WN第十八章-抗精神失常药

1、第十八章 抗精神失常药 Drugs Used for Treatment of Psychiatric Disorders第一页，共六十二页。1.精神分裂症2. 躁狂症 3.抑郁症4. 焦虑症以思维障碍、情感障碍为最常见，临床表现为病人思维缺乏逻辑性，语言不连贯，还出现各种幻觉、妄想。治疗以氯丙嗪为代表。表现为情绪高涨，思维亢进，联想丰富，语言增多等。治疗以碳酸锂为代表。表现为情绪低落，语言减少，消极厌世，甚至企图自杀。治疗以丙咪嗪为代表。表现为紧张、焦虑、心悸、出冷汗、震颤及睡眠障碍等。治疗以安定为代表。第二页，共六十二页。抗精神失常药分类 1.抗精神病药神经安定药 2.抗躁狂症药 3.抗抑

2、郁症药 4.抗焦虑症药第三页，共六十二页。本章重点内容氯丙嗪的药理作用、临床应用及不良反响。 丙咪嗪的药理作用、临床应用。 碳酸锂的药理作用及不良反响。 氯氮平的药理作用、临床应用。第四页，共六十二页。第一节 抗精神病药 精神分裂症：以思维、情感、行为之间不协调，精神活动与现实脱节为主要特征的最常见的一类精神疾病。 精神分裂症分类型：以阳性病症幻觉和妄想为主型：以阴性病症情感冷淡、主动性缺乏等为主第五页，共六十二页。第一节 抗精神病药 抗精神分裂症药分类 1. 吩噻嗪类phenothiazines：氯丙嗪、氟奋乃静、硫利达嗪 2. 硫杂蒽类thioxanthenes：氟哌噻吨 3. 丁酰苯类b

3、utyrophenones：氟哌啶醇 4. 其他：舒必利第六页，共六十二页。 脑内4条DA能神经通路：中脑-边缘系统通路;中脑-皮质通路:与精神、思维、情绪、行为活动有关；黑质-纹状体通路:控制锥体外系运动功能，协调肌肉的随意运动；下丘脑-垂体通路:与调控下丘脑垂体前叶激素分泌有关。第七页，共六十二页。 精神分裂症发病机制假说 D2黑质-纹状体通路调节锥体外系运动功能中脑-边缘系统通路调控情绪反响中脑-皮层通路调控认知、思想、感觉和推理能力结节-漏斗通路调控垂体激素的分泌第八页，共六十二页。第一节 抗精神病药 抗精神病作用机制 1.阻断中脑-边缘系统和中脑-皮层系统多巴胺受体。 2.阻断5-羟

4、色胺受体。第九页，共六十二页。第一节 抗精神病药 一、吩噻嗪类 氯丙嗪chlorpromazine又名冬眠灵wintermine 氯丙嗪是这类药物的典型代表，也是目前应用最广的抗精神病药物，应用始于1952年，带来了精神分裂症临床治疗学的重大突破，使数以万计的精神分裂症患者脱离了传统的电休克治疗的痛苦，也引发了药物学家对该类药物的极大兴趣。带动了抗精神病药物的研究和开展，并取得了较大成就。第十页，共六十二页。【体内过程】口服吸收不规那么肌内注射吸收快易通过血脑屏障，脑内浓度是血浆浓度的10倍肝代谢，肾排泄脂溶性高，易蓄积脂肪组织，排泄慢第十一页，共六十二页。1、对CNS的作用2、对自主神经系统

5、的作用3、对内分泌系统的影响镇静安定抗精神病作用镇吐作用对体温调节的影响作用加强中枢抑制药的作用-R阻断作用阻断M-R，产生阿托品样作用【药理作用】第十二页，共六十二页。 药理作用 1. 对中枢神经系统的作用 1抗精神病作用神经安定作用 氯丙嗪能显著控制活动状态和躁狂状态而不损伤感觉能力。正常人服用治疗量后，出现镇静安定、感情冷淡、对周围事物不感兴趣，在安静环境下易入睡，但易唤醒，醒后神智清楚，随后又易入睡。大剂量服用能迅速控制兴奋躁动 ， 使幻觉、妄想、躁狂等病症逐渐消失 ，恢复理智，安定情绪，生活自理。对抑郁无效，甚至可以使之加剧。第十三页，共六十二页。 抗精神病作用机制：阻断中脑-边缘系

6、统和中脑-皮层系统的D2样受体。 同时也阻断其他通路的D2样受体，发生不良反响。第十四页，共六十二页。 2镇吐作用 氯丙嗪有较强的镇吐作用。小剂量：阻断延髓第四脑室底部的催吐化学感受区的D2受体, 对抗DA受体冲动剂去水吗啡引起的呕吐。大剂量：直接抑制呕吐中枢。不能对抗前庭刺激引起的呕吐。治疗顽固性呃逆：抑制位于延髓催吐化学感受区旁的呃逆调节中枢。第十五页，共六十二页。 3对体温调节的作用 抑制下丘脑体温调节中枢，使体温调节失灵。机体体温可随环境温度变化而升降。可降低正常体温。 4加强中枢抑制药的作用 注意合用时减量第十六页，共六十二页。第一节 抗精神失常药 2. 对自主神经系统的作用 无治疗

7、意义，主要表现副反响。 阻断肾上腺素受体：血管扩张、血压下降等。 阻断M胆碱受体：口干、便秘、视力模糊等。第十七页，共六十二页。 3. 对内分泌系统的影响 阻断结节-漏斗通路D2受体1减少下丘脑催乳素抑制因子的释放，使催乳素分泌增加，可致乳房肿大、泌乳；2抑制促性腺激素的释放，使卵泡刺激素和黄体生成素分泌减少，因而抑制性周期，延迟排卵和闭经；3抑制垂体生长激素释放，影响儿童生长发育，可试用于巨人症治疗。第十八页，共六十二页。 临床应用 1. 精神分裂症 2. 呕吐和顽固性呃逆 。 3. 低温麻醉与人工冬眠。第十九页，共六十二页。主要用于型精神分裂症的治疗。对急性患者效果显著，但不能根治；对慢性

8、精分症疗效差。对型精分症无效，甚至加重病情；对各种器质性精神病如脑动脉硬化、感染中毒性精神病等和病症性精神病的兴奋、幻觉和妄想病症也有效，但剂量要小，病症控制后须立即停药。 1、治疗精神病第二十页，共六十二页。对多种药物如强心苷、吗啡、四环素等和疾病尿毒症和恶性肿瘤引起的呕吐有显著止吐作用；对顽固性呃逆也有显著疗效；对晕动症引起的呕吐无效。2、治疗呕吐和顽固性呃逆第二十一页，共六十二页。氯丙嗪加物理降温可用于低温麻醉。与哌替啶，异丙嗪组成人工冬眠合剂。 可使患者深睡，体温、根底代谢及组织耗氧量均降低。增强患者对缺O2的耐受力，降低机体对伤害性刺激的反响性，有利于危重患者度过缺氧、缺能阶段，为进

9、行其他抢救措施赢得时间。例如严重创伤、感染性休克、高热惊厥、中枢性高热及甲状腺危象等辅助治疗。3、低温麻醉与人工冬眠第二十二页，共六十二页。不良反响1、常见不良反响 1 中枢抑制病症：嗜睡、冷淡、乏力等； 2 M受体阻断病症：视力模糊、口干、无汗、便秘、眼压升高等； 3 受体阻断病症：鼻塞、血压下降、直立性低血压及反射性心动过速等； 4局部刺激性。第二十三页，共六十二页。 2. 锥体外系反响 长期大量服用氯丙嗪出现三种反响 帕金森综合征 静坐不能 急性肌张力障碍 局部患者还可引起一种特殊而持久的运动障碍 迟发性运动障碍第二十四页，共六十二页。 1其中， 前三种锥体外系反响是由于氯丙嗪阻断了黑质

10、-纹状体通路的D2受体，使纹状体中的DA功能减弱、ACh功能相对增强所致。 处理：减少药量、停药，也可用抗胆碱药缓解。 2 迟发性运动障碍可能是因DA受体长期被阻断、受体敏感性增加或反响性促进突触前膜DA释放增加所致。 处理：此反响难以治疗，抗胆碱药可加重病症，抗DA药可减轻病症。第二十五页，共六十二页。 3. 精神异常 4. 惊厥与癫痫 5. 过敏反响：常见皮疹、皮炎、接触性皮炎。 6. 心血管和内分泌系统反响 7. 急性中毒：一次吞服大剂量氯丙嗪，可致急性中毒。第二十六页，共六十二页。有癫痫史者、青光眼、昏迷者特别是应用中枢抑制药后、乳腺增生和乳癌者及严重的肝功能损害者禁用。注意药物相互作

11、用本药加强中枢抑制药、乙醇、抗胆碱药作用。本药有受体阻断作用，与AD合用可致BP降低。某些肝药酶诱导剂可加速本药代谢。【用药注意1】第二十七页，共六十二页。【用药注意2】局部刺激性强，不宜皮下注射，静脉给药可引起血栓性静脉炎，应以生理盐水或葡萄糖稀释后缓慢注射。开始治疗前，应查立、卧位BP、P、WBC、肝功能等，50岁以上还要查脑电图，并定期复查。尿液可能呈粉红、红、棕红色，事先告知病人。本药影响体温调节，做好保暖等措施。长期用药不能突然停药。第二十八页，共六十二页。1、奋乃静 2、氟奋乃静 3、三氟拉嗪 其他的吩噻嗪类药第二十九页，共六十二页。第一节 抗精神病药其他吩噻嗪类药物 奋乃近per

12、phenazine：作用缓和，对心血管系统、肝脏及造血系统的副作用较氯丙嗪轻。镇静作用、控制精神运动兴奋作用次于氯丙嗪。第三十页，共六十二页。第一节 抗精神病药 其他吩噻嗪类药物 氟奋乃近fluphenazine：对慢性精神分裂症患者疗效高于氯丙嗪。用明显的抗幻觉作用，对行为退缩、情感冷淡等病症有较好疗效，适用于精神分裂症偏执型和慢性精神分裂症。第三十一页，共六十二页。第一节 抗精神病药 其他吩噻嗪类药物 三氟拉嗪trifluoperazine：对行为退缩、情感冷淡等病症有较好疗效，适用于精神分裂症偏执型和慢性精神分裂症。 硫利达嗪甲硫达嗪，thioridazine：明显的镇静作用，抗幻觉妄想

13、作用不如氯丙嗪，锥体外系副作用小，老年人易耐受。第三十二页，共六十二页。第一节 抗精神病药 二、硫杂蒽类 泰尔登tardan：结构与三环类抗抑郁药类似，有较弱的抗抑郁作用。 适用于带有强迫状态或焦虑、抑郁情绪的精神分裂症患者、焦虑性神经官能症以及更年期抑郁症。 抗肾上腺素与抗胆碱作用弱，不良反响较轻，锥体外系病症较少。第三十三页，共六十二页。第一节 抗精神病药 二、硫杂蒽类 氟哌噻吨flupenthixol：抗精神病作用与氯丙嗪相似，但具有特殊的冲动作用，禁用于躁狂症患者，也可用于治疗抑郁症或伴焦虑的抑郁症。 镇静作用弱，但锥体外系反响常见。 第三十四页，共六十二页。第一节 抗精神病药 三、丁

14、酰苯类 氟哌啶醇haloperidol：可显著控制各种精神运动兴奋的作用，同时对慢性病症有较好疗效。 锥体外系副作用发生率高、程度严重。 第三十五页，共六十二页。第一节 抗精神病药 三、丁酰苯类 氟哌利多droperidol：作用时间短，主要用于增强镇痛药的作用。 与芬太尼配合使用，使患者处于一种特殊的麻醉状态：痛觉消失、精神恍惚、对环境冷淡，称为神经阻滞镇痛术。 应用：小的手术。第三十六页，共六十二页。第一节 抗精神病药 三、丁酰苯类 匹莫齐特pimozide：用于治疗精神分裂症、躁狂症和秽语综合征。 镇静、降压、抗胆碱等副作用较弱，锥体外系反响强。第三十七页，共六十二页。第一节 抗精神病药

15、 四、其他抗精神病药物 五氟利多penfluridol：口服长效抗精神分裂症药物。一次用药疗效可维持一周。 舒必利sulpiride：有“药物电休克之称。第三十八页，共六十二页。氯氮平clozapine)抗精神病作用机制：阻断5-HT2A受体和D2受体，协调5-HT和DA系统的相互平衡而发挥治疗作用作用特点：作用较强，见效快，其他药物无效者常能奏效。其他类第三十九页，共六十二页。临床应用：难治性精神分裂症慢性精神分裂症抗胆碱作用，对长期应用经典抗精神病药如氯丙嗪而引起的迟发性运动障碍也有改善作用。不良反响：几无锥体外系反响，亦无内分泌方面不良反响，严重的产生粒细胞减少或缺乏。氯氮平第四十页，共

16、六十二页。第一节 抗精神病药 四、其他抗精神病药物 利培酮risperidone：对5-HT受体和D2亚型受体均有阻断作用。 适于治疗首发急性病人和慢性病人。 对精神分裂症病人的认知功能障碍和继发性抑郁亦具治疗作用。 锥体外系反响轻，抗胆碱及镇静作用弱。第四十一页，共六十二页。第二节 抗躁狂症药 躁狂抑郁症：一种情感精神障碍性疾病。 单相型即躁狂或抑郁两者之一反复发作 双相型躁狂和抑郁交替发作 发病机理与脑内单胺类功能失衡有关。5-HTNA功能亢进NA功能降低第四十二页，共六十二页。病因 单胺学说 可能与脑内单胺类功能失衡有关。 NA躁狂情绪高涨，联想敏捷，活动增多 NA抑郁情绪低落，言语减少

17、，精神运动缓慢，常自责，甚至自杀 药物治疗学根底 按单胺学说理论凡能提高中枢5-HT功能，降低NA功能抗躁狂症凡能提高中枢5-HT功能，提高NA功能抗抑郁症5-HT 共同根底第四十三页，共六十二页。 躁狂症是情感性精神障碍的一种表现：情感活动呈病态性高涨，表现兴奋、多话、多动作，直至发生躁狂行为。 碳酸锂lithium carbonate 【药理作用】 治疗躁狂症的首选药。治疗量时对正常人精神活动几无影响，但对躁狂病人那么疗效显著，控制躁狂发作，使患者言谈和行为恢复正常。对精神分裂症的躁狂病症亦有较好疗效。第四十四页，共六十二页。第二节 抗躁狂症药 碳酸锂 lithium carbonate

18、作用机制 1. 治疗浓度抑制去极化和 Ca2+依赖的NE和DA从 神经末梢释放，而不影响或促进5-HT的释放； 2. 摄取突触间隙中儿茶酚胺，并增加其灭活； 3. 抑制腺苷酸环化酶和磷脂酶C所介导的反响； 4. 影响Na+、Ca2+、Mg2+的分布，影响葡萄糖的代谢。 第四十五页，共六十二页。第二节 抗躁狂症药碳酸锂 lithium carbonate 临床应用 躁狂症，有时对抑郁症也有效，有“情绪稳 定药之称。 不良反响 不良反响多，平安范围窄。测定血药浓度至关重要。第四十六页，共六十二页。三、抗抑郁症药 抑郁症是另一种情感障碍精神病的，以情绪低落为主要病症，分为： 心因性或反响性抑郁症焦虑

19、、易怒、恐怖等 内源性抑郁症早醒、食欲减退等 其他：更年期抑郁症、药源性抑郁症等 抑郁症的治疗应采用综合措施，药物治疗是其中重要局部，但不宜单纯依靠药物，例如对心因性抑郁症在诱因消除后常可自动缓解，并非都需用药，心理治疗和环境改善常起重要作用。 第四十七页，共六十二页。 抗抑郁药是用于治疗情绪低落，精神忧郁的药物，多数抗抑郁药对焦虑不安、紧张、恐惧的焦虑状态以及强迫状态也有一定疗效。抗抑郁药第四十八页，共六十二页。 抗抑郁药的分类药物作用机制药物三环类抑制5-HT、NA再摄取丙咪嗪、阿米替林。四环类抑制NA再摄取马普替林、米胺色林单胺氧化酶抑制剂（MAOI）抑制MAO马氯贝胺其他类选择性抑制5

20、-HT再摄取氟西丁、帕罗西丁第四十九页，共六十二页。第三节 抗抑郁症药一、三环类抗抑郁药丙米嗪米帕明imipramine 药理作用 1. 对中枢神经系统的作用对正常人：安静、嗜睡、血压稍降等；对抑郁症患者：连续服药后，精神振奋，起效慢。 机制：阻断NE、5-HT在神经末梢的再摄取，使突触间隙的递质浓度增高，促进突触传递功能。第五十页，共六十二页。第三节 抗抑郁症药药理作用 2. 对自主神经系统的作用 明显的M受体阻断作用3. 对心血管系统的作用 降低血压、导致心律失常。 与阻断单胺类再摄取从而引起心肌中NE浓度增加有关。 第五十一页，共六十二页。第三节 抗抑郁症药临床应用 1. 治疗抑郁症 对

21、内源性抑郁症、更年期抑郁症效果好， 对反响性抑郁症次之，对精神病的抑郁 成分效果较差。也可用于强迫症的治疗。 2. 治疗遗尿症 3. 焦虑和恐怖症第五十二页，共六十二页。1、外周抗胆碱反响：阻断M受体，致口干、视力模糊等，可在用药中逐渐消失，但眼压升高、肠麻痹、排尿困难、尿潴留等，须停药处理，必要时注射新斯的明。前列腺肥大、青光眼患者禁用。2、心血管反响 ：心率加快，体位性低血压、心律失常等；高血压、心脏病患者禁用。 3、中枢神经系统反响乏力、肌颤，某些病人可从抑郁状态转为躁狂发作。【不良反响】第五十三页，共六十二页。第三节 抗抑郁症药 阿米替林 amitriptyline 对5-HT再摄取的

22、抑制作用明显强于对NE再摄取的抑制，镇静及抗胆碱作用也较明显。 氯米帕明clomipramine 对5-HT再摄取有较强的抑制作用，其代谢产物去甲氯丙米嗪对NE再摄取有相对强的抑制作用。 第五十四页，共六十二页。第三节 抗抑郁症药 多塞平doxepin 抗焦虑作用强。 曲米帕明trimipramine 治疗抑郁症、消化性溃疡。第五十五页，共六十二页。第三节 抗抑郁症药 二、NE摄取抑制药 地西帕明去甲丙米嗪desipramine 药理作用 抑制NE、5-HT、DA摄取； 拮抗H1、M受体作用。 体内过程 临床应用 抑郁症 不良反响及主要事项第五十六页，共六十二页。第三节 抗抑郁症药 二、NE摄

23、 取抑制药 马普替林maprotiline 体内过程 药理作用 选择性NE再摄取抑制药，对5-HT摄取几乎无影响。 临床应用抑郁症 不良反响及本卷须知第五十七页，共六十二页。第三节 抗抑郁症药三、5-HT再摄取抑制药 氟西汀fluoxetine 药理作用 强效选择性5-HT摄取抑制药 体内过程 临床应用 1. 治疗抑郁症 2. 治疗神经性贪食症 不良反响及本卷须知第五十八页，共六十二页。第三节 抗抑郁症药四、其他抗抑郁药 曲唑酮trazodone 治疗抑郁症，具有镇静作用，适于夜间给药。第五十九页，共六十二页。四、抗焦虑药 焦虑是多种精神病的常见病症，焦虑症那么是一种以急性焦虑反复发作为特征的神经官能症，并伴有植物神经功能紊乱。发作时，患者多自觉