围手术期患者疼痛管理课件

1、围手术期患者疼痛管理安徽省肿瘤医院疼痛护理小组疼痛的概况WHO,1971, IASP 1986, “疼痛是组织损伤或潜在损伤所引起的不愉快感觉和情感体验”消除疼痛是患者的基本人权,也是现代医生的重要的工作内容 2001年（APSPC）疼痛是继血压、体温、呼吸和脉搏后第五大生命体征 (2002年,国际疼痛大会)脊髓丘脑束外周神经元背角脊根神经节疼痛痛觉超敏局部炎症因子递增传入递减调制外周伤害感受器损伤手术导致疼痛的机理心脏负荷加重外周血管收缩呼吸抑制心肌缺血O2消耗肺膨胀不全感染和高碳酸血症情绪低落失眠区域血流心动过速交感神经活动组织缺氧肺功能抑制焦急情绪低落疼痛对人体影响疼痛术后疼痛的演变：恶

2、性循环手术急性疼痛慢性疼痛行为变化神经学改变Neuronal changes上扬术后疼痛美国每年有2300万台手术，50病人因用药不足而继发未缓解或未充分治疗的疼痛 Robert M Perourka MD 美国药学院年会 洛杉矶术后病人大约有75诉有疼痛（中国）术后痛：由于手术切口的创伤，内脏器官损伤刺激和引流物的刺激而导致的术后即刻痛影响术后疼痛严重程度的因素1、遗传因素2、身体因素3、心理因素4、情感因素5、人格特点6、社会、文化和人际因素7、以前的疼痛经历1、作用机理作用中枢，提高痛域2、药物选择 （1）阿片类 （2）曲马多 （3）COX-2抑制剂 （4）不推荐应用非选择NSAIDS，

3、术前停用7-10天3、用药方法：按时给药 VS 按需给药术前超前镇痛1、麻醉医生疼痛管理的重要合作者2、手术医生 （1）微创操作 （2）伤口周围浸润麻醉 （3）止血带的应用术中疼痛管理术后疼痛管理 -促进术后早期康复1、中枢与外周镇痛药 -阿片类或奇曼丁+NSAIDs（COX2）2、静脉与口服镇痛3、局部与全身镇痛结合肌注后15-30min起效，45-90min产生最大效应，作用时间为4h，静脉注射20min产生最大效应，成人每次2-4mg，1020min可以重复。治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延

4、时镇静及副作用加重。 麻醉性镇痛药吗啡 哌替啶芬太尼舒芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼麻醉性镇痛药镇痛作用相当于吗啡的1/10,肌注10min起效，作用时间为2-4h，成人每次25-50mg静脉注射，无拟迷走神经效应，可以减轻术后寒战;大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关，禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，在ICU或PACU不推荐重复使用。吗啡 哌替啶芬太尼舒芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼麻醉性镇痛药人工合成的苯基哌啶类镇痛药，镇痛效力为吗啡的80-100倍。特点是起效快，时效短，副作用小。肌肉注射15min起效，作用时间1-2h。

5、一般限于手术室内使用偶尔可以小剂量（2550g）静注，血浆浓度12ngml重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应，快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气吗啡 哌替啶芬太尼舒芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼麻醉性镇痛药由于其对阿片受体的亲和力强，镇痛作用是芬太尼的510倍，作用时间是2倍，血浆浓度为0.0020.2ng，单次静脉注射25 g，舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少，但唤醒时间延长，对心血管抑制轻，对呼吸抑制与芬太尼相似 吗啡 哌替啶芬太尼舒芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼2、急性疼痛治疗方法物理方法: 经皮电神经刺激行为认知疗法：教育或心理治疗 口服或肌肉注射 静脉注射或输注药物治疗 皮

6、下注射 周围神经阻滞 硬膜外或鞘内 PCA(PCEA,PCIA)镇痛技术（PCA）病人自控镇痛（PCA）：设定药物、浓度、给药时间病人根据疼痛感受PCA自行给药缓解疼痛优点：符合药代动力学、及时迅速镇痛，符合个体化用药，减少疼痛发生，维持生理稳定，利用患者配合减少工作量，减少了用药和副作用，避免用药过量 。PCA的分类PCEA：用药量小，止痛效果好，作用时间久，全身影响少（恶心呕吐，胃肠道等）；目前多用阿片类药物复合局麻药进行镇痛（协同作用）PCIA：阿片类药（吗啡，芬太尼，舒芬太尼等）复合止吐药、镇静药及非甾体镇痛药，其中芬太尼和舒芬太尼多用，常用方案：0.11g芬太尼负荷量加12.5 gk

7、gh持续用药量PCSA：晚期肿瘤重要的镇痛方法，每日吗啡起始量0.45mg，最大不超过10mg，也可加用局麻药PCRA：臂丛、腰丛、坐骨神经或股神经，多用0.2罗哌卡因和左旋布比卡因PCA治疗急性疼痛原则1、重视患者精神状况，减少焦虑2、疼痛评估和效果评价是有效镇痛的基础，也是调整镇痛方案的主要依据3、早期处理，提倡预先镇痛（preemptive analgesia）4、采用平衡镇痛、多模式镇痛5、多种镇痛方法和多学科在急性疼痛治疗上的“无缝连接”6、加强监测，注意不良反应的预防和治疗7、规范PCA的实施、记录和组织管理8、合理选择镇痛药物和PCA方案3、镇痛的规范化管理（APS）急性疼痛服务

8、（acute pain service,APS)是对急性疼痛患者的疼痛进行治疗管理的组织机构APS查房制度麻醉科医师24 h指导负责制度手术病人的术前评估和宣教教育制度APS职责急性疼痛治疗的推广和教育提供疼痛治疗和相应的临床监测规范医嘱、操作、疼痛评估方法、各项记录等规范镇痛技术，减少相关并发症进行医护培训和疼痛治疗相关的科研工作APS的作用术后疼痛、创伤后疼痛及分娩疼痛的治疗推广术后镇痛的的必要性和疼痛评估方法提高病人舒适度和满意度降低术后并发症的发生率 Agency for Health Care Police and ResearchAPS运作麻醉科医生：评估病人后制定个性化的镇痛方案

9、，配置镇痛药，设置参数，选择合适的给药途径 PACU护士核对病人，用药以及检查设备病房护士监测镇痛和并发症情况，并负责向病人及家属宣教并与麻醉值班医生或治疗小组医生联系APS查房制度建立每日两次查房制度，当日值班医生（包括一名主治医生）建立标准化评估体系、镇痛医嘱和记录（包括镇痛方案和并发症的预防）麻醉科医师24 h指导负责制度APS遇到问题时可随时联系相应的麻醉科医师，得到业务上的指导，及时调整治疗方案、处理并发症术前评估和宣教制度麻醉科医师应与相关科室医护人员合作，术前由护士对病人及家属进行镇痛治疗知识普及。麻醉医生访视时对现有的镇痛方式及使用形式、优势及其可能副反应进行解释和签字，消除顾虑，帮助病人选择个体化的镇痛方式Ramesay镇静评分 1分 不安静、烦躁 2分 安静合作 3分 嗜睡能听指令，对指令反应敏捷；但，声音含糊 4分 睡眠状态可唤醒 5分 对呼叫反应迟钝 6分 深睡或麻醉状态，呼唤无反应 其中5-6分为镇静相对过度心血管系统 1.静注芬太尼可致心动过缓，多瑞吉影响较小2.吗啡：心动过缓、组胺释放、体位性低血压3.度冷丁：体位性低血压、心肌抑制、心率快瘙痒：内源性阿片受体受刺激和组胺、前列腺素等物质释放 处理方法：得宝松或小剂量纳络酮0.1mg以下、抗组胺药，或更换贴药部位疼痛治疗常见误区术后镇痛会影响伤口的愈合术后镇痛一定会导致肠胀气和肠