脉冲射频治疗膝骨性关节炎的临床观察课件

1、脉冲射频治疗膝骨性关节炎的临床观察课件脉冲射频治疗膝骨性关节炎的临床观察课件概 述概 述膝骨关节炎是老年人常见慢性疾病,是世界性的重大公共卫生问题是致残性疾病有研究表明，在65岁以上老年人中有症状的膝骨性关节炎占老年人口的20-30膝骨关节炎是老年人常见慢性疾病,是世界性的重大公共卫生问题临床症状慢性膝关节疼痛功能障碍抑郁心境生活质量显著下降临床症状慢性膝关节疼痛保守治疗物理治疗（电、光、中药外敷、冲击波等）药物治疗（非甾体类、阿片类、中药等）关节腔内类固醇治疗关节腔内透明质酸钠注射治疗虽然保守的治疗在大多数关节炎患者中是有效的，但在部分顽固性骨关节炎患者中，效果仍不理想保守治疗物理治疗（电、

2、光、中药外敷、冲击波等）虽然保守的治疗手术疗法关节镜手术治疗：全膝关节置换术：顽固性膝骨关节炎的有效治疗方法，然而，一些合并症较多的老年患者病人无法或不愿意接受手术过程中的高风险手术疗法关节镜手术治疗：寻找更加合适的治疗方法来解决这类患者的疼痛是我们研究的目标寻找更加合适的治疗方法来解决这类患者的疼痛是我们研究的目标射频目前已经广泛应用于镇痛分为：射频热凝（CRF）脉冲射频（PRF）射频目前已经广泛应用于镇痛连续射频高频电流持续输出高温效应组织凝固失去活性连续射频高频电流脉冲射频脉冲电流低温：42脉冲式热量传播无组织损伤脉冲射频脉冲电流使用标准射频毁损膝关节周围神经的报道国内外均有较多报道。I

3、keuchi M, Ushida T, Izumi M, et al. Percutaneous radiofrequency treatment for refractory anteromedial pain of osteoarthritic knees. Pain Med, 2011, 12 : 546 551. Woo-Jong Choi，et al; Pain 2011; 152: 481-7.Radiofrequency treatment relieves chronic knee osteoarthritis pain: A double-blind randomized c

4、ontrolled trial使用标准射频毁损膝关节周围神经的报道国内外均有较多报道。 Woo-Jong Choi，et al; Pain 2011; 152: 481-7.Radiofrequency treatment relieves chronic knee osteoarthritis pain: A double-blind randomized controlled trial膝下内侧神经膝上内、上外侧神经 Woo-Jong Choi，et al; Pain 201患者在透视引导下进行诊断膝神经阻滞利多卡因（22ml），在每个目标部位注射如果50%患者超过24小时的NRS评分有下

5、降，则给予RF治疗患者在透视引导下进行诊断膝神经阻滞视觉模拟评分 视觉模拟评分 疼痛可以得到缓解的患者的比例疼痛可以得到缓解的患者的比例缺点：方法繁琐。膝关节神经复杂成网，这三个神经分支并不能完全控制疼痛，若寻找更多神经则更加费时费力膝周神经走行不固定，寻找神经失败率高神经毁损后局部感觉丧失，患者不适感较多，甚至发生神经病理性疼痛缺点：膝关节炎的疼痛的主要来源还并不确定，因此并没有可靠的研究证实导致膝关节神经毁损后科完全消除膝周疼痛感而关节内的结构，包括滑膜，关节囊，韧带也许对膝关节炎疼痛付有相当大责任膝关节炎的疼痛的主要来源还并不确定，因此并没有可靠的研究证实 脉冲射频作为临床治疗疼痛性疾病

6、的常用技术, 近几年来应用于大、小关节腔疼痛性疾病的治疗逐渐有所报道与毁损射频相比，脉冲射频优势明显与毁损射频相比，脉冲射频优势明显奥兹乌瓦西等人报道六例难治性关节源性疼痛患者使用PRF治疗，PRF电极放置到关节空间内，包括颈椎小关节，膝关节，骶髂关节，腕关节，肩关节，和寰枢关节所有患者都疼痛都显著减轻或疼痛消失 Intra-articular application of pulsed radiofrequency for arthrogenic pain: report of six cases. Pain Pract 2008;8:57e61.奥兹乌瓦西等人报道六例难治性关节源性疼痛患者

7、使用PRF治疗，A New Technique to Treat Facet Joint Pain With Pulsed RadiofrequencyPietro Martino SchianchiAnesth Pain Med. 2015 February; 5(1): e21061. Published online 2015 January 17. doi:10.5812/aapm.21061PMCID: PMC4350159A New Technique to Treat FacetWhiplash Patients with Cervicogenic Headache After

8、Lateral Atlanto-Axial Joint Pulsed Radiofrequency TreatmentAnesth Pain Med. 2015 Feb; 5(1): e21061. Whiplash Patients with CervicoSalvatore Masala, et al; Cardiovasc Intervent Radiol. 2013 Aug 14. Pulse-Dose Radiofrequency for Knee OsteoartrithisSalvatore Masala, et al; Cardi在X线引导下，用10mm工作端的射频穿刺针向膝关

9、节囊内神经穿刺，正位及侧位片证实放置在股骨和胫骨的骨边界等距离的点。侧位X线示穿刺针位于关节间隙中心，对囊内神经进行脉冲射频治疗参数：45 V，持续20毫秒，480毫秒间歇强调的是位置而不是具体神经，因此无需感觉及运动测试 在X线引导下，用10mm工作端的射频穿刺针向膝关节囊内神经穿视觉模拟评分视觉模拟评分WOMAC是专门针对髋关节炎与膝关节炎的评分系统根据患者相关症状及体征来评估其关节炎的严重程度及其治疗疗效分为疼痛、僵硬、关节功能三大方面来评估WOMAC评分WOMAC是专门针对髋关节炎与膝关节炎的评分系统WOMAC评因为脉冲射频安全性高，膝关节腔操作简单方便，因此，值得临床推广。我科近年来

10、对脉冲射频应用于膝骨关节炎治疗顽固性疼痛的有效性作进一步探讨。因为脉冲射频安全性高，膝关节腔操作简单方便，因此，值得临床推一般资料一般资料所有患者均无出凝血异常和膝周组织感染, 3个月内未行关节内外类固醇注射治疗分两组: 复方倍他米松注射组(C组,20例, 35个关节)和脉冲射频治疗组(R组, 20例, 34个关节)两组患者一般资料，以及视觉模拟评分、WOMAC骨关节炎指数评分比较差异无显著性意义(PO05)所有患者均无出凝血异常和膝周组织感染, 3个月内未行关节内外方 法方 法患者仰卧, 患膝关节屈曲约120度, 腘窝垫枕, 取内、外侧膝眼为进针点。常规消毒后用适量1利多卡因0.5ml局部麻

11、醉, 然后将射频针从外侧膝眼进针，进针约2-3cm入关节腔，使用生理盐水2ml注入无阻力确认已经进入关节腔患者仰卧, 患膝关节屈曲约120度, 腘窝垫枕, 取内、外侧启动温度42的脉冲射频120秒，3个周期，共6分钟，拔针再从内膝眼进针，方法同前，入关节腔后再次行3个周期6分钟42脉冲射频所有病人均不服用其他镇痛药物。启动温度42的脉冲射频120秒，3个周期，共6分钟，拔针观察指标观察指标VAS评分WOMAC骨关节炎指数评分及不良反应( 1 ) VAS 评分: 0 -10分, 0 = 无痛, 10 = 难以忍受的疼痛。( 2 ) WOMAC骨关节炎指数评分：包括24个问题，其中5个与疼痛有关，

12、2个与关节僵硬有关，17个与关节功能有关。每个问题有04五级尺度，按照严重程度分级，总分96分观察时间点：治疗前、治疗后1周、4周、8周、12周、24周6个时间点评估VAS评分结 果结 果两组患者均未出现明显的穿刺感染、下肢运动感觉障碍等严重并发症两组患者均未出现明显的穿刺感染、下肢运动感觉障碍等严重并发症讨 论讨 论 膝骨性关节炎在保守治疗方法中，复方倍他米松关节腔内注射是目前国际公认的传统有效的治疗方法，因此本研究使用复方倍他米松膝关节腔注射为对照组以观察疗效JoelB. Huleatt ，Nonoperative Treatment Approach to Knee Osteoarthr

13、itis in the Master AthleteSports Health. 2014 Jan; 6(1): 5662. Egemen Ayhan, ntraarticular injections (corticosteroid, hyaluronic acid, platelet rich plasma) for the knee osteoarthritis. World J Orthop. 2014 Jul 18;5(3):351-361. JoelB. Huleatt ，Nonoperat我们的研究发现，传统膝关节腔注射复方倍他米松治疗膝骨关节炎的方法可缓解患者的疼痛及改善膝关节

14、部分功能，但脉冲射频治疗较复方倍他米松治疗比较起来疼痛及关节功能改善都更为显著我们的研究发现，传统膝关节腔注射复方倍他米松治疗膝骨关节炎的传统脉冲射频作用机制有两个（1）温度机制：改变温度，改善局部血运（2）电场机制：脉冲射频高电场强度的效应已经被多数研究所证实，使组织暴露于高电场强度中，改变突触传导，从而起到神经调节作用传统脉冲射频作用机制有两个然而，这两种机制均不能解释PRF 对于非神经组织起治疗作用的现象，如关节内应用PRF然而，这两种机制均不能解释PRF 对于非神经组织起治疗作用的Kapoor M, Martel-Pelletier J, Lajeunesse D, Pelletier

15、 JP, Fahmi H. Role of proinflammatory cytokines in the pathophysiology of osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol. 2011;7(1):3342. doi: 10.1038/nrrheum.2010.196.越来越多的研究证明：炎症可能是膝骨关节炎进程中的一个重要特征，疼痛伴有局部P物质和细胞因子等致炎因子的产生骨关节炎的发生与软骨破坏，软骨下骨及滑膜炎症密切相关，在这个过程中分泌的炎症因子，是骨关节炎的病理生理过程相关的关键介质特别是白细胞介素（IL）- 1、-肿瘤坏死因子（TNF），是控制

16、关节软骨基质退变的关键因子，成为治疗的主要靶点其他细胞因子如：IL-6，IL-15，IL-17，IL-18，IL-21，白血病抑制因子和IL-8也可能是OA治疗靶向Kapoor M, Martel-Pelletier J, 脉冲射频可能通过两个方面达到镇痛目的一是抑制局部兴奋性的C-纤维，影响突触传递，使疼痛传导通路阻断。这可以解释射频的立即止痛效果，特别是在小关节的应用中在研究中发现疼痛严重的病患在治疗后第二天疼痛即显著缓解，支持此机制的存在脉冲射频可能通过两个方面达到镇痛目的第二：对免疫反应的影响：抑制免疫细胞和促炎细胞因子（白细胞介素-1、IL-6等）释放。PRF通过对这些细胞因子的调节来产生一个更大级别的级联反应-阻止炎症反应放大、避免恶性循环这作为机制在大关节内应用可能性更大些，研究中发现，疼痛较轻的患者其治疗后1-4天有局部酸痛反应，但一周后疼痛会有明显缓解，也许为此机制提供支持第二：对免疫反应的影响：目前脉冲射频参数设定尚无金标准。脉冲频率、电压、时长、持续时间等是影响术后疗效的重要因素我们