内科学支气管哮喘(详细介绍“哮喘”共30张)课件

1、内科学支气管哮喘(详细介绍“哮喘”共30张)内科学支气管哮喘(详细介绍“哮喘”共30张) 概 述 哮喘是全球最常见的慢性病之一；是发达国家中发展最快 ,受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升;我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势;患病率1%13%，50%发生在12岁以前；城市高于农村；发达国家高于发展中国家；40%有家族史；第2页，共30页。 概 述第2页，共30页。 病因和发病机制(1) 病 因尚未完全清楚。认为哮喘是多基因遗传病，受遗传和环境因素的双重影响。哮喘病具有与气道高反应性、IgE调节和特异性反应相关的基因，这些基因在哮喘发病中起着重要的作用。环境激发因素：尘螨、花粉、

2、动物毛屑等吸入物；细菌、病毒、寄生虫等感染；鱼、虾、蟹、牛奶等食物；药物（心得安、阿司匹林等）；气候变化、运动、妊娠等； 第3页，共30页。 病因和发病机制(1) 病因和发病机制(2) 发病机制（尚未完全阐明） 1.免疫-炎症反应（变态反应、气道炎 症）， 2.气道高反应性， 3.神经机制， 4. 上述机制相互作用第4页，共30页。 病因和发病机制(2) 病因和发病机制(3)变态反应 哮喘主要由接触变应原触发或引起。分为速发型哮喘反应（IAR）；迟发型哮喘反应（LAR）；双相型哮喘反应（OAR）；气道炎症 目前认为哮喘的本质是气道炎症。哮喘的炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与、相

3、互作用的结果，过程十分复杂；气道高反应性（AHR） 是指气道对不同刺激的平滑肌收缩反应增高，是哮喘发生发展中的一个重要因素。一般认为气道炎症是引起AHR的重要机制之一。AHR受遗传因素的影响，有家族倾向；第5页，共30页。 病因和发病机制(3)变态反应 哮喘主要 病因和发病机制(4)神经机制 支气管受复杂的自主神经支配，有肾上腺素能神经、胆碱能神经和非肾上腺能非胆碱能（NANC）神经系统。哮喘主要表现为迷走神经张力亢进，-肾上腺受体功能低下，或对-肾上腺能神经的反应性增加。第6页，共30页。 病因和发病机制(4)神经机制 支气管 病因和发病机制（5） 环境因素遗传易感个体 炎症细胞、细胞因子

4、神经调节失衡，上皮细胞 及炎症介质相互作用 及气道平滑肌结构功能异常 气道炎症 气道高反应性 症状性哮喘哮喘发病机制示意图第7页，共30页。 病因和发病机制（5） 环境因素第7页， 临 床 表 现症状 发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽，严重者端坐呼吸；发作前可有诱因；突然发作，数小时或数天后缓解；部分病人凌晨或夜间发作或症状加重；体征 广泛哮鸣音，呼气延长，心率增快、奇脉、紫绀，等；第8页，共30页。 临 床 表 现症状 临 床 分 期急性发作期 轻度、中度、重度、危重慢性持续期 指每周 均有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）； 间歇发作、轻度持续、中度持续、

5、 重度持续临床缓解期 经过治疗或未经治疗症状体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上第9页，共30页。 临 床 分 期急性发作期哮喘严重度分级（急性发作期）临床特点轻度中度重度危重气短步行，上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句常有中断单字不能讲话精神状态可有焦虑或烦躁静时有焦虑常有焦虑烦躁嗜睡、意识不清出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次/分三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动第10页，共30页。哮喘严重度分级（急性发作期）临床特点轻度中度重度危重气短步行慢性哮喘长期管理严重度分级分级 症状 夜间症状FEV1或PEF变异率间歇状态每周1次短暂出现每月2次

6、FEV1占预计值80%或PEF 80%个人最佳值， FEV1或PEF变异率20%轻度持续每周1次但每日1次每月2次，但每周1次FEV1占预计值80%或PEF 80%个人最佳值， FEV1或PEF变异率20%30%中度持续每日有症状影响活动和睡眠每周1次FEV1占预计值60%79%或PEF 60%79%个人最佳值， FEV1或PEF变异率 30%重度持续每日有症状，频繁出现经常出现FEV1占预计值 60%或PEF 60%个人最佳值， FEV1或PEF变异率 30%第11页，共30页。慢性哮喘长期管理严重度分级分级 症状 夜间症状FEV 辅 助 检 查肺功能 FEV1、FEV1/FVC%、PEF、

7、VC下降；RV、FRC、TLC、RV/TLC增加；血气分析 PaO2，PaCO2；若病情加重PaO2，PaCO2；X线检查 两肺透亮度增加，过度充气状态。注意气胸、纵隔气肿、肺不张等并发症；特异性变应原的检测 皮肤点刺试验（SPT），血清特异性IgE测定；气道反应性测定 支气管激发试验，支气管舒张试验；呼气峰流速及其变异率测定血液及痰液检查 E%，夏科雷登结晶、黏液栓、哮喘珠；第12页，共30页。 辅 助 检 查肺功能 肺功能(PEF/FEV1)轻度、中度、重度、危重FEV1占预计值 60%或PEF 60%个人最佳值， FEV1或PEF变异率 30%症状控制至少三个月后减少治疗药物 是发达国家

8、中发展最快 ,受累人群最多的医疗问题之一。炎症细胞、细胞因子 神经调节失衡，上皮细胞症状可自行缓解或治疗后缓解；双相型哮喘反应（OAR）；FEV1占预计值 60%或PEF 60%个人最佳值， FEV1或PEF变异率 30%肺功能 FEV1、FEV1/FVC%、PEF、VC下降；认为哮喘是多基因遗传病，受遗传和环境因素的双重影响。慢性哮喘长期管理严重度分级 诊 断(1)多有诱因存在（变应原、冷空气、理化刺激、运动、上感等）；反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，症状可在夜间或凌晨时分多发或加重；两肺广泛呼气相哮鸣音，呼气延长；症状可自行缓解或治疗后缓解；排除其他疾病（心源性哮喘、喘息型慢支等）；

9、第13页，共30页。肺功能(PEF/FEV1) 诊 断(2)症状不典型者至少有下列一项阳性： 支气管激发试验或运动激发试验阳性； 支气管舒张试验阳性（FEV1增加12%，且FEV1增加绝对值200ml）； 呼气流量（PEF）日内（或2周）变异率20%；第14页，共30页。 诊 断(2)症状不典药物（心得安、阿司匹林等）；体征 广泛哮鸣音，呼气延长，心率增快、奇脉、紫绀，等；每日的药物治疗：*吸入型皮质激素800-2000微克或以上以及*长效支 气管扩张剂： 长效吸入型b2激动剂 缓释茶碱 长效b2激动剂片剂或糖浆*长期服用皮质激素片剂或糖浆注意气胸、纵隔气肿、肺不张等并发症；哮喘长期管理的阶梯

10、疗法-长期预防药物病 因哮喘的炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与、相互作用的结果，过程十分复杂；在核实吸入技术的正确性和依从性后仍未控制者治疗方案向上调整哮喘急性发作不推荐的治疗排除其他疾病（心源性哮喘、喘息型慢支等）；气道反应性测定 支气管激发试验，支气管舒张试验；GINA Guidelines 1998反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，轻度、中度、重度、危重哮喘治疗常遇到的问题根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，或口服b2激动剂，不超过34次/天哮喘主要表现为迷走神经张力亢进，-肾上腺受体功能低下，或对-肾上腺能神经的反应性增加。鉴别诊断一、心原性哮喘二、喘息型慢

11、性支气管炎三、支气管肺癌四、变态反应性肺浸润五、 自发性气胸第15页，共30页。药物（心得安、阿司匹林等）；鉴别诊断一、心原性哮喘第15页，第16页，共30页。第16页，共30页。 治 疗(1)目标目前尚无有效的根治手段，但经过长期正规的治疗，完全可以保持正常的生活和工作。哮喘防治目标：控制及消除症状；防止反复发作和加重；改善肺功能至最佳水平；维持正常生活和工作能力；避免药物副作用，2受体激动剂用量减至最小或不用；预防发展为不可逆性气道阻塞；预防哮喘致命性后果；第17页，共30页。 治 疗(1)目标目前 治 疗(2)原则哮喘治疗原则： 早期 分级（阶梯） 吸入 联合 足量 足程第18页，共30

12、页。 治 疗(2)原则哮喘 治 疗(3)方法 脱离变应原（最有效的方法）；药物治疗（快速缓解药、长期预防药）； 快速缓解药物 长期预防药物（控制药物） 速效吸入型2受体激动剂 糖皮质激素（吸入、全身） 短效口服2受体激动剂 色苷酸钠 吸入性抗胆碱能受体阻滞药 白三烯调节剂 短效茶碱 缓释茶碱 全身性皮质激素 色苷酸钠 长效2受体激动剂 抗IgE抗体第19页，共30页。 治 疗(3)方法 第19页，共3治 疗(4)方法免疫治疗（特异性、非特异性）； 变应原特异性免疫疗法 （SIT） 卡介菌 抗IgE治疗等第20页，共30页。治 疗(4)方法免疫治疗（特异性、非特异性）；第20页，共哮喘急性发作不

13、推荐的治疗粘液溶解剂镇静剂抗组胺药硫酸镁胸部理疗大量补液抗生素(?!)第21页，共30页。哮喘急性发作不推荐的治疗粘液溶解剂第21页，共30页。治疗避免或控制激发因素STEP 1: 间歇性发作避免或控制激发因素STEP 2: 轻度持续避免或控制激发因素STEP 3: 中度持续避免或控制激发因素STEP 4: 严重而持续控制药：每天用药吸入激素如果需要，增加皮质激素的剂量或加用长效支气管扩张剂缓解药按需吸入2激动剂控制药：每天用药吸入激素和长效支气管扩张剂考虑使用抗白三烯制剂缓解药按需吸入2激动剂缓解药按需吸入2激动剂缓解药按需吸入2激动剂控制药：每天多次用药吸入激素长效支气管扩张剂白三烯制剂口

14、服激素不需用控制药在核实吸入技术的正确性和依从性后仍未控制者治疗方案向上调整控制后治疗下调每一阶段教育是基本的症状控制至少三个月后减少治疗药物持续监护GINA Guidelines 1998抗炎:吸入激 素 夜喘:长效B2 激动剂第22页，共30页。治疗避免或控制激发因素STEP 1: 间歇性发作避免或控制激 哮喘控制水平分级完全控制满足以下所有条件部分控制在任何一周内出现以下1-2项特征未控制任何一周内白天症状无或2次/周2次/周出现活动受限无有3项夜间症状/憋醒无有部分需要使用缓解药的次数无（或2次/周）2次/周控制肺功能(PEF/FEV1)正常或正常预计值/本人最佳值的80%每年1次在任

15、何一周内出现1次第23页，共30页。 哮喘控制水平分级完全控制部分控制 哮喘治疗常遇到的问题 部分病人仍然控制不满意的原因 持续接触过敏原 感染 食道反流 过敏性鼻炎及鼻窦炎 药物的使用不当 (特别是吸入药物)第24页，共30页。 哮喘治疗常遇到的问题 部分病人仍然控制不满意的原因哮喘管理计划哮喘管理教育评价和监护哮喘避免诱因急性发作的治疗计划规律随访建立个人诊治计划哮喘严重度分级初治适级治疗 如控制不满意则升级治疗症状控制至少三个月后降级治疗四级哮喘治疗原则第25页，共30页。哮喘管理计划哮喘管理教育评价和监避免诱因急性发作规律随访建立哮喘长期管理的阶梯疗法-快速缓解药物四级：严重持续：根据

16、症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，或口服b2激动剂，不超过34次/天三级：中度持续：根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，或口服b2激动剂，不超过34次/天二级：轻度持续：根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，或口服b2激动剂，不超过34次/天一级：间歇发作根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，但不超过3次/周第26页，共30页。哮喘长期管理的阶梯疗法-快速缓解药物四级：严重持续：第哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物一级：间歇发作：不需用药二级：轻度持续：每日用药治疗：吸入型糖皮质激素200500微克色甘酸钠或Nedocromil或缓释茶碱，可以考虑用抗白三烯药物，但它在治疗中的地位还未完全确定。第27页，共30页。哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物一级：间歇发作：第哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物三级：中度持续每日用药治疗：*吸入型皮质激素=500微克或以上以及*长效支气管扩张剂：长效吸入型b2激动剂，缓释茶碱长效b2激动剂片剂或糖浆在低中剂量的激素治疗时加用长效吸入型b2激动剂比单纯增加激素剂量时效果更好。*考虑加用抗白三烯药物，尤其对阿斯匹林敏感的病人以及对运动诱发支气管痉挛的预防。第28页，共30页。哮喘长期管理的