国外医学类资料：K PANCREAS

1、TUMEURS DU PANCREASRichard CARLES Octobre 2014Le pancras est un organe profond rtro-pritonal et pr-vertbralLe pancras se situeau carrefour anatomo-physiologique de labdomen !TUMEURS DU PANCREASKYSTIQUESEXOCRINESENDOCRINESADENOCARCINOME CANALAIRE- INSULINOMES- GASTRINOMES - PSEUDO-KYSTES - KYSTES BEN

2、INS (CYSTADENOMES) Ladnocarcinome canalaire reprsente lui seul plus de 90% des tumeurs du pancrasSOLIDES Nous tudierons principalement les tumeurs solides: 1. Le cancer du pancras exocrine 2. Lampullome Vatrien 3. Les tumeurs endocrinesIl reprsente 10% des cancers digestifsAge moyen 60 8O ans, conce

3、rne 2 fois plus lhomme que la femme LE CANCER DU PANCREAS EXOCRINE ALCOOLPancratite chroniqueHEREDITETABACRisques x 3OBESITEDIABETE4 FACTEURS DE RISQUESMODE DE DIFFUSIONDiffusion lymphatiqueMtastase hpatiqueEvolution locorgionaleLadnocarcinome canalaire est la forme histologique la plus frquente (90

4、%)Lextension de la lsion se fait de 3 faons:- loco-rgionale: par envahissement de la voie biliaire principale +, du tronc porte, de lestomac, du duodnum et du mso-colon- lymphatique: ADP du groupe pri-pancratique, hpatique, msentrique suprieur et coeliaque - mtastatique: foie, pritoine, poumons, osL

5、OCALISATIONTte: 75% = ICTERECorps: 15% = DOULEURQueue: 5% = MASSEmais il est diffus dans 2O% des cas CLINIQUELassociation dun ictre rtentionnel progressif sans rmission et dune vsicule palpable correspond un cancer du pancras jusqu preuve du contraire (loi de COURVOISIER - TERRIER). 1. Cancer de la

6、tte:- ictre nu +: rtentionnel progressif, sans fivre, sans douleur, sans rmission. Il est permanent avec prurit - amaigrissement : avec baisse de lEG- grosse vsicule palpable +, hpatomgalie2. Cancer du corps:- douleur intense de type solaire +, pigastrique, transfixiante calme par une position antal

7、gique antflchie en chien de fusil, voluant par crises- amaigrissement3. Cancer de la queue:- masse irrgulire et fixe de lhypochondre G, - amaigrissementvu tardivement les choses sont dpasses:- stnose duodnale- hmorragie digestive- mtastases y penser devant laggravation dun diabte chez ladulte aprs 4

8、0 ans- fivre au long cours inexplique- thrombose veineuse profonde- syndrome dpressifcest le syndrome paranoplasiqueEn rsum:TTE: ictre, prurit, amaigrissementCORPS: douleur solaire, amaigrissementQUEUE: masse, amaigrissementICTERE DOULEUR - MASSELA BIOLOGIE 1. Les marqueurs digestifs: - CA 19-9, - A

9、CE 2. La cholestase: (dans les formes ictriques) - gamma GT - bilirubine et 5NU - phosphatases alcalines 3. Un diabte: LIMAGERIE: cho, TDM, IRM Limagerie est utilise pour: - dtecter les tumeurs du pancras. Cette dtection peut parfois tre difficile dans un terrain de pancratite chronique. - effectuer

10、 un bilan dextension. Ce bilan dextension va permettre de - choisir et de planifier la meilleure thrapie possible et de - suivre la rponse au traitement. - Tout dabord lchographie:Elle ne permet pas toujours de bien voir le pancras, ainsi que les petites lsions (20%) - Le diagnostic repose sur: le s

11、canner spiral avec injection et lcho-endoscopieLe scanner doit tre prfr en premire intention, car il nest pas invasif et permet de mieux explorer la totalit de labdomen la recherche de mtastases. - La Bili-IRM permet en plus une analyse complte des voies biliaires et ltude dune ventuelle obstruction

12、 choldocienne. 1. Lchographie abdominale: - dcle les tumeurs pancratiques hypochognes 2cm - retrouve les signes indirects: dilatation des voies biliaires, de la vsicule ou une dilatation du Wirsung - dcouvre: ascite, ADP, mtastases - couple au Doppler, elle permet de dceler lenvahissement veineux 2.

13、 TDM: sensibilit 90% - dcle les masses hypodenses 95% - dcle les lsions infrieures 2cm. - utile en cas de doute sur une petite lsion (+/- 1cm) - prcise lextension loco-rgionale: ADP, vaisseaux - permet une cyto-ponction - est indiqu aprs limagerie, car plus invasif (AG) VBPADPTumeurVBP Echographie:

14、cancer de la tte du pancras avec dilatation de la voie biliaire principale et ADP satellite Lcho-doppler permet de dceler un envahissement veineux (ici portal) Lcho-endoscopieTumeurCancer de la tte du pancrasCancer de la tte du pancrasCancer du corps du pancras, avec mtastases foieCancer de la queue

15、 du pancrasLsion pancratique avec portions dallure kystique et rehaussement de la priphrie. Calcification centrale. Nature solide ou kystique incertaine Bili-IRM: 1. Signes indirects: dilatation des voies biliaires, grosse vsicule, dilatation Wirsung 2. tude de la morphologie de la stnose biliaire e

16、t wirsungienne permet de diffrentier:- Pancratite chronique(stnose effile et rgulire) et- Cancer du pancras(arrt brutal et irrgulier)Cancer et pancratite pseudo-tumorale: Le caractre irrgulier de la dilatation Wirsungienneet la prsence dlments liquidien au sein de la masse plaident pour une pancrati

17、te chronique Le diagnostic positif ne peut tre ralis qu la lecture des biopsies, qui pourront tre:Chirurgicales (sur pices opratoires)Scannoguiges (ponctions)Echo-endoscopiques (cytoponction) En fait: la clinique et les examens morphologiques permettent souvent de proposer lintervention chirurgicale

18、 demble dans les tumeurs estimes rscables aprs bilan dextension. Le diagnostic histopathologique indispensable est alors fait en extemporane aprs laparotomieau total, dans quel ordre faut-il agir ?ECHOGRAPHIETDMDiagnostic incertainDiagnosticcertainIRMEcho-endoscopieBili-IRMBili-IRM Permet de prciser

19、 le stade volutif de la maladie (envahissement des structures avoisinantes: vasculaires ou tissulaires) Classification TNM Proposer un traitement adapt le bilan morphologiqueEnvahissement msentrique artriel et veineuxCancer du pancras avec envahissement de la veine splniqueCancer du corps du pancras

20、 avec mtastases hpatiquesEnvahissement ganglionnaire (N)Prsence de mtastases (M)T1Tumeur limite au pancras mesurant 2 cmT3Tumeur pancratique envahissant les organes proches: duodnum, voies biliaires et tissus adjacentsT4Tumeur pancratique avec envahissement rgional: estomac, rate, colon et vaisseaux

21、DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Devant un ictre par rtention:- un calcul choldocien enclav- un cancer des voies biliaires Devant une douleur pigastrique:- pancratite chronique- ulcre ou cancer gastrique Devant un syndrome de masse de lhypochondre gauche:- tumeur colique gauche- tumeur rnale gaucheL AMPULLOM

22、E VATERIEN Son diagnostic est en gnral plus prcoce: Tumeur dveloppe dans lampoule de Vater: canal commun bilio-pancratique et versant intra-luminal de la papilleClinique:- hmorragie digestive: mlna, anmieExamens complmentaires:- fibroscopie avec biopsies + - TDM, IRM et cho-endoscopie + - CPRE si tr

23、aitement palliatif Pronostic: si lexrse est possible, survie 5 ans = 35%LES TUMEURS ENDOCRINES ZOLLINGERELLISON Association dun syndrome tumoral +/- un syndrome hormonal1. Linsulinome:- rarement malin, il est du la scrtion tumorale excessive et non rgule dinsuline- le diagnostic est confirm par le d

24、osage simultan de la glycmie (hypo) et de linsulinmie2. Le gastrinome: (Zollinger-Ellison)- du une scrtion tumorale de gastrine, augmentant la scrtion acide gastrique, malin dans 1/3 des cas- cest lassociation maladie ulcreuse + diarrhe- le diagnostic est port par le test la scrtine mesurant les var

25、iations du dbit acide et de la gastrinmie3. Beaucoup plus rare: le glucaconome et le vipome (Verner-Morrison)Sydrme de Zollinger-Elison: Tumeur pancratique Diarrhe Ulcres multiplesTRAITEMENTLe traitement curatif est chirurgical: - moins de 10% des cancers du pancras sont rscables.Quelles sont les co

26、ntre-indications ? le terrain: ge physiologique avanc, cachexie carcinose, mtastases hpatiques, Troisier lenvahissement vasculaire: tronc porte ou pdicule msentrique suprieur les mtastases ganglionnairesDuodno-pancratectomie cphaliqueSplno-pancratectomie gauche TUMEUR RESECABLE:- droite: duodno-panc

27、ratectomie cphalique- gauche: splno-pancratectomie gauche TUMEUR NON RESECABLE:- prothse endoscopique en cas dictre- traitement de la douleur : + morphiniques, radiothrapie, splanchnicectomie chimique scanno-guide ou endoscopique - chimiothrapie La cholangiographie trans-paritale nest utilise que lorsque le cathtrisme rtrograde est impossible T