纳布啡在胃肠镜麻醉中的临床观察课件

1、纳布啡在胃肠镜麻醉中的临床观察首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科 田鸣 杨鹤2 国际疼痛研究学会（IASP）对疼痛的定义为：疼痛是与实际的或潜在的组织损伤相关联的不愉快的感觉和情绪体验，或用这类组织损伤的词汇来描述的自觉症状。An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of damage疼痛的概念疼痛3治疗疼痛的重要性“By any reasonable code, freedom from pain

2、 should be a basic human right, limited only by our knowledge to achieve it .” Liebeskind JC & Melzack R 1987消除疼痛是基本的人权！Pain relief is a basic human right！疼痛是第五大生命体征！Pain is the fifth vital sign !疼痛4激动剂芬太尼 吗啡哌替啶氢吗啡酮 镇痛药中枢性镇痛药 （阿片类）外周镇痛药（解热镇痛药）激动拮抗剂拮抗剂纳布啡布托啡诺地佐辛 纳洛酮 纳曲酮 纳美芬非醋酸衍生物醋酸衍生物 苯胺吡唑酮衍生物双氯酚酸布洛芬

3、水杨酸Opioids in Medicine，27疼痛5 作用于阿片受体后可产生完全的阿片作用（吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、氢吗啡酮）； 和阿片受体结合但不激动受体，从而阻止阿片激动剂和受体结合（ 纳洛酮和纳曲酮 ）；对某一亚型的阿片受体起激动作用，而对另一亚型的阿片受体则起拮抗作用。（纳布啡、地佐辛、布托啡诺）； 阿片类镇痛药分类 Druds 1991 Mar;41(3):326-44.激动剂阿片类镇痛药拮抗剂激动拮 抗剂疼痛6阿片受体的类型与作用阿片受体作 用1 脊髓以上镇痛、镇静 2呼吸抑制，欣快感，瘙痒，缩瞳 、抑制肠蠕动，恶心呕吐，依赖性 脊髓水平镇痛、镇静、去欣快作用脊髓镇痛

4、、调控受体活性烦躁不安等精神副作用，血压升高疼痛 产品基本信息产品包装10化学结构纳布啡C21H27NO4 通用名：盐酸纳布啡注射液商品名：瑞静英文名：NalbuphineHydrochloride Injection化学名：(-)-17-(环丁烷甲基)-4，5-环氧吗啡-3，6，14-羟基盐酸盐倍半水合物本品的辅料：枸橼酸，枸橼酸钠，氯化钠 产品基本信息11对受体完全激动，镇痛效果强，镇痛起效快、镇痛时间久。对受体具有部分拮抗作用，使呼吸抑制和依赖的发生率低。对阿片受体活性极弱，不产生烦躁焦虑感。纳布啡的镇痛效果与吗啡基本相当（以质量单位计）。纳布啡作用机制 产品基本信息12给药方式起效时间

5、T1/2代谢清除静脉注射或滴注、皮下注射、肌肉注射静注2-3分钟，肌肉或皮下注射不到15分钟起效5小时(作用持续时间：3-6小时) 是唯一代谢场所；主要经 清除 小部分经 清除 药代动力学 产品基本信息16依赖性低由表1可以看出：纳布啡的依赖性潜力最低。因为激动受体可在治疗剂量时产生“去欣快作用 ”，所以药物滥用的可能性小。Opioids in Medicine，172表1 常用阿片类药物依赖性的区别 强 弱 产品基本信息 强 弱芬太尼吗啡哌替啶纳布啡17副反应少纳布啡极少引起精神副作用，如激动、幻觉等1。纳布啡不会引发瘙痒症状，此外，还可以治疗纯受体激动剂引发的型受体介导的瘙痒症。如：纳布啡

6、还能减少体外冲击波碎石术联用硬膜外芬太尼与利多卡因（皮下注射10mg）之后瘙痒症状的出现，且不减弱镇痛效果2。纳布啡不会引发恶心呕吐症状，它只会减少作用于型受体的镇痛剂引发的恶心呕吐症状2。 1.Wikipedia last modified on 7 March 2012 at 17:032.Acute Pain（2004）6,29-39 产品基本信息18呼吸抑制发生率低且有封顶效应Opioids in Medicine ，160-161 产品基本信息19无心血管副作用Carol 将纳布啡应用于冠心病和瓣膜病变患者，纳布啡剂量逐渐增加，最大剂量达2-3mg/Kg，患者心脏射血指数、平均动脉压

7、、肺动脉舒张压、中心静脉压和术前比均无明显变化。纳布啡几乎无血流动力学效应而喷他左辛pentazocine和丁丙诺啡buprenorphine在冠状动脉不全和左右心室功能不全的病人可增加肺和全身动脉阻力，减低心排量。 Anesthesiology 1982,57:498-503 产品基本信息23纳布啡适应症 适应症：盐酸纳布啡作为复合麻醉时诱导麻醉的辅助用药。 国外说明书中纳布啡的适应症： 盐酸纳布啡用于缓解中至重度的疼痛。也可作为复合麻醉时辅助用药，用于术前、术后镇痛和生产、分娩过程中的产科镇痛。 瑞静 平衡镇痛、高效安全临床应用24用法用量 诱导麻醉时，盐酸纳布啡的用量为0.2mg/kg，

8、应在1015分钟内静脉输注完。使用盐酸纳布啡注射液过程中，若出现呼吸抑制现象，可用阿片受体拮抗剂盐酸纳洛酮来逆转。瑞静说明书临床应用25推荐用法用量南方医科大学珠江医院、佛山市第一人民医院、南京军区总医院临床应用推荐剂量使用方法术后镇痛12mg/kg静脉术后镇痛泵，盐酸纳布啡注射液12mg/kg+（非甾体镇痛药）+常规止吐药+生理盐水共100ml；持续输注速度：2ml/h；冲击剂量：1ml锁定时间：15min 麻醉诱导0.20.3mg/kg盐酸纳布啡注射液0.20.3mg/kg加生理盐水至10ml，缓慢静脉注射，后给予镇静药、肌松药，再行气管插管。注：使用盐酸纳布啡注射液过程中，若出现呼吸抑制

9、现象，可用阿片受体拮抗剂盐酸纳络酮来逆转。26镇痛效应镇痛药物使用量躁动疼痛评分觉醒时间（min)呼吸窘迫药物组Nn%CLPvalue（FET）MeanCL+sdPvalue（MW）NMeanCL+sdPvalue（t）Nn%CLPvalue（FET）丁丙诺啡5324%1-130.0050.310.14-0.48+0.640.0014413.210-17+120.01461328%17-430.0005芬太尼54713%6-26NS0.600.36-0.84+0.90NS477.610-9+6.0NS4812%0.1-11NS吗啡54815%7-28NS0.650.41-0.89+0.91NS

10、468.26-11+9.2NS4836%1-17NS纳布啡5336%1-160.010.400.18-0.62+0.810.005448.77-11+7.00.024425%0.6-16NS哌替啶5459%3-200.050.560.31-0.87+0.920.054410.78-14+9.60.014537%1-18NS复苏间内：镇痛药物使用量、躁动评分、觉醒时间及呼吸窘迫情况瑞静用于麻醉诱导N=患者总例数;n=需要镇痛治疗的患者数；P=P值；X2=卡方检验；MW=Mann Whitney U检验；t=t检验；FET=Fisher精确性检验；CL=95%置信区间 在麻醉诱导过程中使用纳布啡（

11、平均剂量0.13mgkg-1）加哌替啶（平均剂量1.35mgkg-1）单次静脉注射治疗（分别给药），是行常规ENT手术治疗住院患者的最有效镇痛治疗方案。Analgesics and ENT surgery.BrJ clinPharmac1994; 38:533-543研究结论 临床应用27瑞静用于术后镇痛围手术期纳布啡和芬太尼对术后呼吸和镇痛的影响Acta Anaesthesiol Scand 1990: 34: 197-202 研究结论 纳布啡和芬太尼两组术后镇痛的质量和持续时间相似。临床应用一项双盲研究 目的：比较纳布啡和芬太尼对术后呼吸和镇痛的相对效应； 方法：在静脉麻醉下对行妇科手术的

12、60位女性的术后呼吸和镇痛进行比较。2828瑞静拮抗副作用静脉注射纳布啡5mg，可有效减轻剖宫产术后硬膜外腔吗啡镇痛治疗的副作用（恶心呕吐，瘙痒），不增加疼痛评分，且效果优于纳洛酮纳布啡0.1mg.kg-1 IV 可以有效的拮抗阿片类药物所诱发的呼吸抑制而同时保留镇痛作用。Prevention of epidural morphine-induced respiratory depression with intravenous nalbuphine infusion in post-thoracotomy patients临床应用29瑞静与强阿片类药物联合用药，副作用更少台湾医学会杂志200

13、9;108(7);548-553. 研究结论 低剂量纳布啡加吗啡联合PCA治疗可以使患者阿片药物相关性恶心症状的发生率降低，但不会影响治疗的镇痛效果以及患者对PCA治疗的需求情况。方法：随机、双盲、对照研究，纳入了接受经腹全子宫切除术、子宫肌瘤切除术或卵巢肿瘤切除术的共174例女性患者。在对照组中，患者的PCA治疗方案仅为吗啡1mg/ml。在研究组中，患者的PCA治疗方案则为吗啡1mg/ml加纳布啡10g/ml（1:100）。临床应用30瑞静产科麻醉后不影响哺乳Ther Drug Monit 2007,29(6):815-8 研究结论 临床应用产后静脉注射纳布啡，母乳纳布啡含量极微，在安全允许

14、范围之内。18例产妇分娩后，每4小时静脉注射0.2mg/Kg纳布啡至产后第三天，产后第三天采集母乳分析纳布啡浓度。母乳平均纳布啡浓度为4226ng/ml最高浓度为6126ng/ml，根据新生儿每天摄乳量及体重计算，新生儿总体纳布啡摄入量为0.50.27%。31瑞静用于无痛腔镜检查Anaesthesia，1984，Volome39，pages666-669注：52例行膀胱镜检查的病人随机、双盲分成两组：一组使用20mg纳布啡+安泰酮，另一组用安泰酮。 20mg纳布啡+安泰酮组与单用安泰酮组相比，术中躁动发生率低32%，呼吸频率、脉搏更加稳定。研究结论 临床应用研究目的比较丙泊酚复合不同种类阿片药

15、物（舒芬太尼纳布啡）用于无痛胃肠镜检查 镇痛效果 呼吸循环抑制情况 不良反应的发生率比较两种药物用于无痛胃肠镜检查效果及安全性探寻纳布啡用于无痛胃肠镜的最适宜浓度范围为临床上无痛胃肠镜的麻醉方式提供新思路 研究设计入选标准静脉全麻胃肠镜检查年龄1865岁ASA签署知情同意书 排除标准严重心肺、肝肾系统疾患丙泊酚过敏，精神药品滥用史睡眠呼吸暂停综合征研究设计术前均禁食水8小时入室后建立前臂静脉通路，给予面罩吸氧5L/min监测患者心率、血压、呼吸频率、氧饱和度S组给予舒芬太尼0.1g/kg；N1组给予盐酸纳布啡0.1mg/kg；N2组给予盐酸纳布啡0.2mg/kg。三组均缓慢静脉推注丙泊酚1.5

16、-2.0mg/kg待患者入睡后开始行胃镜+肠镜检查术后根据患者呼吸频率、血压、心率、意识及体动情况酌情追加丙泊酚0.5-1.0mg/kg术中出现心率、血压过低或血氧饱和度下降，及时予对症治疗 观察指标记录检查前、诱导后2min、5min、检查后患者 RR、MAP、HR、SPO2记录丙泊酚用量、检查时间及清醒时间（从操作停止至患者睁眼，能控制语言和行为）纪录苏醒时患者视觉模拟评分（VAS评分），记录术中不良反应（低血压、心动过缓及低氧血症发生率）、体动情况（包括干呕吞咽和四肢活动等） 研究设计入组情况三组患者的一般情况不存在统计学差异MAP三组患者检查前、诱导后2min、5min、检查后的平均动脉压均不存在统计学差异HR三组患者检查前、诱导后2min、5min、检查后的心率均不存在统计学差异SpO2三组患者检查前、诱导后2min、5min、检查后的血氧饱和度均不存在统计学差异VAS&体动三组患者检查后VAS评分、术中体动次数均不存在统计学差异RR三组患者检查前呼吸频率不存在统计学差异RR检查2分钟时舒芬太尼组患者的呼吸频率小于Nal0.1和Nal0.2组，差异具有统计学意义Nal0.1和Nal0.2组之间患者呼吸频率没有明显差异RR检查5分钟时