脑血管造影术体会

1、脑血管造影体会第1页脑血管造影术至今仍被认为是脑血管成像金标准，脑血管诊疗造影术是神经介入手术第一步，掌握脑血管诊疗造影术是学习神经介入技术前提。第2页全脑血管造影术（DSA）是经过右侧股动脉穿刺，经腹、胸、颈部大血管，注入造影剂，发觉动脉瘤和动静脉血管畸形，显示动脉狭窄、闭塞程度，同时显示这些病变毗邻关系，对脑血管情况全方面了解一个诊疗方法。第3页1.原发神经血管疾病诊疗2.神经介入术前3.动脉瘤手术中辅助造影4.治疗后随访指征第4页术前评价1.术前简明神经系统检验，作为基线，以备术中术后有神经系统方面改变。2.问询患者有没有碘过敏史3.检验股动脉搏动，以及足背动脉、胫后动脉搏动4.验血，包

2、含肌酐、凝血系统检验第5页造影前医嘱术前六小时禁食不禁药建立静脉通路（假如预计做介入手术，则建立2条通路）导尿（假如预计要行介入手术）普通在左上肢备皮局麻不需要第6页 造影剂1.脑血管诊疗及神经介入手术造影剂，用碘帕醇肾功效正常患者多能耐受400800mlOmnipaque，300mg/ml，而不会出现不良反应。非离子造影剂与离子造影剂相比，是安全、低致敏性,Ioher-ol是低渗、非离子造影剂，相对低廉，是脑血管惯用造影剂。第7页股动脉穿刺1.腹股沟区消毒铺巾。2.在腹股沟触摸股动脉搏动，0.5-1%利多卡因局麻，形成皮丘及朝向股动脉上方及两侧注射。3.用11号刀片在皮肤上作5mm切口，与腹

3、股沟韧带平行。4.Potts针，针面向上刺入，与皮肤形成45角，指向患者对侧肩部。5.假如使用肝素和抗凝剂话，可用单壁穿刺，可见针尾溢出搏动性血流。再深入12mm，针头进入血管腔内稍远处。6.透壁法穿刺针刺透血管前后壁。撤出针芯，迟缓后撤穿刺针，直至取得搏动性回血。7.当见到鲜红搏动性动脉血后，经穿刺针上“J”型导丝约810mm。8，将穿刺针换成5F鞘，再用丝线固定。第8页 熟悉股动脉解剖位置，培养娴熟穿刺功夫，尽可能采取前壁穿刺方法。即使确认进入了动脉内，也要透视再次确定导丝进入了髂动脉，然后再置入导管鞘。本人已见过屡次导管鞘进入腹壁浅动脉和股深动脉分支情况。第9页 股动脉鞘 VS 无鞘01

4、可快速交换导管，降低对动脉穿刺部位损伤。01223短鞘最惯用（1013cm）34545用一5F鞘在动脉压下迟缓连续冲洗可降低穿刺部位出血发生率，也便于操作当髂动脉迂曲或有粥样硬化影响导管时，可考虑长鞘。鞘标号是指内径，外径长大于标识型号1.52.0F动脉破口较小，便于早期下床活动用4F、5F或3.3F导管技术：用适当口径J型导丝，换上扩张器，然后再用适当口径导管换下扩张器不用鞘情况下使用4F导管，可用19号穿刺针，谨防管周出血第10页用于脑血管诊疗导丝、导管 推荐使用诊疗导管导管用途5F Angled Taper多用途诊疗导管4或5F Vertebral多用途诊疗导管，较Angled Tape

5、r稍硬，但形状相同4或5F Simmons 1脊髓造影4或5F Simmons 2或3左侧颈总动脉，牛型弓上动脉，迂曲主动脉弓，年纪50岁患者5F CK-1（NH-5）左侧颈总动脉或右侧椎动脉5F H1 (Headhunter)右侧锁骨下或右侧椎动脉4或5F Newton解剖条件迂曲，年纪65岁患者测量系统：针：针有号码，但该测量系统较难掌握，号码越大，针越小。导管：F值，导管外径，1F值相当于1mm1/3（F值/3=外径毫米数）导丝：一英寸千分之几（0.035导丝为0.035英寸厚）第11页导管穿行应该沿亲水导丝推送诊疗导管，导丝可预防导管与血管壁摩擦出现，当导丝/导管自股动脉上行至主动脉弓

6、时，应在透视下直接监测导丝头。导管穿行当需要进行选择性插管椎动脉、颈内动脉或者颈外动脉时，应在路图下进行。路图双冲包含用10ml注射器(内有肝素盐水)抽出导管内容物，再用第二管盐水回抽一下并冲，去除导管内血凝块或气泡。在每次抽出导丝后，注射造影剂前都要做上述操作。双冲三通或多分支管用于连续滴注肝素盐水。这种连续滴注在造影期间内尤其有用，可确保导管内没有血液沉积。连续盐水冲洗10ml注射器，内有造影剂，连于导管上，中指轻弹注射器，使气泡远离导管，单次注射46ml造影剂（70%），盐水（30%）嘱患者屏住呼吸，数秒后再恢复呼吸。 手推注射第12页血管选择注射期间压力、流率不要高于导管上注明数值。一

7、样，假如使用三通管，也不要超出三通管标明数值。01机械注射脑血管造影应该先做感兴趣血管造影，最主要血管先造影以防设备出故障或者患者不能配合完成整个造影过程。02血管选择A.血管轮廓和管径。B.造影剂流动模式。C.有没有血管闪动。D.静脉期。E.骨性解剖。03注意方面大多数脑血管造影用帧频是35帧/秒（fps),高帧频用于观察AVM及其它高流量病变。04成像帧频双平面造影单元能够对同事显影相互垂直平面影像自动校准，单平面单元则需要在患者体内或表面放置标识物。05校准及测量第13页 高压注射器设置标准血管高压注射器设置主动脉弓20ml/s，总量25ml颈总动脉8ml/s，总量12ml锁骨下动脉6m

8、l/s，总量15ml颈内动脉6ml/s，总量8ml颈外动脉3ml/s，总量6ml椎动脉6ml/s，总量8ml第14页 主动脉弓成像1.4F或5F猪尾导管在亲水导丝导引下至主动脉弓升部。2.影像增强器（）置于低放大倍率，并左斜30。3.患者头部转向左侧，使面部正对影像增强器（）（该位置有利于观察颈部血管）。4.用高压注射器注射造影剂。5.能够用侧位加影像增强器（）向右旋转30来代替标准左前斜位（LAO）第15页颈动脉插管1.单弯诊疗导管沿亲水导丝经主动脉弓上至无名动脉近段。2.导丝撤入导管，轻微后拉导管，导管头朝上，直至进入无名动脉，导丝向上进入右侧颈总动脉，导管跟进。3.假如要进入左侧颈总动脉

9、，导管轻慢撤出无名动脉，导丝撤入导管，导管头朝向患者左侧，直至导管头“跳入”左侧颈总动脉。上导丝，跟进导管。4.如患者年纪较大（50岁），或“牛型”弓，则选取Simmons导管有利于进入左侧颈总动脉。5.假如计划要选择性插管颈内动脉，先行颈段颈动脉系统造影，观察颈内动脉有没有动脉粥样硬化，然后，在路图下行颈内动脉插管。6.可将患者头部转向拟插管颈动脉侧对侧，便于导丝或导管进入。7.到颈总动脉后，患者头部转向对侧，有利于颈内动脉插管，转向同侧，有利于颈外动脉插管。8.假如导丝或导管不轻易推进感兴趣血管，可嘱患者咳嗽，有时可使导管弹入位。第16页椎动脉插管1.单弯诊疗导管沿亲水导丝上至锁骨下动脉。

10、间断“冒烟”造影剂可确定椎动脉开口位置。2.做路图，导丝先进入椎动脉，头端可到达颈段血管上1/3处。3.记住椎动脉在C2水平呈直角行向外侧，注意导丝在此处不要损伤血管。4.撤去导丝，双冲导管。观察插管过程中有没有夹层。假如患者有粥样硬化风险，则先行椎动脉起始部造影，观察有没有狭窄。5.少数情况下，左侧椎动脉直接起自主动脉弓。6.当血管迂曲成袢妨碍插管，将头部转向对侧，有时会有助益。第17页股动脉穿刺部位处理造影术后，股动脉穿刺处理“金标准”做法是手工压迫。1，拔鞘同时，在腹股沟区皮切口12cm上加压。2.施压15分钟，普通是先5分钟闭塞压力，继以稍小压力连续10分钟。3.压迫够时间以后，迟缓去

11、除压迫，继续用加压敷料包扎。4.Chio-seal pad和Syvek NT Patch是经典止血剂，可用于拔鞘后切口处，促进止血。5.股动脉C型弯钳可替换手工压迫，但患者必须配合，不能活动。6.球囊加压包，用球囊压迫穿刺部位，但1小时后，必须卸掉球囊，防止皮肤压创。敷料包扎，假如刀口渗血，再次充盈球囊加压。7.在加压后，患者仰卧5小时，然后能够下床活动，但要在护士观察下，再经1小时以上方可出院。8.假如应用止血剂，卧床两小时，3小时后可活动。第18页闭合装置使用经皮股动脉穿刺点闭合装置可比压迫技术更早地允许患者下地活动，对使用抗凝、抗血小板药患者也有益处。使用闭合装置，患者卧床1小时。这类装

12、置尤其适合使用抗凝或抗血小板药品患者。不过出现并发症风险增大，在一项评价经皮冠脉介入术使用闭合装置翡翠分析中，对机械压迫和闭合装置两种方法进行分析，结论倾向于机械压迫较优。第19页 造影术后医嘱1.卧床，穿刺侧下肢伸直，头部抬高30连续5小时，然后下床1小时。2.生命体征，进入恢复室后，即进行检验，每小时一次，直至离开恢复室。假如血压120次/分，通知医生。3.入恢复室时，检验穿刺部位极其远段动脉搏动，每15分钟一次，共四次，每30分钟一次共两次，然后每小时1次，至转出。出现以下情况，通知医生： A.穿刺部位出血或血肿形成。B.穿刺部位远段搏动触不到。4.肢体变蓝或发凉。5.活动后，检验穿刺部

13、位。6.生理盐水维持输液至转出。7.恢复术前饮食。恢复常规用药。口服液体400ml。第20页PART TWENTY-TWO 一些特殊情况血小板降低患者术晨给予常规用量半量，而且尽早完成手术。糖尿病患者知情同意患者及监护人，包含理论上对胎儿可能损伤，当前提议对胎儿受照量最大为0.5rem。妊娠患者接收肝素患者服使用方法华林患者服用二甲双胍患者在造影术前6小时，停用肝素输注。停用直至INR小于等于1.4。血小板计数最少要到达75000U/L，才能造影。二甲双胍与乳酸中毒相关，当前存在疑问。第21页二甲双胍是口服降糖药，包含含二甲双胍制剂：Metforming、Glucophage、Avandame

14、t、Glucovance，Metaglip二甲双胍相关乳酸中毒少见，但死亡率可达50%术后48小时内不要服用，只有术后复查肌酐没有改变后再继续服用假如手术当日早些时候服用，仍可继续手术二甲双胍第22页肾病造影剂诱发肾病1.血肌酐水平高于1.5mg/dl 2.糖尿病 3.脱水 4.心血管疾病应用利尿剂 造影剂引发肾病危险原因碘造影剂引发肾病通常表现为术后34天内出现急性肾功效不全，肾功效不全患者发生造影剂相关肾衰竭风险10倍于普通人群。假如需要连续用碘造影剂做介入手术，则两次手术间隔最少要在48小时以上。5.年纪大于等于60岁6.异形蛋白血症（多发性骨髓瘤） 7.高血压 8.高尿酸血症肾功效不全糖尿病患者危险原因最大!第23页PART TWENTY-FOUR 降低肾病风险办法尽可能少用造影剂用Visipaque来代替Omnipaque经口术前饮水500ml，术后ml生理盐水静滴充分补液术前术后 acetylcisteine600mg（3ml）口服，2次/日，各1天。第24页造影剂反应：预防及处理威胁生命造影剂反应少见，用低渗性造影剂，发生率0.04%主要包含:皮肤反应，常迟发出现，发生率1-2%第25页造影剂反应危险原因有碘造影剂