临床助理医师知识点-发热

1、 医学教育网免费提供临床助理理医师知知识点发热由多种不不同原因因致人体体产热大大于散热热，使体体温超出出正常范范围称为为发热。临床上上按热度度高低将将发热分分为低热热（37.338）、中等等度热（38.139）、高热热（39.141）及超高高热（41以上）。有些些发热原原因易查查，有些些发热原原因一时难以以查明。按照临临床思维维的习惯惯，可以以将发热热疾病分分为高热热和低热热两部分分来讨论论。一、高热热当体温超超过388.5，发热热时间超超过23周，经经完整的的病史询询问、全全面体格格检查及及常规实实验室检检查仍不不能明确确诊断者者，称为为发热原原因待查查（fevveroorigginuunk

2、nnownn，FOOU）。本节节主要讨讨论高热热的临床床思维。（一）临临床思维维的必要要前提1病史史询问要要点（1）诱诱因发热热前23周内内有无皮皮肤外伤伤及疖肿肿史，现现已愈合合的皮肤肤切割伤伤或疖肿肿一般不引引起患者者注意，但但常作为为细菌入入侵门户户，是诊诊断败血血症、尤尤其是葡葡萄球菌菌败血症症的重要要线索；近l3周内内有无传传染病疫疫区逗留留史，如如蚊虫叮叮咬可引引起乙型型脑炎、疟疾等等；l个个月内有有血吸虫虫疫水接接触史，可可引起急急性血吸吸虫病。（2）热热度及热热型患者者是否测测量过体体温，每每天最高高和最低低体温是是多少，有有助于判判断患者者是否为为高热及及其热型型。（3）体体

3、温升降降方式骤骤升型发发热见于于疟疾、急性肾肾盂肾炎炎、大叶叶性肺炎炎、败血血症、输输液反应应等；缓缓升型发发热见于于伤寒初初期、结结核病、布氏菌菌病等；骤降型型见于疟疟疾、急急性肾盂盂肾炎、大叶性性肺炎、输液反反应及服服退热药药者；渐渐降型见见于伤寒寒缓解期期、风湿湿热及感感染性疾疾病经抗抗生素治治疗有效效时；双双峰热多多见于革革兰阴性性杆菌败败血症。（4）是是否伴有有寒战高高热前先先有怕冷冷、畏寒寒及寒战战者，多多见于败败血症、大叶性性肺炎、急性胆胆囊炎、急性肾肾盂肾炎炎、流行行性脑脊脊髓膜炎炎、疟疾疾、药物物热、急急性溶血血反应及及输液反反应等。传染病病过程中中每次寒寒战是病病原体入入侵

4、血流流的信号号。（5）发发热的伴伴随症状状发热伴伴明显中中毒表现现见于严严重感染染，尤其其是败血血症；发发热伴进进行性消消瘦见于于消耗性性疾病，如如重症结结核、恶恶性肿瘤瘤。若长长期发热热而一般般情况尚尚好，见见于早期期淋巴瘤瘤、变应应性亚败败血症（其他伴伴随症状状见“思思维程序序”）。2体格格检查重重点（1）一一般状况况及全身身皮肤黏黏膜检查查注意全全身营养养状况。恶病质质提示重重症结核核、恶性性肿瘤。注意有有无皮疹疹及皮疹疹类型：斑疹见见于丹毒毒、斑疹疹伤寒，面面部蝶形形红斑、指端及及甲周红红斑提示示为系统统性红斑斑狼疮（SLEE）；环形形红斑见见于风湿湿热；丘丘疹和斑斑丘疹见见于猩红红热

5、、药药物疹；玫瑰疹疹见于伤伤寒和副副伤寒。睑结膜膜及皮肤肤少许淤淤点，指指端、足足趾、大大小鱼际际肌有压压痛的OOsieer小结结见于感感染性心心内膜炎炎；软腭腭、腋下下条索状状或抓痕痕样出血血点，见见于流行行性出血血热；耳耳郭、跖跖趾、掌掌指关节节等处结结节为尿尿酸盐沉沉积形成成的痛风风石，见见于痛风风患者；皮肤散散在淤点点、淤斑斑、紫癜癜见于再再生障碍碍性贫血血、急性性白血病病及恶性性组织细细胞病；大片淤淤斑提示示为弥散散性血管管内凝血血；有皮皮肤疖肿肿者要考考虑为败败血症及及脓毒血血症。（2）淋淋巴结检检查注意意全身浅浅表淋巴巴结有无无肿大。局部淋淋巴结肿肿大、质质软、有有压痛，要要注意

6、相相应引流流区有无无炎症。局部淋淋巴结肿肿大、质质硬、无无压痛，可可能为癌癌肿转移移或淋巴巴瘤。全全身淋巴巴结肿大大见于淋淋巴瘤、急慢性性白血病病、传染染性单核核细胞增增多症、系统性性红斑狼狼疮等。（3）头头颈部检检查结膜膜充血多多见于麻麻疹、出出血热、斑疹伤伤寒；扁扁桃体肿肿大，其其上有黄黄白色渗渗出物可可以拭去去，为化化脓性扁扁桃体炎炎；外耳耳道流出出脓性分分泌物为为化脓性性中耳炎炎；乳突突红肿伴伴压痛为为乳突炎炎。检查查颈部时时注意颈颈部有无无阻力，阻阻力增加加或颈项项强直提提示为脑脑膜刺激激，见于于脑膜炎炎或脑膜膜脑炎。（4）心心脏检查查心脏扩扩大和新新出现的的收缩期期杂音提提示为风风

7、湿热；原有心心脏瓣膜膜病，随随访中杂杂音性质质改变，要要考虑为为感染性性心内膜膜炎。（5）肺肺部检查查一侧肺局局限性叩叩诊浊音音，语颤颤增强，有有湿啰音，提提示为大大叶性肺肺炎；下下胸部或或背部固固定或反反复出现现湿啰音，见见于支气气管扩张张伴继发发感染；一侧肺下下部叩诊诊浊音、呼吸音音及语颤颤减低，提提示胸腔腔积液；大量积积液时患患侧胸廓廓饱满，气气管移向向健侧，在在年轻患患者中以以结核性性胸膜炎炎多见。（6）腹腹部检查查胆囊点点压痛、Murrphyy征阳性性伴皮肤肤、巩膜膜黄染，提提示为胆胆囊炎、胆石症症发热；中上腹腹明显压压痛，胁胁腹部皮皮肤见灰灰紫色斑斑（Greey一Turrnerr征

8、）或脐周周皮肤青青紫（Culllenn征），甚至至上腹部部可扪及及肿块，见见于重症症出血坏坏死性胰胰腺炎；右下腹腹或全腹腹疼痛伴伴明显压压痛，有有时在右右下腹或或脐周扪扪及腹块块，腹壁壁或会阴阴部有瘘瘘管并有有粪便与与气体排排出，全全身营养养状况较较差，可可能为克克罗恩病病（Croohn病病）；肝肿肿大、质质硬，表表面有结结节或巨巨块，提提示为肝肝癌发热热；肝脾脾同时肿肿大，可可见于白白血病、淋巴瘤瘤、恶性性组织细细胞病、系统性性红斑狼狼疮等；季肋点点压痛、肾区叩叩击痛，提提示上尿尿路感染染。（7）四四肢与神神经系统统检查杵杵状指（趾）伴发热热，可见见于肺癌癌、肺脓脓肿、支支气管扩扩张、感感染

9、性心心内膜炎炎；关节节红肿、压痛见见于风湿湿热、系系统性红红斑狼疮疮或类风风湿关节节炎；克克氏征（Kemmigssignn）阳性、布氏征征（Bruudziinskkisiign）阳性等等脑膜刺刺激征见见于中枢枢神经系系统感染染。3实验验室及辅辅助检查查（1）必必须要做做的检查查1）血液液检查：白细胞胞计数及及分类。白细胞胞总数及及中性粒粒细胞升升高，提提示为细细菌性感感染，尤尤其是化化脓性感感染，也也见于某某些病毒毒性感染染，如出出血热病病毒、EEB病毒毒；白细细胞总数数减少见见于病毒毒感染（肝炎病病毒、流流感病毒毒等）及疟原原虫感染染，若同同时伴嗜嗜酸性粒粒细胞减减少或消消失，见见于伤寒寒或

10、副伤伤寒；嗜嗜酸性粒粒细胞增增多见于于急性寄寄生虫感感染；分分类中有有不成熟熟细胞出出现，见见于急性性白血病病、骨髓髓增生异异常综合合征；有有异常淋淋巴细胞胞出现，见见于传染染性单核核细胞增增多症；有异常常组织细细胞出现现，见于于恶性组组织细胞胞病；若若全血细细胞减少少伴发热热，见于于急性再再生障碍碍性贫血血、急性性白细胞胞不增多多性白血血病、恶恶性组织织细胞病病等。2）尿液液检查：尿中白白细胞增增多，尤尤其是出出现白细细胞管型型，提示示急性肾肾孟肾炎炎；蛋白白尿伴或或不伴有有管型尿尿提示为为系统性性红斑狼狼疮。3）放射射学检查查：包括括X线胸部部摄片、胸部或或腹部CCT扫描描，借以以明确胸胸

11、腹部有有无病变变及病变变性质，如如肺炎、肺结核核、肺脓脓肿、肺肺癌、胸胸膜炎、肝脓肿肿、肝癌癌、肾癌癌等，并并有助于于了解胸胸腹腔内内及腹膜膜后有无无淋巴结结肿大。（2）应应选择做做的检查查1）疑有有败血症症（包括伤伤寒、副副伤寒及及感染性性心内膜膜炎）应做血血培养，必必要时做做骨髓培培养。2）疑为为结核病病应做PPPD（purrifiiedpprotteinnderrivaativve）试验、痰结核核菌培养养及244小时尿尿浓缩找找抗酸菌菌。3）疑为为传染性性单核细细胞增多多症，应应做嗜异异性凝集集试验。4）疑为为感染性性心内膜膜炎，应应行超声声心动图图检查。5）疑为为白血病病、急性性再生障

12、障碍性贫贫血、恶恶性组织织细胞病病、骨髓髓增生异异常综合合征，应应做骨髓髓穿刺涂涂片检查查。6）疑为为恶性淋淋巴瘤、恶性组组织细胞胞病，应应做淋巴巴结穿刺刺、活检检及印片片，必要要时加做做免疫组组化检查查。7）疑为为结缔组组织病，应应做免疫疫学检查查，包括括抗核抗抗体（ANAA）、类风风湿因子子（RF）、抗dsDNAA抗体、抗Smm抗体、抗RNNP抗体体、抗SSSA抗体体、抗SSB抗体体以及总总补体（CH550）及补体体C3测测定等；此外，血血液狼疮疮细胞、皮肤狼狼疮带试试验及免免疫球蛋蛋白测定定亦有重重要诊断断价值。8）白细细胞总数数明显增增高者，应应做中性性粒细胞胞碱性磷磷酸酶（NAPP）

13、染色。若其活活性及积积分值增增高，多多见于化化脓性感感染、类类自血病病反应及及急性淋淋巴细胞胞性白血血病。（二）思思维程序序第一步是是否为感感染性发发热?由于感染染性发热热是发热热中最常常见的原原因，通通常占55060，感染染性疾病病中又以以细菌感感染最多多见，因因此应首首先考虑虑。白细细胞总数数升高，分分类中以以成熟中中性粒细细胞为主主，伴中中性粒细细胞核向向左移，成成熟中性性粒细胞胞内见中中毒颗粒粒，以及及中性粒粒细胞碱碱性磷酸酸酶活性性、积分分值升高高，通常常提示为为细菌性性感染（少数见见于中性性粒细胞胞性类白白血病反反应）。但感感染性疾疾病中的的结核、伤寒、副伤寒寒、病毒毒感染、疟疾等

14、等白细胞胞总数并并不增多多，应结结合临床床症状、体征、热型和和病程等等综合分分析，并并做选择择性实验验室检查查加以鉴鉴别。第二步如如为感染染性发热热，要分分析病原原体是什什么。一般来说说，病毒毒性感染染自然病病程通常常不超过过3周，NNAP活活性及积积分值降降低或阴阴性。疟疟疾有典典型症状状、特殊殊热型，血血或骨髓髓中找到到疟原虫虫，均有有助于诊诊断。阿阿米巴肝肝脓肿可可引起高高热，肝肝脏8超超检查及及肝穿刺刺引流可可明确诊诊断。细细菌感染染可为局局部，亦亦可为全全身感染染，引起起长期不不明原因因发热的的常见原原因有结结核、伤伤寒、副副伤寒、感染性性心内膜膜炎、败败血症等等，可通通过血培培养、

15、WWidaal反应应、PPPD试验验、超心心声动图图等进行行鉴别。第三步确确定感染染部位。根据症状状、体征征及辅助助检查来来确定感感染部位位。如发发热伴咽咽痛、扁扁桃体肿肿大、白白细胞升升高为急急性化脓脓性扁桃桃体炎；发热、咳嗽、胸痛可可能为肺肺炎，摄摄胸片可可明确诊诊断；发发热伴大大量脓臭臭痰提示示为肺脓脓肿；发发热伴右右上腹痛痛、黄疸疸，提示示为胆囊囊炎、胆胆石症；发热伴伴寒战、尿频、尿急、尿痛、腰痛，结结合尿液液检查可可诊断为为急性肾肾盂肾炎炎；发热热伴咽痛痛及肝、脾、淋淋巴结肿肿大，结结合血涂涂片中有有异常淋淋巴细胞胞，血嗜嗜异性凝凝集试验验阳性，可可诊断为为传染性性单核细细胞增多多症

16、；发发热伴头头痛、恶恶心、呕呕吐、意意识改变变，提示示为中枢枢神经系系统感染染，如脑脑炎、脑脑膜炎、脑型疟疟疾；发发热伴皮皮疹、关关节痛、脾肿大大及明显显全身毒毒性症状状，提示示为败血血症，可可行血培培养、骨骨髓培养养加以确确诊。第四步是是否为结结缔组织织病发热热?结缔组织织病发热热是第二二位常见见发热原原因，占占15l8，常见见疾病有有系统性性红斑狼狼疮（sysstemmicllupuuserrythhemaatossus，SSLE）、类风风湿关节节炎、风风湿热、混合性性结缔组组织病及及各种血血管炎。疑为SSLE者者，应查查ANAA、抗ddsDNAA抗体、总补体体CI-IS00、补体体c3、

17、补体C44等；疑疑为混合合性结缔缔组织病病，应查查抗RNNP抗体体；疑为为类风湿湿关节炎炎，应查查RF；疑为风风湿热，应应查血沉沉（ESRR）、抗链链球菌溶溶血素00试验（ASOO）等。第五步是是否为肿肿瘤性发发热?引起发热热的血液液系统肿肿瘤有急急性白血血病、恶恶性淋巴巴瘤及恶恶性组织织细胞病病，其他他发热的的实体瘤瘤有肾癌癌、肝癌癌、肺癌癌等。骨骨髓涂片片对白血血病有确确诊价值值；淋巴巴结活检检对诊断断淋巴瘤瘤至关重重要；血血液、骨骨髓或淋淋巴结活活检找到到异常组组织细胞胞或巨多多核组织织细胞有有助于恶恶性组织织细胞病病的诊断断；胸、腹部CCT扫描描是筛检检其他实实体瘤的的重要手手段。第六

18、步是是否为药药物热?当以上各各种检查查未能证证实发热热原因，各各种抗感感染药物物治疗无无效，可可停用各各种抗菌菌药物及及其他可可能引起起发热的的药物，观观察34天的的体温变变化，若若停药后后高热逐逐渐退至至正常，可可确诊为为药物热热。第七步关关于诊断断性治疗疗。若临床上上高度怀怀疑为某某一疾病，但但无病原原学或组组织学证证据，可可行诊断断性治疗。一般应为为特异性性治疗，如如抗结核核治疗、抗疟治治疗、抗抗阿米巴巴治疗。如上纵纵隔肿块块患者不不愿开胸胸活检，可可按淋巴巴瘤治疗疗，试验验性治疗疗有效，可可证实诊诊断。若若患者长长期反复复高热，高高热时伴伴关节痛痛、一过性皮皮疹，但但全身状状况良好好，

19、实验验室检查查除白细细胞升高高、血沉沉增快外外无其他他异常，对对各种抗抗生素治治疗无效效，而试试用皮质质激素可可以退热热，缓解解病情，则则可诊断断为变应应性亚败败血症。第八步如如何处理理。注意对所所有高热热患者在在未明确确诊断之之前，不不要轻易易应用抗抗生素及及退热药药，更不不能使用用肾上腺腺皮质激激素，以以免掩盖盖病情、贻误诊诊断和治治疗，应应在查明明发热原原因后对对因治疗疗。二、低热热体温在337.338为低热热，持续续4周以以上者称称长期低低热。从从病因分分析，其其中400由感感染性疾疾病引起起，577由非非感染性性疾病引引起，33原因因不明。（一）临临床思维维的必要要前提1病史史询问要

20、要点（1）时时间与季季节性低低热通常常多发生生在午后后，上午午体温大大多正常常，或是是下午较较上午高高。若上上午体温温较高，下下午较低低或正常常，见于于间脑综合合征患者者。有些些患者低低热有季季节性，出出现在夏夏季，天天气风凉凉后体温温正常，若若每年如如此，此此为功能能性低热热。（2）低低热前有有无高热热症状有有些患者者先有急急性细菌菌性或病病毒性感感染伴高高热，经经治疗感感染控制制，高热热消退，但但出现旷旷日持久久的低热热，此为为感染后后低热。在急性性咽炎或或扁桃体体炎后出出现低热热，若AAS0明明显升高高，称链链球菌感感染后状状态。（3）有有无牧区区逗留史史在牧区区逗留有有牲畜接接触史者者

21、易罹患患布氏菌菌病，本本病可表表现为长长期低热热。2体格格检查重重点（1）皮皮肤检查查面部水水肿性蝶蝶形红斑斑、甲周周红斑、皮肤环环形红斑斑、皮下下结节等等见于红红斑狼疮疮、风湿湿热等结结缔组织织疾病；皮肤黏黏膜苍白白提示为为贫血。（2）关关节检查查对称性性指间关关节梭形形肿胀，伴伴或不伴伴尺侧倾倾斜，见见于类风风湿关节节炎；多多个大关关节红、肿、热热、痛，见见于风湿湿性关节节炎；单单个大关关节肿痛痛见于关关节结核核。（3）胸胸部检查查注意心心率、心心界大小小及有无无心脏杂杂音，与与其他体体征相结结合协助助诊断风风湿热及及甲状腺腺功能亢亢进症；肺部局局限性湿湿啰音见于于肺结核核、支气气管扩张张

22、症。（4）腹腹部检查查肝脏肿肿大伴压压痛者见见于慢性性肝炎；胆囊点点压痛及及胆囊区区叩击痛痛见于慢慢性胆囊囊炎；腹腹壁柔韧韧感伴压压痛及反反跳痛见见于结核核性腹膜膜炎；输输尿管点点压痛、肋脊点点压痛及及肾区叩叩击痛见见于慢性性尿路感感染。3实验验室及辅辅助检查查（1）必必须要做做的检查查1）血液液检查：白细胞胞轻度升升高伴中中性粒细细胞增多多，提示示细菌性性感染；白细胞胞总数正正常或偏偏低提示示为病毒毒感染、结核病病或非感感染性低低热，如如甲状腺腺功能亢亢进、间间脑综合合征、功功能性低低热等；血红蛋蛋白降低低的贫血血患者可可伴有低低热；二二系或全全血细胞胞增高见见于骨髓髓增生性性疾病，如如骨髓

23、纤纤维化、慢性粒粒细胞性性白血病病、真性性红细胞胞增多症症等，由由于代谢谢增加可可伴有低低热。2）尿液液检查：尿中自自细胞增增多有助助于慢性性尿路感感染的诊诊断。3）X线线检查：胸片及及胃肠钡钡餐摄片片有助于于肺结核核及消化化道结核核的诊断断。（2）应应选择做做的检查查1）疑为为尿路感感染而尿尿常规检检查阴性性者，应应反复做做清洁中中段尿培培养及ll小时尿尿细胞排排泄率测测定。2）疑为为结核感感染，一一般X线检查查阴性，应应做PPPD试验验，必要要时可做做痰液、尿液、脑脊液液等结核核杆菌培培养。3）疑为为慢性肝肝炎、慢慢性胆囊囊炎的发发热，应应做肝功功能、肝肝炎病毒毒标志物物及肝胆胆8型超超声

24、波检检查；十十二指肠肠引流液液检查有有助于慢慢性胆囊囊炎的病病原学诊诊断。4）疑为为结缔组组织病应应进行免免疫学检检查（详见“高高热”一一节）。5）疑为为内分泌泌病，可可查三碘碘甲状腺腺原氨酸酸（T3）、甲状状腺素（T4）、游离离三碘甲甲状腺原原氨酸（FT3）、游离离甲状腺腺素（FT4）、促甲甲状腺激激素（TSHH），对甲甲状腺功功能亢进进有确定定诊断价价值；224小时时尿香草草扁桃酸酸（VMAA）测定有有助于嗜嗜铬细胞胞瘤的诊诊断。（6）疑疑为癌性性低热可可查肿瘤瘤标志物物，如甲甲胎蛋白白（AFPP）、前列列腺特异异性抗原原（PSAA）、癌胚胚抗原（CEAA）、可溶溶性糖链链抗原CCAl99

25、一9和癌癌抗原CCAl225等。（二）思思维程序序第一步是是否为感感染性低低热，为为何部位位感染?外周血血白细胞胞总数轻轻度升高高，提示示为细菌菌性感染染。常见见感染灶灶有慢性性中耳炎炎、慢性性乳突炎炎、慢性性鼻窦炎炎、慢性性牙周炎炎、慢性性扁桃体体炎、慢慢性胆囊囊炎、慢慢性肾盂盂。肾炎炎、慢性性前列腺腺钟乏。白细胞胞总数正正常可能能为慢性性肝炎、结核病病等。PPPD试试验常作作为结核核病的筛筛选试验验。确定感染染部位：结合临临床症状状、体征征及实验验室检查查综合判判断。如如低热伴伴右上腹腹隐痛不不适、食食欲减退退、乏力力，应考考虑为慢慢性肝炎炎或慢性性胆囊炎炎；低热热伴口臭臭、牙龈龈出血，可

26、可能为牙牙周病、牙龈脓脓肿；低低热伴鼻鼻塞、流流脓涕及及头痛等等，可能能为慢性性鼻窦炎炎；低热热伴外耳耳道溢液液可能为为慢性中中耳炎；午后低低热伴食食欲减退退、消瘦瘦、乏力力、咳嗽嗽，可能能为结核核病；女女性不孕孕症、月月经量少少、下腹腹痛可能能为盆腔腔结核或或生殖器器结核；老年男男性低热热伴排尿尿不适或或排尿困困难，可可能为前前列腺炎炎；女性性低热应应想到慢慢性尿路路感染，应应注意部部分患者者可无尿尿路刺激激症状，甚甚至尿常常规检查查也无异异常。第二步是是否为结结缔组织织病?女性低热热伴关节节痛、心心动过速速等症状状可能为为不典型型风湿病病，应检检查血沉沉、黏蛋蛋白、血血清抗链链球菌溶溶血素

27、OO，如怀怀疑为类类风湿关关节炎、SLEE则应做做相应免免疫学检检查（见“高高热”一一节）。第三步是是否为内内分泌疾疾病?持续低热热为甲状状腺功能能亢进的的常见症症状，可可进行甲甲状腺功功能测定定；疑为为嗜铬细细胞瘤，可可进行肾肾上腺BB超、CCT等检检查，尿尿中VMMA检测测有重要要诊断意意义。第四步是是否为功功能性低低热?作此诊断断应十分分谨慎，必必须经过过详细病病史询问问、全面面体格检检查及所所有器质质性疾病病的相关关实验室室检查均均无异常常发现，并并经过相相当长时时间的随随访观察察后方可可确定。功能性性低热包包括神经经功能性性低热和和感染后后低热两两类，患患者常伴伴有自主主神经功功能紊

28、乱乱症状，病病程可长长达数月月、数年年，但患患者一般般情况良良好。此此类患者者在内科科门诊中中较为常常见，有有人统计计占长期期低热患患者总数数的13左右右。第五步诊诊断性治治疗问题题。长期低热热以结核核和局部部感染较较多见，有有时确诊诊困难。若高度度怀疑为为结核，可可试行一一个疗程的的抗结核核治疗。第六步如如何处理理?一般不宜宜盲目应应用抗生生素和退退热剂，查查出病因因后给予予相应处处理。功功能性低低热通常常无须治治疗。三、常见见引起发发热的疾疾病的特特点（一）上上呼吸道道感染急性起起病；早期有有咽部不不适、干干燥或咽咽痛，继继之出现现喷嚏、流涕、鼻塞、咳嗽；可伴有有头痛、发热、声音嘶嘶哑、乏

29、乏力、肢肢体酸痛痛、食欲欲减退；鼻、咽咽、喉明明显充血血、水肿肿，颌下下淋巴结结肿大、压痛。（二）发发疹性传传染病1麻疹疹常有接接触史。潜伏期期2周左左右。大大多在发发热第44d出现现红色或或紫红色色片状斑斑丘疹，分分布于面面部，尤尤其前额额与耳旁旁周围，12d后延伸至躯干与四肢。皮疹一般在数日后消退，留下暂时性色素沉着与轻度脱屑。发热第23d，在皮疹出现前，口腔黏膜出现小的白色黏膜（柯氏斑），具有早期诊断价值。此外尚有流涕、结膜充血等其他症状。我国推行麻疹疫苗预防注射后，本病在儿童中幅度减少，但近年来成人麻疹并不少见。2风疹疹临床症症状较麻麻疹为轻轻。发热热仅12d，起起病后即即有皮疹疹出现

30、。皮疹为为玫瑰色色斑丘疹疹，分布布于颜面面部，迅迅速延及及躯干部部，、可可融合成成片，与与麻疹有有相似之之处，但但最重要要的体征征是有耳耳后、枕枕部、甚甚至全身身淋巴结结肿大。3猩红红热近年年来较少少见，且且以轻型型为多。患者以以寒战、高热起起病，于于第2dd出现弥弥漫充血血基础上上的点状状（针尖大大小）猩红色色斑疹，自自颜面部部起遍及及全身，严严重者皮皮疹可呈呈出血性性。皮疹疹消退后后有大片片脱皮现现象，如如见于病病程后期期亦有诊诊断价值值。此外外，患者者有咽痛痛、杨梅梅舌等。恢复期期中少数数病例可可并发肾肾炎与中中毒性神神经炎等等。4天花花在病程程第34d出出现皮疹疹、丘疹疹、疱疹疹与脓疱

31、疱疹次序序出现。斑疹仅仅持续数数小时，继继而发展展为坚实实丘疹。病程第第6天变变为疱疹疹，第88天形成成脓疱疹疹，中央央凹陷呈呈脐状。脓疱疹疹破裂后后愈合结结痂，遗遗留瘢痕痕。皮疹疹分布对对诊断有有重要价价值，最最初出现现于颜面面部、腕腕与手，可可波及全全身，但但位于躯躯干者较较少，呈呈离心性性分布。皮疹进进度呈一一致性，此此可与水水痘相区区别。患患者于皮皮疹出现现后体温温下降，皮皮疹成熟熟转为脓脓疱疹后后又发热热。全身身中毒症症状严重重。假如如患者曾曾接受牛牛痘预防防接种有有部分免免疫者，其其临床表表现和皮皮疹则可可不典型型。5水痘痘起病第第一天出现现丘疹，数数小时后后转为疱疱疹，中中央不凹

32、凹陷。33648hh后变成成脓疱疹疹，第44d结痂痂。皮疹疹分批出出现，故故上述多多形性皮皮疹常同同时存在在。皮疹疹呈向心心性分布布，散在在分布于于躯干，而而四肢较较少。此此外，与与天花的的主要鉴鉴别是本本病发热热不高，中中毒症状状也较轻轻。6斑疹疹伤寒包包括流行行性、地地方性斑斑疹伤寒寒与恙虫虫病，于于病程第第56d出出现多形形性红色色斑丘疹疹，形状状大小不不一，分布布于躯干干与四肢肢屈面，呈呈出血性性，压之之不褪色色。热程程2周左左右，伴伴头痛与与全身肌肌肉疼痛痛。病程程中外斐斐反应阳阳性可确确定诊断断。恙虫虫病除皮皮疹外，可可常见叮叮咬处有有小的黑黑色焦痂痂的原发发病灶与与局部淋淋巴结肿

33、肿大及压压痛。7伤寒寒于病程程第一周末出出现红色色斑丘疹疹，以第第二周为为多，一一般为数数个至数数十个，压压之褪色色，多见见于胸腹腹部，称称为玫瑰瑰疹。患患者血培培养与皮皮疹培养养可分离离出伤寒寒杆菌，故故玫瑰疹疹是伤寒寒典型体体征，具具有重要要诊断价价值。8脑膜膜炎球菌菌感染有有出血性性皮疹，大大小形态态不一，呈点点状、片片状或融融合成大大片，呈呈地图状状。皮疹疹是由脑脑膜炎球球菌败血血症引起起，其刮刮取物的的涂片可可发现脑脑膜炎球球菌。暴暴发型患患者有广广泛大片片出血性性皮疹时时，常伴伴有中毒毒性休克克。9流行行性出血血热在发发热期，患患者颜面面潮红呈呈醉酒貌貌，并在在腋窝部部出现点点状或

34、线线条状出出血性皮皮疹，亦亦具有诊诊断意义义。10其其他登登革热的的体温曲曲线呈马马鞍形。起病发发热时，颜颜面、颈颈、胸部部有淡红红色斑疹疹。发热热再起时时并有全全身麻疹疹样或猩猩红热样样皮疹；丹毒：局部皮皮肤呈红红、肿、痛、热热与边界界清楚的的弥漫陛陛大片丘丘疹，可可发展形形成水疱疱；炭疽：皮肤表表现为恶恶性脓疱疱疮，中中心有黑黑色坏死死组织，形形成焦痂痂；系统性性红斑狼狼疮：颜颜面部可可有蝶形形红斑与与指端出出血点等等。（三）肺肺炎发病病多见于于冬春季季节，青青壮年男男性罹患患较多。发病前前常有受受凉、淋淋雨、饥饥饿、疲疲劳、醉醉酒或病病毒感染染史。起起病急骤骤，多以以寒战突突然起病病，继

35、而而高热，多多呈稽留留热型。在发病病后24436小小时作XX线检查查，受累累肺叶可可见有阴阴影出现现，而此此时体检检可尚无无典型的的实变体体征。（四）肺肺脓肿起起病急，有有畏寒、高热、咳大量量臭脓痰痰等临床床症状。X线检查查可见局局部浓密密炎症阴阴影，中中有空洞洞液平。急性肺肺脓肿经经有效抗抗生素治治疗后，炎炎症可完完全吸收收消散。（五）脓脓胸常有有长期低低热、食食欲减退退、消瘦瘦、贫血血、低蛋蛋白血症症等慢性性全身中中毒症状状。有时时尚有气气促、咳咳嗽、咳咳脓痰等等症状。x线示示可见前前述病理理特征，纵纵隔向患患侧移位位。（六）结结核（肺、肠肠、胸腔腔、腹腔腔、生殖殖器、骨骨、小儿儿）临床上

36、上患者有有长期发发热、盗盗汗、肝肝大、轻轻度贫血血、白细细胞数正正常或减减少，血血沉显著著增快。少数病病例可出出现轻度度黄疸与与肝功能能减损。肝穿刺刺活组织织检查可可确定诊诊断。抗抗结核治治疗的效效果良好好。（七）感感染性心心内膜炎炎亚急性性者起病病隐匿、有全身身不适等等非特异异性症状状；发热热是感染染性心内内膜炎（SIEE）最常见见的症状状，常呈呈原因不不明的持持续发热热l周以以上，呈呈弛张性性低热，一般39，午后和晚上较高。急性患者呈现败血症过程。心力衰竭发作常见。（八）尿尿路感染染急性起起病、高高热伴寒寒战为主主要特点点，其他他症状可可轻可重重，如全全身乏力力、食欲欲不振、恶心呕呕吐、头

37、头痛、全全身酸痛痛及腹胀胀、腹痛痛、腹泻泻等。高高热寒战战严重者者可能有有败血症症。（九）系系统性红红斑狼疮疮患者有有长期不不规则发发热，伴伴多器官官损害的的临床症症状，以以女性为为多。临床床上有颜颜面水肿肿，常有有对称性性蝶形红红斑与指指端出血血疹、关关节疼痛痛、心肌肌炎与肾肾功能损损害。血血白细胞胞减少，可可找到狼狼疮细胞胞。血清清中抗核核抗体试试验阳性性有特异异性诊断断价值。国外由由于常规规进行抗抗核抗体体试验，可可避免误误诊。（十）伤伤寒伤寒寒与副伤伤寒在长长期感染染性发热热中仍占占较大的的比例。伤寒的的典型热热型为病病程第一一周体温温呈梯形形上升，第第23周稽稽留型高高热，第第4周为

38、为弛张热热呈梯形形下降。自氯霉霉素应用用以来，伤伤寒的自自然病程程较少见见。玫瑰瑰疹约见见于13病病例。血血清肥达达反应有有时阴性性，滴度度呈4倍以以上升高高者较少少见，故故其诊断断价值并并不可靠靠，而血血与骨髓髓培养在在早期的的阳性率率仍较高高。（十一）肾综综合征出出血热肾肾综合征征出血热热（HFRRS）是由HHFRSS病毒引引起，由由鼠类等等传播的的自然疫疫源性急急性病毒毒性传染染病。发发热为稽稽留热或或不规则则热热程程37d，有有达100d以上上者。临床特点点：有发发热、“三三红”、“三痛痛”，退退热全身身症状反反而加重重和肾损损伤严重重。（十二）钩端螺螺旋体病病鼠和猪猪是本病病的主要要

39、传染源源，其带带有钩体体的尿可可以污染染各种水水源，人人与污染染的水源源接触，钩钩体通过过暴露部部位的皮皮肤进入入人体而而造成感感染。主主要流行行于夏秋秋收割季季节，有有时可在在洪水过过后造成成流行。本病临临床表现现复杂，临临床表现现轻重不不一，轻者者似感冒冒，仅表表现为轻轻度发热热。典型型的临床床特点为为：早期期有高热热，全身身酸痛，结结膜充血血，腓肠肠肌压痛痛及浅表表淋巴结结肿大等等类似败败血症的的表现。中期为为肝、肾肾、肺等等多器官官损害与与功能紊紊乱。对对于钩端端螺旋体体病的病病原学诊诊断，应应用暗视视野显微微镜可直直接检查查患者血血、尿及及脑脊液液等标本本中的钩钩端螺旋旋体。病病原体

40、分分离可用用体液培培养或动动物接种种技术。血清补补体结合合试验和和凝集溶溶解试验验自病程程第一周末开开始升高高，在第第三、四四周达高高峰，间间隔两周周双份血血清，效效价增高高4倍以以上有诊诊断价值值。酶联联免疫吸吸附试验验比凝溶溶试验阳阳性出现现得更早早和更灵灵敏，有有早期诊诊断价值值。（十三）疟疾是由由疟原虫虫引起的的疾病，经经雌性按按蚊传播播。典型型的临床床表现可可分为44期：前驱期期：乏力力、头痛痛、全身身酸痛；寒战期期：先感感觉四肢肢发冷，后后波及全全身，寒寒战持续续几分钟钟到1小时，头头痛、全全身发抖抖；发发热期：持续334h，全全身发热热、头痛痛加剧，体体温可达达40以上，烦烦躁不

41、安安，严重重者发生生谵妄；出汗期期：持续续12hh，大汗汗淋漓，体体温下降降，症状状也缓解解。多有有脾肿大大。发作作期血涂涂片找到到疟原虫虫可确诊诊。（十四）全身化化脓感染染有时时不易区区分败血血症、脓脓血症和和毒血症症，但其其有许多多共同之之处：起起病急骤骤，发展展快，病病情重；全身症症状明显显，如高高热，体体温可高高达40041，且呼呼吸急促促，脉搏搏加快，尚尚有头痛痛、头晕晕、关节节疼痛、食欲不不振、恶恶心、呕呕吐、腹腹胀、大大汗、贫贫血，甚甚至神志志淡漠、烦躁、谵妄或或昏迷；肝、脾脾肿大，严严重时出出现黄疸疸，皮下下淤血或或出血；（参败血血症：高高热前常常有剧烈烈寒战，由由于致病病菌持

42、续续存在于于血液中中，体温温每日波波动不大大，0.51，呈稽稽留热型型；脓脓血症：阵发性性寒战及及高热，间间歇期体体温正常常或低于于正常，呈呈弛张热热。（十五）骨关节节化脓感感染临床床表现主主要是：发病病急、高高热和明明显中毒毒症状；患肢肢活动障障碍和深深部疼痛痛；局部红红肿和压压痛。（十六）产褥感感染急急性外阴阴、阴道道、宫颈颈炎：体体温不高高或不超超过388，表现现为局部部灼热、疼痛，脓脓性分泌泌物刺激激尿道口口，出现现尿痛、尿频；急性子子宫内膜膜炎、子子宫肌炎炎：病原原体经胎胎盘剥离离面侵入入，子宫宫内膜炎炎多伴有有子宫肌肌炎。轻轻者表现现为低热热、恶露露增多有有臭味、下腹疼疼痛及压压痛

43、。重重者出现现寒战、高热、头痛、心率快快，白细细胞增多多，下腹腹部压痛痛轻重不不一，恶露露不一定多，容容易被误误诊；急性盆盆腔结缔缔组织炎炎、急性性输卵管管炎：病病原体沿沿子宫淋淋巴或血血行达宫宫旁组织织，出现现急性炎炎性反应应形成炎炎性包块块，波及及输卵管管系膜、管壁。侵及整整个盆腔腔形成“冰冻骨骨盆”。淋球球菌沿生生殖道黏黏膜上行行感染，达达输卵管管与盆腹腹腔，形形成脓肿肿后，高高热不退退。（十七）急性乳乳腺炎急急性乳腺腺炎是产产后妇女女常见的的疾病，给给产妇带带来极大大的痛苦苦，应及及时诊断断治疗。产后哺哺乳的女女性如出出现乳房房胀痛以以及局部部红、肿肿、热、痛，并并可扪及及痛性肿肿块，

44、伴伴有不同同程度的的全身炎炎性毒性性表现，不不难作出出诊断。乳房内内积乳脓脓肿：可可表现为为局部疼疼痛与肿肿块，但但常无局局部的红红、肿与与搏动性性疼痛，也也无发热热等全身身表现，可可以鉴别别。乳房房皮肤丹丹毒：比比较少见见，有皮皮肤的红红、肿、热、痛痛，且有有明确的的边界。局部疼疼痛较轻轻，而全全身毒血血表现尤尤为明显显。乳房房实质内内仍松软软，无炎炎性肿块块扪及，由由此可以以鉴别。B超检检查对乳乳房炎性性肿块及及脓肿形形成的诊诊断很有有价值，且且具有定定位作用用。有波波动的炎炎性肿块块，用针针刺获得得脓性液液体，即即可明确确诊断。（十八）脑膜炎炎脑脊髓髓膜炎：为革兰兰阴性脑脑膜炎球球菌引起

45、起的传染染病，人人类是惟惟一的传染源源。有荚荚膜及菌菌毛，故故有抗吞吞噬作用用。菌毛毛是易附附着于宿宿主易感感细胞表表面的特特异性菌菌毛，与与受体黏黏附。如如机体免免疫力强强，成为为带菌状状态或隐隐性感染染，少数数患者可可在局部部大量繁繁殖，人人血后引引起菌血血症，释释放内毒毒素引起起发热。因内毒毒素损害害小血管管及引起起毛细血血管坏死死，激活活凝血系系统，故故可发生生弥散性性血管内内凝血（DICC），出现现严重的的皮肤淤淤斑、出出血、休休克。若若细菌突突破血脑脑屏障，引引起化脓脓性脑膜膜炎，而而出现头头痛、呕呕吐、颈颈强直，严严重者发发生神志志障碍及及昏迷。脑脊液液压力升升高、混混浊，白白细

46、胞增增多。涂涂片或培培养可找找到致病病菌。（十九）软组织织化脓性性感染早早期局部部有红、肿、热热、痛，浅浅表脓肿肿形成后后有波动动感。一一般无全全身症状状。深部部脓肿红红、肿多多不明显显，波动动感亦不不明显，但但有疼痛痛及压痛痛，且常常伴有全全身发热热、头痛痛、食欲欲不振等等全身症症状。化化验检查查可见血血白细胞胞增高。深部脓脓肿可借借助B超、CTT检查或或诊断性性穿刺来来确定诊诊断。结结核性脓脓肿局部部无明显显红、肿肿、热、痛等急急性炎症症表现，故故又称“寒性脓脓肿”。（二十）脓肿患者者往往以以恶寒或或寒战、高热、虚弱、胸痛、心率加加快等症症状急骤骤起病。体温常常呈弛张张热、稽稽留热或或不规

47、则则型热。患者大大多无呼呼吸困难难与发绀绀。胸部部体征常常不显著著，但也也可呈轻轻浊音、呼吸音音减弱或或粗糙、散在性性湿啰音等。白细胞胞显著增增多与核核左移。只根据据胸部体体格检查查易忽略略肺脓肿肿的诊断断，尤其其是深在在的肺脓脓肿往往往无明显显的体征征。炎症症浸润破破溃后形形成脓肿肿，脓肿肿向支气气管穿破破时患者者突然咳咳出大量量脓臭痰痰及坏死死组织，静静置后多多可分为为三层：上层为为泡沫样样痰，中中层为黏黏液样成成分，下下层为坏坏死组织织。（二十一一）全身身性感染染体温骤骤升至339.5以上或或剧降至至正常以以下。持持续高热热者多神神志恍惚惚，心率率明显增增快。（二十二二）生殖道道感染下下泌尿道道感染如如膀胱炎炎，一般般只有尿尿道刺激激症状，并并不引起起发热。如果继继后发热热，则常常表示有有上升性性感染，应应怀疑肾肾盂肾炎炎。慢性性肾盂肾肾炎可引引起反复复发热。尿常规规检查、细胞计计数、细细菌培养养与计数数有助于于诊断。患者可可有腹痛痛与发热热、