英椎基底动脉供血不足

1、：黄观英出生地：省河源市紫金县：女性职业：务农：66 岁入院日期：2013 年 01 月 02 日 21 时 20 分民族：日期：2013 年 01 月 02 日 23 时 20 分：已婚病史陈述者：患者本人及其儿子主诉：突发头晕伴视物旋转 4 小时。现病史：患者于 4 小时前静息状态下无明显诱因突发出现头晕，伴视物旋转，与有关，平卧时加重，立位时能减轻，无明显、耳鸣、耳聋及意识、发作及大小便失禁等，无黑曚发作及胸闷、心悸等。于我院就诊，测血压 180/100mmHg，查头颅 CT 疑腔隙性脑梗死，为进一步诊治收入院。近期患者精神、胃纳、睡眠尚可，无明显性格行为改变，无明显体重减轻。既往史：有

2、高血压病史 3 年，最高血压达 180/110mmHg，坚持服降压灵治疗血压控制尚可。2 年前体检时发现左侧肺癌，当时行左下肺叶切除术并行化疗（具体不详），今年 9月份末次化疗，复查发现右肺转移，之后患者化疗。否认有、肺结核等传染病史，无外伤及输血史，预防接种史不详，否认有药物食物过敏史。个人史：出生长大于原籍，无血吸虫疫区居住史，居住生活条件可，无烟酒嗜好，无接触化学药品及工业毒物、粉尘、放射性物质史，否认吸毒、游冶史。婚育史、史：适龄结婚，配偶健康，夫妻感情和睦。约 50 岁绝经，健康。史：家庭成员健康，否认中有遗传病及史。体格检 查T：36.7P：78 次/分R：20 次/分BP：（左）

3、211/84mmHg，（右）200/98mmHg发育正常，营养中等。慢容，自动。意识清楚，对答切题，体查合作。全身皮肤及巩膜无，未见皮疹、皮下点及瘀斑。全身浅表淋未触及肿大。头颅无畸形、外伤及疤痕。双眼睑及球结膜无水肿，无眼突。耳廓无畸形，外耳道无异常物，乳突无压痛。无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，左胸外侧见一长约8cm 斜行手术疤痕，呼吸规则，肋间隙无增宽；语颤对称无增强或减弱；两肺叩诊呈清音；双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性。心前区无隆起，心尖搏动无弥散；未触及震颤及心包摩擦感；心界叩诊

4、无明显扩大；心率 78 次/分，律音中等，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无水冲脉、枪击音及毛细搏动征。腹平坦，无腹壁静脉显露，未见胃肠型及蠕动波；腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及；腹叩诊鼓音，肝区无叩痛，移动性浊音；肠正常约 3-5 次/分，未闻及气过水音及杂音。双肾区无叩压痛。及未见异常。脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。四肢无畸形，关节无红肿，活动无受限，双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。神经系统体查见专科情况。专科情况意识清楚，定向力、理解力、计算力、力初测正常。额纹对称存在，面部感觉对称正常；双眼闭合力良好，眼球运动无受限，双侧瞳孔等圆等大直径约 3mm，对光反射

5、灵敏；咀嚼肌对称有力，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌居中，无舌颤，咽反射正常，洼田吞咽功能评价 6 级；嗅听觉初测正常；耸肩、转头运动对称；共济运动良好。眼心反射及皮肤划痕试验无异常 ；四肢肌力 5 级，肌张力正常；双侧肢体末梢触痛觉对称减退；角膜、腹壁反射正常；肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射正常；关节位置觉减退；双侧 Babinski 征、Oppenheim 征、Gordon 征、Chaddock 征、Hoffmann 征均；颈软无抵抗，Kernig 征、Brudzinski征。辅助检查查头颅 CT：可疑左侧基底节区腔隙性脑梗死；血常规（-）。随机微量血糖 7.3mmol/L。：1、椎基

6、底动脉供血2、性高血压 3 级3、左肺癌术后主治以上医师：住院医师：补充：高血压性心脏病心功能级高脂血症颈椎病主治以上医师：住院医师：2013-01-05首次病程2013-01-0222:00患者黄观英，女性，66 岁，因“突发头晕伴视物旋转 4 小时”于今 21:20轮椅送入。一、病例特点：1、老年女性起病。有高血压病史 3 年，最高血压达 180/110mmHg，坚持服降压灵治疗血压控制尚可。2 年前体检时发现左侧肺癌，当时行左下肺叶切除术并行化疗（具体不详），今年 9 月份末次化疗，复查发现右肺转移，之后患者化疗。2、患者于 4 小时前静息状态下无明显诱因突发出现头晕，伴视物旋转，与有关

7、，平卧时加重，立位时能减轻，无明显、耳鸣、耳聋及意识、发作及大小便失禁等，无黑曚发作及胸闷、心悸等。于我院就诊，测血压 180/100mmHg，查头颅 CT 疑腔隙性脑梗死，为进一步诊治收入院。3、体查：T36.7R20 次/分P78 次/分BP（左）211/84mmHg，（右）200/98mmHg，急容，自动，意识清楚，反应力、定向力、理解力尚正常；浅表淋未触及；额纹对称存在，眼球运动无受限，双侧瞳孔等圆等大约 3mm，光反射灵敏，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌居中。颈无抵抗，甲状腺未触及。左胸见一长约 8cm 斜行手术疤痕，双肺呼吸音清无。心率 78 次/分，律音中等，未闻及病理性杂音。腹

8、软无压痛，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，腱反射、腹壁反射正常，双侧病理征未引出。脑膜刺激征。指鼻试验及对指试验。4、辅查：2013-01-02 本院头颅CT：可疑左侧基底节区腔隙性脑梗死；血常规未见明显异常。随机微量血糖 7.3mmol/L。二、拟诊（依据及鉴别）：1、拟诊：1）椎基底动脉供血依据：老年女性，有高血压病史 3 年，有动脉硬化依据。突发头晕伴视物旋转 4 小时，BP211/84mmHg，神经系统体查（-）。头颅 CT 示“可疑左侧基底节区腔隙性脑梗死”。2）性高血压 3 级依据：老年女性，有高血压病史 3 年，平时最高血压达 180/110mmHg，入院时最高达 211/9

9、8mmHg，有多个高血压，为极高危组。3）左肺癌术后依据：2 年前体检时发现左侧肺癌，当时行左下肺叶切除术并行化疗（具体不详），今年 9 月份末次化疗，复查发现右肺转移，之后患者化疗。2、鉴别：1）梅尼埃病，患者老年起病，不伴耳鸣、进行性耳聋以及眼颤等，不支持。2）脑意外如脑梗死、脑等，患者无剧烈头痛、喷射状等全脑刺激症状，无神经系统定位体征，头颅 CT 仅可疑左侧基底节区腔隙性脑梗死，不支持，必要时可复查。3）颅内占位，患者无进行性加重性头痛，头颅 CT 检查未发现占位，可排除。三、诊疗计划：1、完善尿、粪便常规+OB、肝、肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血 4 项、D-二聚体以及心电图、胸片

10、、颈椎片、心脏彩超及双侧颈动脉彩超等检查。2、改善脑循环、营养脑细胞、防止脑水肿等治疗。3、控制血压、抗血小板、改善心肌重塑等治疗。4、健康知识宣教。主治以上医师：住院医师：主治医师查房医师查房：患者头晕缓解，无视物旋转、2013-01-0309:30今责任主治副、及肢体麻木无力等。胸闷、心悸及胸痛等。查体：R20 次/分，BP（左）146/76mmHg，（右）142/78mmHg；自动，精神好转，定向力、理解力尚正常；浅表淋未触及；额纹对称存在，眼球运动无受限，双侧瞳孔等圆等大约 3mm，光反射灵敏，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌居中。颈无抵抗，甲状腺未触及。左胸见一长约 8cm 斜行手术疤

11、痕，双肺呼吸音清无。心率 72次/分，律音中等，未闻及病理性杂音。腹软无压痛，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，腱反射、腹壁反射正常，双侧病理征未引出。脑膜刺激征。指鼻试验及对指试验。：1、椎基底动脉供血。依据：老年女性，有动脉硬化依据及后循环缺血相关表现，神经系统体查（-），头颅 CT 未见明确病灶。目前可排除脑梗死、脑及颅内占位等，病史亦不支持梅尼埃病。2、性高血压 3 级。依据：老年女性，有高血压病史 3 年，平时最高血压达 180/110mmHg，入院时最高达 211/98mmHg，有多个高血压，为极高危组。3、左肺癌术后。依据：2 年前体检时发现左侧肺癌，当时行左下肺叶切除术并行化

12、疗（具体不详），今年 9 月份末次化疗，患者家属自诉复查发现右肺转移，可完善胸片协诊。患者头晕已缓解，血压趋于平稳，继续目前方案巩固治疗。签名：副医师查房2013-01-0410:00今副医师查房：患者未再发头晕，无视物旋转、及耳鸣等。无咳嗽、咳痰及胸痛、气短。查体：查体：BP145/71mmHg；精神好，颅神经体查（-）。颈无抵抗，前倾转颈试验及颈牵拉试验均；双肺呼吸音清，无。心率 72 次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软无压痛，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征，共济运动良好。彩超：右侧颈总动脉分叉处粥样硬化斑块形成，左侧颈动脉中内膜增厚，左室肥厚，左室稍大，二尖瓣、肺动脉瓣返流

13、，左室舒张功能减退；X 线片：胸部未见明显异常，颈椎病；心电图：ST-T 改变；血脂 7 项：TC6.24mmol/L，TG2.51mmol/L，HDLD0.98mmol/L；随机血糖：6.94mmol/L；肝、肾功能、电解质、凝血 4 项、D-二聚体、尿常规等未见明显异常。同意入院。补充：1、高血压性心脏病 心功能级，依据：患者高血压病史，明确，未规范治疗，彩超：左室肥厚，左室稍大，左室舒张功能减退，心电图：ST-T 改变。无体力劳动受限，心功能考虑为级。2、高脂血症，依据生化检测为胆固醇升高为主，为心脑疾病独立。3、颈椎病，X 线片所示，但患者头晕与颈部活动关系不大，无神经根症状，该次发病考虑与此关系不大。患者目前头晕缓解，血压趋于正常，病情平稳。但尚存在问题：患者 2 年前确诊肺癌并行左下肺叶切除术，其家属自诉去年 9 月医院复查时发现右肺转移，而目前 X 线胸片未见明显异常，建议患者行胸部 CT 检查进一步明确，而患者家属表示待血压平稳到医院进一步检查。继续给予控制血压、抗血小板、调脂、改善心肌重塑、改善脑循环、营养脑细胞等治疗。签名：2013-01-0508:30患者头晕缓解，无视物旋转、及肢体麻木无力；无胸痛、咳嗽、咳