL）（五）早产儿脑损伤1、颅内出血1、颅内出血1）影像学检查 生后 3 4 天床旁头颅B超检查 并在 30 天随访1次 必要时行头颅CT检查1、颅内出血2）防治维持内环境稳定（血压、血气、电解质等）避免液体输入过多过快、渗透压过高减少操作和移动、保持安静生后常规用 VitK1 1 mg 静脉滴注，给1次2）防治2、脑室周围白质软化（PVL）1）病史：早产、缺氧缺血、感染、 机械通气、低 PaCO2、低血压等2）影像学检查：床旁做头颅B超检查 必要时行头颅CT或MR检查2、脑室周围白质软化（PVL）3）防治维持内

8、环境稳定应定期随访头颅B超和神经行为测定强调早期开始康复治疗，减少后遗症3）防治（六）早产儿黄疸 早产儿不提 “生理性黄疸” 应根据不同胎龄和出生体重、不同日龄 所达到的总胆红素值， 决定治疗方法，选择光疗或换血疗法（六）早产儿黄疸 早产儿不提 “生理性黄疸”表 不同出生体重早产儿黄疸干预推荐标准 出生 24h 48h 72h 出生体重 光疗 换血 光疗 换血 光疗 换血1.5 50 - 60 1.0 - 1.5 60 - 70 0.75 -1.0 80 - 100 （七）水电解质平衡问题1、液体摄入量 以后每天增加15ml/kg，直至最大150 ml/kg 如患儿体重每天减轻超过2-5%或任

9、何时候体重减轻 超过10- 15 %，尿量少于0.5ml/kg.h超过8小时， 需增加液体量 以后每天增加15ml/kg，直至最大150 ml/k三、新生儿营养支持临床应用指南（一）肠内营养支持（二）肠外营养支持（三）肠内联合肠外营养支持三、新生儿营养支持临床应用指南（一）肠内营养支持（一）肠内营养支持（一）肠内营养支持1、营养素需要量（A）能量105130kcal/kg.d 蛋白质足月儿23g/kg.d，早产儿34g/kg.d脂肪57g/kg.d，占总能量的4050% 碳水化合物1014g/kg.d，占总能量的4050% 1、营养素需要量（A）能量2、喂养方式母乳喂养尽可能早期母乳喂养，尤其

10、是早产儿 （A）禁忌症（B）母亲患有活动性传染病如结核病，肝炎*等母亲为HIV病毒、CMV病毒、梅毒螺旋体感染或携带者乳房单纯性疱疹病毒感染（对侧无感染乳房能够继续喂养）母亲正在接受放疗、化疗，或对婴儿有影响的药物治疗母亲正在吸毒、酗酒怀疑或明确诊断为遗传代谢性疾病，如半乳糖血症、苯丙酮尿症 * 母亲为乙肝病毒（HBV）携带者，并非哺乳禁忌症，但这类婴儿 应在出生后 24小时内给予特异性高效乙肝免疫球蛋白，继之接受乙肝基因疫苗免疫2、喂养方式母乳喂养人工喂养奶瓶喂养（A）34周以上具有完善吸吮和吞咽能力，又无条件接受母乳喂养的新生儿管饲喂养（A）适应症170umol/L（10mg/dL）时慎用

11、 采用全营养混合液均匀输注（16hr） 推荐MCT/LCT混合脂肪乳剂氨基酸葡萄糖开始剂量8 mg/kg.min按12mg/kg.min的速度逐渐增加最大剂量不超过1114 mg/kg.min 新生儿不推荐使用胰岛素 维生素、微量元素和电解质混合制剂根据血清值调整用量葡萄糖3、临床监测和禁忌症监测：略禁忌症及注意事项休克患儿，禁用以营养支持为目的的补液严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调未纠正前严重感染慎用脂肪乳剂严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂严重肝功能不全者慎用脂肪乳剂与非肝病专用氨基酸严重肾功能不全者慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸3、临床监测和禁忌症监测：略（三）肠内联合肠外营养支持

12、（三）肠内联合肠外营养支持肠外营养补充热卡计算公式 PN=（1 - EN/110）70110为完全经肠道喂养时推荐达到的热卡摄入值70为完全经肠外喂养时推荐达到的热卡摄入值 PN、PN的单位均为 (kcal/kg.d)肠外营养补充热卡计算公式 举例：患儿体重2.5kg全天完成早产儿配方奶80ml（70kcal/100ml）56kcal (约22kcal/kg)PN热卡 =(1-22/110) 7055 kcal/kg 举例：四、免疫发育与感染问题1、免疫系统发育未成熟2、免疫功能不完善3、处于易感染环境4、容易发生各种感染四、免疫发育与感染问题1、免疫系统发育未成熟1、临床问题临床表现不典型，

13、病情进展很快 常因感染性休克、肺出血、DIC而死亡辅助检查：怀疑感染应做血培养、C反应蛋白、 血常规、血气分析、尿培养、胸片等1、临床问题以预防为主，严格消毒隔离制度，尽可能避免接 触患儿，医务人员必须洗手，减少侵袭性操作要尽可能获得细菌学资料，根据病原特点和药敏 结果选用抗生素支持治疗，IVIG，冰冻血浆以预防为主，严格消毒隔离制度，尽可能避免接 五、后期问题与处理 五、后期问题与处理 （一）慢性肺疾病慢性肺疾病（CLD）支气管肺发育不良症（BPD）生后28天或纠正胎龄36周 仍依赖吸氧或机械通气（一）慢性肺疾病慢性肺疾病（CLD） 1、呼吸支持：以尽可能低的气道压力和氧浓度， 维 持血气指

14、标基本正常，争取尽早撤离呼吸机 2、限制液体量：应限制液体入量，并使用利尿剂， 但利尿剂易引起电解质紊乱，剂量宜小 1、呼吸支持：以尽可能低的气道压力和氧浓度， 3、糖皮质激素 炎性反应在BPD发病中起重要作用， 激素具有抗炎作用，但不良反应较多 不常规使用激素预防BPD 对严重病例可谨慎吸入激素 3、糖皮质激素4、抗感染 机械通气及BPD常并发肺部感染 而感染可促使BPD的发生和发展 多做痰培养，根据药敏结果选用抗生素4、抗感染5、营养支持 营养支持, 热卡 120 千卡/kg.d 多种维生素, 微量元素, 矿物质5、营养支持（二）早产儿贫血 1、减少医源性失血 2、给维生素 E 10 mg

15、/d，口服 3、1 周后给3%硫酸亚铁 3 mg/kg.d 分 2 次口服，每周增加 2 mg/kg.d， 至 7 mg/kg.d维持不变 4、可给重组EPO 治疗，H 或 ivgtt，疗程4周（二）早产儿贫血 1、减少医源性失血5、输血指征 血红蛋白低于70-80g/L 并出现以下情况： 胎龄50次/分、心率160次/分、 每日体重增加 1.8mmol/L5、输血指征（三）早产儿视网膜病（ROP）1、病因（1）视网膜发育未成熟是根本原因（2）长时间吸入较高浓度氧、宫内感染、 休克等亦是重要发病因素（3）主要发生在VLBW，胎龄越小发生率越高（三）早产儿视网膜病（ROP）1、病因视网膜无血管区

16、缺氧血管生长因子高氧血管收缩新生血管视网膜缺氧血管高氧血管新生血管ROP发生的两个阶段视网膜血管发育受阻或阻塞视网膜缺氧视网膜缺氧新生血管、纤维增生ROPROP发生的两个阶段远期不良后果 视力减退 视野缺损 青光眼 白内障 黄斑变性 视网膜脱离 失明 增加社会负担 增加家庭负担 影响患儿正常发育运动语言社会接受教育远期不良后果 视力减退 增加社会负担2、ROP的防治三个关键环节积极预防：合理用氧早期诊断：建立筛查制度及时治疗：早期治疗，开展治疗方法2、ROP的防治三个关键环节3、预防：合理用氧1）合理用氧氧疗指征： 85% ？卫生部早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南临床上有呼吸窘迫的表现，吸空

17、气时 PaO2 50 mmHg ，或TcSO2 85% 3、预防：合理用氧1）合理用氧2）氧疗方式空氧混合装置！呼吸机空氧混合：空气压缩泵头罩空氧混合： 头罩 + 空氧混合仪墙壁空氧混合： 中心供氧和空气 + 空氧混合仪2）氧疗方式3）严格控制吸入氧浓度维持PaO2 5080mmHg，或TcSO2 9095 TcSO2 (%) PaO2 (mmHg) 72 40 83 50 89 60 92 70 95 803）严格控制吸入氧浓度4）监测血氧饱和度或血气 如不具备氧疗监测条件， 应转到具备条件的医院治疗 调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大4）监测血氧饱和度或血气4、建立筛查制度 筛查对象筛查时

18、机 筛查医师 检查方法 随访方案4、建立筛查制度 筛查对象筛查对象 欧美国家方法 孕周32w 或 BW1500g，不管是否吸氧，都查 孕周33-35w或BW1500-2000g 生后发生危重情况、曾接受氧疗的早产儿我国卫生部ROP防治指南 BW2000g的早产儿，是否吸过氧，都得筛查！筛查对象 欧美国家方法筛查时机 欧美国家方法 生后 4 w 或 矫正胎龄 32 w 我国卫生部ROP防治指南 生后 4 - 6 w 或 矫正胎龄 32 w 筛查时机 欧美国家方法 检查方法 扩瞳：复方托吡卡胺（美多丽）麻醉：盐酸奥布卡因（倍诺喜）开睑：开睑器观察眼底： 检查方法 扩瞳：复方托吡卡胺（美多丽） 随访方案 应根据第一次检查结果而定无ROP： qow，直至纠正胎龄42w I、II期： qw，直至退行III期阈值前：每周查23次，准备治疗III期阈值： 诊断后72小时内手术IV、V期： 眼科手术治疗 出 院 后： 继续眼科随访 随访方案 应根据第一次检查结果而定六、出