XX省医疗机构麻醉前访视评估单

1、 XX省医疗机构麻醉前访视评估单1范围本标准规定了建立麻醉前访视评估单的内容范围。本标准适用于全省各级各类医疗卫生机构及其医务人员建立和使用麻醉前访视评估单。2用纸技术要求麻醉前访视评估单用纸的技术要求宜符合DA/T111994中对一般耐久纸的技术要求。3书写要求3.1宜使用蓝黑墨水、碳素墨水，墨水的字迹材料的耐久性宜符合DA/T161995。3.2书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4记录内容要求4.1病史4.1.1姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、术前诊断、拟行手术应与患者病历、医嘱单中的姓名、性别、年龄、科别

2、、床号、住院号、术前诊断、拟行手术相一致。4.1.2手术日期应与XX省麻醉记录单中日期相一致。4.1.3手术麻醉史有并发症的应问清症状并填写；有过敏史的应尽量问明过敏物并填写；近期用药有服用的应在口内打，其他用药除口内打外，应填写所用药物，尤其是对麻醉有影响的药物。妇女和小儿在有表现的反应或症状中打，无表现者不用书写；有系统疾病和有家族遗传史病人，除在有字上面打外，还应书写具体疾病名称，如果多种疾病，重点填写对麻醉手术影响较大的疾病。4.2体检与评估4.2.1意识和头颈部检查，有项目表现者在相应项目上打，无表现者不要书写。4.2.2心肺听诊有异常者、除在异常打外，还应书写异常表现，如杂音、啰音

3、等。4.2.3口腔：张口有几指宽就书写几指、如3指、3指半等。4.2.4牙齿在相应表现项目上打，有假牙者可摘除出的应在活动口内打，无则不要书写。4.2.5Mallampati分级在相应检查等级上打，标准按现代麻醉学3版第930页内容进行评估。4.2.6肌力及感觉与脊柱及下肢有异常表现者除打外，应填写相应异常情况及检查结果。4.3辅助检查与评估4.3.1心功能分级按现代麻醉学3版第784页“心脏功能分级及其意义”进行评估并在相应分级罗马数字上打。4.3.2心电图有异常者应在异常打，并在后面填写异常诊断。4.3.3.肺功能评估可按现代麻醉学3版第781页“评估手术后并发肺功能不全的高危性指标”和卫

4、健委规划教材临床麻醉学2版P13页标准进行，并在异常上打。4.3.4肾功能按现代麻醉学3版第786页“肾功能损害程度分类”标准评估，并在异常上打。4.3.5肝功能按现代麻醉学3版第786页“Pugh肝功能不全评估分级”标准评估并在异常上打。4.3.6胸片或胸部CT应根据检查结果提示评估。4.3.7凝血功能应根据出凝血四项功能检查和“血小板”数量检查结果提示评估，在正常值之外者应在异常上打。4.3.8血常规应根据实验室检查结果提示评估，在正常值之外者应在异常上打。4.3.9电解质应根据实验室检查结果提示评估，在正常值之外者应在异常上打。4.3.10血气分析应根据实验室检查结果提示评估，在正常值之

5、外者应在异常上打。4.4ASA分级按卫健委发布的麻醉记录单6.2.1和附录A要求和标准评估并在相应评估级别打。风险评估按麻醉科医生总体评估后选择，并在所选风险等级上打。4.5术中困难评估及防范措施4.5.1插管困难；按麻醉科医生选择使用的插管工具填写并打。4.5.2根据所开展的胸科手术和选用的支气管内插管设备填写并打。4.5.3麻醉操作困难或效果差后按所选的下一步麻醉方式打。4.5.4估计出血量大，在将采用的具体操作项目或技术措施上打。4.5.5长期用激素，在具体使用项目上选择并打。4.5.6出凝血和血小板功能异常在选择使用上的项目打。4.5.7术中出现的并发症，在评估可能发生的症状项目上打。4.6拟行麻醉方式：麻醉科医生在选择的具体麻醉方式项目上打。4.7