革兰阳性菌血流感染的诊治

1、革兰阳性菌血流感染诊治杭州师范大学从属医院ICU 郭 亮第1页主要内容123革兰阳性菌血流感染流行病学革兰阳性菌血流感染诊疗 革兰阳性菌血流感染药品选择 达托霉素在革兰阳性菌血流感染中地位4第2页流行病学含有临床意义需氧革兰阳性球菌葡萄球菌肺炎链球菌属溶血性链球菌草绿色链球菌肠球菌属第3页流行病学20世纪80年代后，G+菌感染百分比上升其中革兰阳性菌约占64.3%，革兰阴性菌占35.6% 金葡菌和表葡菌（包含耐甲氧西林菌株）为散发医院内BSI 常见病原菌，约占2050%CNS、金葡菌和肠球菌居院内血行感染菌前列金葡菌引发血流感染有3040%可引发心内膜炎等各种并发症李光芒,等.医院感染.陈灏珠

2、,等.实用内科学.第14版.人民卫生出版社.:318-323.李光芒,等.中国CHINET血流感染病原菌分布及耐药性.中国感染与化疗杂.;12（4）:251-258. Fowler VG ,et al. N Engl J Med ;355:653-65.第4页流行病学李光芒,等.医院感染.陈灏珠,等.实用内科学.第14版.人民卫生出版社.:318-323.李光芒,等.中国CHINET血流感染病原菌分布及耐药性.中国感染与化疗杂志.;12（4）:251-258. Fowler VG ,et al. N Engl J Med ;355:653-65.周德君,等.ICU患者中心静脉导管相关性血流感染

3、病原菌分布及耐药性分析.中国微生态学杂.;26(10):1185-1187.一项1月-年12月ICU住院患者中心静脉导管相关性血流感染病原菌分布及耐药性分析研究美国BSI总数达250,000 例，ICU每年有80,000例CRBSI发生，甚至可能造成心内膜炎和骨髓炎发生；院内BSI 发病率为0.32.8%，其中原发性（原发感染病灶不明或血管内装置相关者）约占80%，约90%血管内装置相关感染与静脉导管相关；英国医院取得性感染中CRBSI 占到1020%，且与ICU住院率及死亡率增加亲密相关。第5页190610株临床分离菌在各类标本中分布 呼吸道标本（40.0%）尿液标本（19.2%）血液标本（

4、15.2%）无菌体液（5.1%）生殖道分泌物（1.4%）粪便标本（1.0%）其它（4.9%）脑脊液（1.4%）伤口脓液（11.7%）胡付品, 郭燕, 朱德妹,等. 中国CHINET细菌耐药性监测J. 中国感染与化疗杂志第6页29000株血液标本分离菌主要菌种分布（%）胡付品, 郭燕, 朱德妹,等. 中国CHINET细菌耐药性监测J. 中国感染与化疗杂志第7页MRSA和MRCNS检出率变迁%年份胡付品, 郭燕, 朱德妹,等. 中国CHINET细菌耐药性监测J. 中国感染与化疗杂志第8页MSSA（11120株）与MRSA（6084株）反抗菌药耐药率（%）MRSA反抗菌药耐药率高于MSSA，但除外复

5、方磺胺甲噁唑(8.2% Vs 17.9%)未发觉万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药菌株。%胡付品, 郭燕, 朱德妹,等. 中国CHINET细菌耐药性监测J. 中国感染与化疗杂志第9页MSCNS(1586株)和MRCNS(6717株)反抗菌药耐药率（%）MRCNS反抗菌药耐药率高于MSCNS发觉极少数利奈唑胺耐药菌株，但对万古霉素和替考拉宁敏感MRCNS对大多抗菌药耐药率低于MRSA，但复方磺胺甲噁唑反之（58.2% VS 17.9 %）MRCNS对利福平耐药率较低，为13.1%；对其它均近30%或以上%胡付品, 郭燕, 朱德妹,等. 中国CHINET细菌耐药性监测J. 中国感染与化疗杂志第10页

6、粪肠球菌(6693株)和屎肠球菌(8173株)反抗菌药耐药率（%）屎肠球菌反抗菌药耐药率高于粪肠球菌，但氯霉素反之（30.7% Vs 7.5%）。121株VRE中，粪肠球菌5株、屎肠球菌116株%胡付品, 郭燕, 朱德妹,等. 中国CHINET细菌耐药性监测J. 中国感染与化疗杂志第11页主要内容123革兰阳性菌血流感染流行病学革兰阳性菌血流感染诊疗 革兰阳性菌血流感染药品选择 达托霉素在革兰阳性菌血流感染中地位4第12页血流感染定义血流感染（blood stream infection，BSI）是指由细菌、真菌等病原微生物入侵血流所致全身性炎症反应综合征（systemic inflammat

7、ory response syndrome，SIRS），血培养可获阳性结果。血流感染包含菌血症（bacteremia）和败血症（septicemia） 。菌血症：血液中存在活菌即谓之为菌血症，其损害效应可被宿主体内自然杀菌物质、补体、抗体、各种免疫细胞等所控制而终止，未必引发发烧及显著临床疾病败血症：细菌等在血液中大量生长繁殖，由病原菌及其毒素引致显著毒血症状，常表现为高烧、寒战，部分出现血压下降、多器官功效障碍甚至衰竭汪复,等.抗菌药品在内科领域应用.实用抗感染治疗学.第2版.人民卫生出版社.:591-744.第13页发烧38或低体温48h患者，意在明确导管相关血流感染(CRBSI)发生率、

8、微生物学特征和危险原因第16页具备下述任意一项可证实导管为感染起源：（1）有1次半定量导管培养阳性（每导管节段15CFU）或定量导管培养阳性（每导管节段 1000CFU），同时外周静脉血亦培养阳性，并与导管节段培养为同一微生物。（2）从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，二者菌落计数比 （导管血：外周血） 5：1。（3）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养，中心静脉导管血培养阳性结果出现时间比外周血培养最少早2小时。（4）外周血和导管出口部位脓液培养均为阳性，并为同一株微生物。导管相关性血流感染-确诊方强. 血管内导管相关感染预防与治疗指南C/ 浙江省危重病学学术年会. .第17页具备

9、下述任意一项，提醒导管极有可能为感染起源：（1）含有严重感染临床表现，而且导管头或导管节段定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其它感染起源可寻，并在拔除导管48小时内未用新抗生素治疗，症状好转。（2）菌血症或真菌血症患者，有发烧，寒颤和（或）低血压等临床表现，且最少两个血培养阳性（其中一个来自外周血），其结果为同一株皮肤共生菌（如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性葡萄球菌、微小球菌、念珠菌等），但导管节段培养阴性，且无其它引发血行感染起源可寻。导管相关性血流感染-临床诊疗 方强. 血管内导管相关感染预防与治疗指南C/ 浙江省危重病学学术年会. .第18页具备下述任意一项，不能除外

10、导管为感染起源：（1）含有导管相关严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退。（2）菌血症或真菌血症患者，有发烧、寒颤和（或）低血压等临床表现，且最少有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌，但导管节段培养阴性，且无其它引发血行感染起源可寻。导管相关性血流感染-拟诊 方强. 血管内导管相关感染预防与治疗指南C/ 浙江省危重病学学术年会. .第19页导管相关血流感染特点：生物被膜病原菌黏附特征是导管相关性感染发病主要机理。生物被膜形成是导管相关性感染治疗困难主要原因从导管生物膜分离出最常见病原体为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和粪肠

11、球菌。Donlan RM. Biofilms and device-associated infections. Emerg Infecn Dis, , 7: 277-281 .第20页导管相关性血流感染指南指出，IE是其主要并发症之一，而且置入血管内导管是继发心内膜炎主要原因化脓性血栓形成连续血流感染感染性心内膜炎(IE)置入血管内导管是院内心内膜炎常见已确定原因，1/3至2/3患者所以发病导管相关性血流感染主要并发症Mermel LA,et al.Clin Infect Dis.;32(9):1249-72.感染性心内膜炎与血流感染亲密相关第21页金葡菌致病机制致病物质所致疾病血浆凝固酶侵

12、袭性疾病 皮肤局部化脓性炎症葡萄球菌溶血素各种器官化脓性感染：中耳炎、脑膜炎、心瓣膜炎，化脓性骨髓炎，败血症杀白细胞素（PVL）causes leukocyte destruction and tissue necrosis全身感染和败血症、脓毒血症等；肠毒素食物中毒；假膜性肠炎；表皮剥脱毒素烫伤样皮肤综合征；中毒性休克综合征毒素中毒性休克综合征；第22页CNS致病机制CNS是异物感染最主要病原菌。CNS毒力因子并没有像金葡那样清楚，到当前为止，CNS未取得与金葡一样毒力因子。当皮肤粘膜受损或外科手术植入异物时，CNS易进入人体引发感染。有时感染病原菌亦来自于医务人员手。第23页G-和G+血流

13、感染患者中致炎症反应比较Abe R, Oda S, Sadahiro T, et al. Critical Care,14,2(-03-04), , 14(2):1-7.259名符合条件患者，搜集到515份培养阳性样本，593株微生物分离物（革兰氏阳性，407;革兰氏阴性，176;真菌，10）。感染性休克组（n =57）CRP，IL-6和死亡率比脓毒症组（n = 127）显着升高（P 0.001）。革兰阴性菌血症发病率脓毒性休克组显著高于脓毒症组（P 0.001）和严重脓毒症组（n = 75，P 0.01）。相比革兰氏阳性菌血症（n = 407），革兰氏阴性菌血症（n = 176）CRP和IL

14、-6血液水平显着升高（分别为P 0.001，0.0005）。第24页吴志恒, 郭玉霞, 卜婧,等. 中国感染与化疗杂志, , 12(1):27-31.前瞻性研究；分析入住ICU48H后血培养阳性患者性别，年纪，APACHEII和SOFA评分，慢性疾病史，病情严重程度，静脉营养，接收手术或外科操作，机械通气支持和血液净化治疗，混合细菌血流感染，入住ICU时间及医院内病死率情况。比较革兰阴性菌血流感染和革兰阳性菌血流感染患者体温，心率，白细胞数量，中性粒细胞数量，淋巴细胞数量，CRP，降钙素原，肿瘤坏死因子- （TNF- ），白介素-1 （IL-1 ），和白介素-6 （IL-6 ）水平。G-和G+

15、血流感染患者中致炎症反应比较与革兰阳性菌血流感染相比，革兰阴性菌血流感染组有更多患者表现为严重脓毒症或脓毒性休克，高TNF- ，IL-1 和白介素-6 水平。第25页PCT 刘坤贺, 张春美. 临床肺科杂志, (4).11月至年11月血流感染患者116例, 检测血清PCT、C-反应蛋白(CRP),同期血培养阴性局部感染患者56例为对照组。G-菌组、 G+菌组和对照组PCT水平中位数分别为8.47ng/m L、2.24ng/m L和0.23ng/m L,CRP水平分别为:114.6044.24mg/L、109.8244.21mg/L、49.0225.20mg/L。G-菌组与G+菌组之间PCT水平

16、存在显著统计学差异(P4.62ng/m L时, G-菌感染可能性大。第26页主要内容123革兰阳性菌血流感染流行病学革兰阳性菌血流感染诊疗 革兰阳性菌血流感染药品选择 达托霉素在革兰阳性菌血流感染中地位4第27页对耐药葡萄球菌有效抗菌药糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁恶唑烷酮类：利奈唑胺(Linezolid)甘氨酰环素类：替加环素(Tigecyclin)脂肽类:达托霉素(Daptomycin)链阳性菌素类: 喹奴普丁/达福普汀（Quinupristin/Dalfopristin）其它:夫西地酸、复方磺胺甲恶唑（SMZ）、克林霉素、利福平第28页 糖肽类抗生素抗菌谱窄、抗菌作用强属杀菌剂

17、都有不一样程度肾毒性主要适合用于对其敏感多重耐药菌所致多重耐药菌所致重症感染药品:去甲万古霉素、万古霉素、替考拉宁第29页万古霉素抑制细胞壁合成，影响细胞膜通透性，抑制细菌浆内RNA合成适合用于耐药革兰阳性菌所致严重感染：甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）；肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；青霉素类过敏者严重革兰阳性菌感染；粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染患者。去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效艰难梭菌所致假膜性肠炎。体内分布广，可透过血脑屏障，CSF中达有效浓度耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治教授委员会. 中华试验和临床感染病杂

18、志(电子版), , 4(2):55-59.中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 中华结核和呼吸杂志, , 38(6):410-444.第30页万古霉素不良反应常见不良反应血栓性静脉炎少见不良反应红人综合征，瘙痒，药品热、皮疹；肾毒性：早期产品多见，主要损害肾小管，引发少尿、血尿、氮质血症、少数患者间质性肾炎5%耳毒性：耳鸣、听力下降嗜酸细胞增多耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治教授委员会. 中华试验和临床感染病杂志(电子版), , 4(2):55-59.中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 中华结核和呼吸杂志, , 38(6):410-444.第31页替考拉宁抗菌谱与万古霉素相仿，对肠球菌属作用

19、与万古霉素相仿或略优口服不吸收，与蛋白结合率90%95%，大部分以原型经肾排出消除半衰期约150小时，可天天1次，静脉或肌注给药对多数金葡菌作用与万古霉素相仿或略优；部分溶血性葡萄球菌对本品耐药适应证:耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA，MRSE）所致感染如败血症、骨髓炎、肺炎及皮肤软组织感染等异物植入如人工关节、脑脊液分流管葡萄球菌属感染治疗链球菌属及肠球菌属引发严重感染：用于青霉素过敏患者，肠球菌属或链球菌属严重感染治疗粒细胞缺乏症患者革兰阳性菌感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治教授委员会. 中华试验和临床感染病杂志(电子版), , 4(2):55-59.中国医药教育协会感染疾病专业委员会.

20、中华结核和呼吸杂志, , 38(6):410-444.第32页利奈唑胺属恶唑烷酮类抗菌药，抑菌剂，作用于核糖体，抑制蛋白质合成；对革兰阳性菌包含耐甲氧西林葡萄球菌、肺炎链球菌、肠球菌等含有良好抗菌活性肺组织浓度高；血浆浓度低；适应证:甲氧西林敏感或耐药金葡菌、肺炎链球菌引发CAP、HAP；皮肤软组织感染；万古霉素耐药肠球菌感染；利奈唑胺有口服及静脉制剂，100%生物利用度，可用作序贯治疗；肾功效损害患者及轻度及中度肝功效损害患者利奈唑胺剂量无需调整；不良反应：可逆性骨髓抑制（血小板降低），周围神经病变和视神经病变（不可逆），乳酸酸中毒。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治教授委员会. 中华试验和临

21、床感染病杂志(电子版), , 4(2):55-59.中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 中华结核和呼吸杂志, , 38(6):410-444.第33页替加环素属甘氨酰环素类，抑菌剂；与核糖体30S亚单位结合，阻止氨酰化tRNA分子进入核糖体A 位而抑制细菌蛋白质合成适应症：腹腔、复杂皮肤软组织感染； 继发性菌血症，糖尿病足感染伴骨髓炎对革兰阳性菌包含耐甲氧西林葡萄球菌、肺炎链球菌、肠球菌、脆弱拟杆菌等含有良好抗菌活性对多重耐药不动杆菌有良好抗菌活性、对铜绿假单胞菌无活性不良反应主要为胃肠道反应耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治教授委员会. 中华试验和临床感染病杂志(电子版), , 4(2):5

22、5-59.中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 中华结核和呼吸杂志, , 38(6):410-444.第34页达托霉素属脂肽类抗生素对革兰阳性菌包含MRSA及多重耐药菌都有良好抗菌活性其作用机制与其它类药品不一样,主要作用于细胞膜之间电位,故与其它类药品之间无交叉耐药性获FDA同意用于皮肤软组织感染年同意用于血流感染及感染性心内膜炎 第35页奎奴普丁-达福普汀为链阳性菌素类主要品种对甲氧西林敏感与甲氧西林耐药金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌属含有杀菌作用，对棒状杆菌亦含有抗菌作用，对屎肠球菌包含万古霉素耐药与多重耐药菌株含有抑菌作用。但本品对粪肠球菌无抗菌活性。主要经肝脏去除，半衰期1-3小

23、时，禁用于肝肾功效不全者；适应症：耐万古霉素屎肠球菌感染皮肤软组织感染医院取得性肺炎耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治教授委员会. 中华试验和临床感染病杂志(电子版), , 4(2):55-59.中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 中华结核和呼吸杂志, , 38(6):410-444.第36页夫西地酸夫西地酸属抑菌剂，但在高浓度时具杀菌作用体内分布广泛，组织穿透性好，骨关节、脑脓肿、眼内浓度高在肝脏代谢，主要由胆汁排出对革兰阳性菌如金葡菌、表葡菌有高度抗菌活性，对多数MRSA敏感；厌氧菌中，除梭菌属外多较敏感，革兰阳性杆菌如破伤风杆菌；腐生葡萄球菌及其它革兰阳性菌如链球菌属、肺炎链球菌、肠球菌

24、属作用较弱适应证：主要适合用于葡萄球菌属，包含甲氧西林耐药株所致感染(需与万古霉素、替考拉宁联合应用)如急慢性骨髓炎、化脓性关节炎、皮肤软组织感染静脉制剂适合用于较重病例或耐药革兰阳性菌感染，但普通不作为严重感染单药首选取药不良反应：血栓性静脉炎、静脉痉挛；与喹诺酮类拮抗，不宜联用；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治教授委员会. 中华试验和临床感染病杂志(电子版), , 4(2):55-59.中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 中华结核和呼吸杂志, , 38(6):410-444.第37页SMZ对95%-100%CA-MASA敏感，是门诊治疗皮肤软组织感染主要选择；对MSSA骨关节感染，深部葡

25、萄球菌感染（菌血症、心内膜炎）有一定疗效；不良反应：过敏反应、溶血性贫血、中性粒细胞降低；禁用：重度肝肾功效不全，妊娠妇女和2月以下儿童。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治教授委员会. 中华试验和临床感染病杂志(电子版), , 4(2):55-59.中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 中华结核和呼吸杂志, , 38(6):410-444.第38页克林霉素欧美广泛用于敏感CA-MASA引发儿童侵袭性感染治疗，如骨髓炎、化脓性关节炎、肺炎及淋巴结炎；国内MRSA对克林霉素耐药率高，不提议用于MRSA肺炎治疗；穿透脑脊液作用有限；抑菌剂，不提议用于血流感染；不良反应：腹泻，发生率20%，常见难辨梭菌

26、感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治教授委员会. 中华试验和临床感染病杂志(电子版), , 4(2):55-59.中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 中华结核和呼吸杂志, , 38(6):410-444.对金葡菌含有杀菌活性，单独应用易出现耐药，惯用于MRSA辅助治疗利福平第39页常见阳性菌感染抗菌药品选取耐药菌 宜选药品 可选药品 葡萄球菌属 MSSA苯唑西林，氯唑西林 头孢唑啉，头孢克罗，氨苄西林/舒巴坦，克林霉素 甲氧西林耐药万古（或去甲万古）霉素 替考拉宁、利奈唑胺、SMZ/TMP、磷霉素、利福平、夫西地酸（后四者用于联合治疗） 万古霉素耐药利奈唑胺第40页常见阳性菌感染抗菌药品选取

27、耐药菌 宜选药品 可选药品 肺炎链球菌青霉素敏感 青霉素 氨苄西林，阿莫西林 青霉素耐药 头孢曲松，头孢噻肟、左氧氟沙星 万古霉素，美罗培南 青霉素高度耐药(PRSP MIC2.0 mg/L)万古（或去甲万古）霉素头孢曲松、头孢噻肟、左氧氟沙星耐青霉素、红霉素、四 环素、氯霉素、SMZ/TMP 万古（或去甲万古）霉素利福平 左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星化脓性链球菌（A,B,C,G,F组）青霉素(青霉素V)-内酰胺类，红霉素，阿奇霉素，克拉霉素第41页常见阳性菌感染抗菌药品选取耐药菌 宜选药品 可选药品 粪肠球菌 青霉素或氨苄西林庆大霉素（心内膜炎或脑膜炎） 万古霉素尿路感染（膀胱炎）用呋喃妥

28、因 青霉素G及氨苄西林耐药（产内酰胺酶） 万古（或去甲万古）霉素 氨苄西林/舒巴坦、尿路感染可用呋喃妥因或磷霉素 万古霉素及氨基糖苷类耐药（不产内酰胺酶） 替考拉宁氨基糖苷类 第42页常见阳性菌感染抗菌药品选取病原菌 首选 可选 屎肠球菌氨苄西林庆大霉素或万古（去甲万古）霉素 尿路感染（膀胱炎）用呋喃妥因，严重感染用奎奴普汀/达福普丁，利奈唑胺 万古霉素及氨基糖苷类高度耐药万古（或去甲万古）霉素氨基糖苷类 青霉素G或氨苄西林 青霉素类及万古霉素及氨基糖苷类高度耐药 利奈唑胺第43页粒缺患者多药耐药菌感染药品选择中国中性粒细胞缺乏伴发烧患者抗菌药品临床应用指南J. 中华血液学杂志, , 37(5

29、):353-359.第44页粒缺患者不一样类型感染抗菌疗程或停药标准中国中性粒细胞缺乏伴发烧患者抗菌药品临床应用指南J. 中华血液学杂志, , 37(5):353-359.第45页主要内容123革兰阳性菌血流感染流行病学革兰阳性菌血流感染诊疗 革兰阳性菌血流感染药品选择 达托霉素在革兰阳性菌血流感染中地位4第46页 达托霉素作用机制作用于细胞膜，与G+球菌细胞膜不可逆结合达托霉素亲脂端尾部在Ca2+辅助下插入G+阳性球菌细胞膜使细胞膜快速去极化形成离子 (主要为钾离子) 外流通道，细胞膜快速去极化抑制DNA、RNA和蛋白质合成膜电位缺失抑制了细菌DNA、RNA和蛋白质合成，造成细菌死亡杀死细菌

30、但不引发细菌细胞裂解能降低因为细菌崩解时释放毒素而引发潜在并发症和炎性反应风险与其它抗菌药品不一样几乎没有交叉耐药Merck Sharp & Dohme Corp. owned international illustration rights, unlimited time, unlimited use. Merck Sharp & Dohme Corp. owns copyright.1. Alder J. Crit Care Clin. ;24(2):349-63, ix-x.2. Steenbergen JN, et al. J Antimicrob Chemother. ;55(3)

31、:283-288.第47页代谢和分布半衰期为8.1h，可一天一次给药蛋白结合率：主要与白蛋白可逆结合（在6mg/Kg剂量下为91%-95%）近80%经肾脏去除，肌酐去除率30ml/min，给药间隔需加倍（6mg/Kg q48h）分布：药品主要分布于血清和间隙液；优先分布于血流丰富脏器；第48页症状药品选择成人剂量推荐级别菌血症及自体心内膜炎达托霉素6mg/kg/次IV qdAI万古霉素15-20mg/kg/次IV q8-12hAII复杂皮肤及皮肤软组织感染达托霉素4mg/kg/次IV qdAI万古霉素15-20mg/kg/次IV q8-12hAI利奈唑胺600mg PO/IV q12hAI骨及

32、骨关节感染达托霉素6mg/kg/次IV qdBII万古霉素15-20mg/kg/次IV q8-12hBII利奈唑胺600mgPO/IV q12hBIILiu C, Bayer A, Cosgrove S E, et al. Clinical infectious diseases, , ciq146.IDSA MRSA指南最高级别推荐达托霉素第49页适应症、剂量与使用方法推荐静脉滴注时间：30分钟严重肾功效不全患者（肌酐去除率1000U/L (5ULN)且有肌肉症状患者，应终止治疗；CK升高10ULND患者应终止治疗，不论其是否有症状 对于正暂时接收本品治疗患者，应考虑停顿使用与横纹肌溶解症相

33、关药品，比如HMG-CoA还原酶抑制剂。其它：超敏反应（各种抗生素会偶发超敏反应如青霉素，应中止给药并采取对症治疗），嗜酸性肺炎（极少见，中止本品并开启类固醇治疗后改进）第52页药品分类靶点活性抗菌谱备注妊娠等级万古霉素糖肽类细胞壁迟缓杀菌窄谱临床经验丰富C利奈唑胺恶唑烷酮类核糖体抑菌窄谱肺部渗透性好C达托霉素脂肽类细胞膜快速杀菌窄谱菌血症，生物膜B替考拉宁糖肽类细胞壁迟缓杀菌窄谱毒性低于万古C替加环素四环素类核糖体抑菌广谱混合感染C临床惯用G+药品对比 第53页54组织万古霉素替考拉宁利奈唑胺达托霉素脑脊液0-18%2.310%970%136.0%肺泡11-17%4,5132%450%139

34、.3%组织液20-30%77%10104%1468.4% 17肌肉30%640%1194%12-腹腔液20%740%1061%1535.1% 17血栓组织-72.7% 17关节液-70.0%181. Graziani 1988; 2. Matzke 1986; 3. Albanese ; 4. Georges 1997; 5. Lamer 1993; 6. Daschner 1987; 7. Blevins 1984; 8. Wilson ; 9. Stahl 1987; 10. Wise 1986; 11.Frank 1997; 12. Lovering ; 13. SmPC; 14. Ge

35、e ; 15. Gendjar . 16.Friederike ; 17.Steenbergen ; 18.N.D.Ritchie 临床惯用G+药品主要组织浓度分布第54页-：不用于此适应症；+：二线替换药品；+：对此适应症为良药；+：对此适应症为极佳药品IDSA MRSA并没有推荐替加环素用于MRSA感染，包含其适应症在内复杂性皮肤感染，原因是在三期临床显示替加环素比对照组更高死亡率金黄色葡萄球菌感染经验性治疗药品药品皮肤及软组织感染肺炎导管相关性血流感染血流感染中枢感染万古霉素+替考拉宁+达托霉素+-+-利奈唑胺+替加环素+-不一样部位金葡菌感染经验性治疗药品Minerva Anestes

36、iol ;77:821-7.Liu C, Bayer A, Cosgrove SE et al. Clin Infect Dis. Jan 4 Epub ahead of print第55页血流感染（BSI）相关治疗指南推荐治疗推荐中国耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治教授共识提议应用糖肽类或利奈唑胺用于MRSA菌血症，疗程最少2周；用于成人感染性心内膜炎，静脉治疗最少6周，达托霉素可作替换选择；IDSA MRSA指南对单纯菌血症患者，推荐使用万古霉素（A-II）或达托霉素6mg/kg治疗（A-I），疗程最少2周对复杂菌血症患者，达托霉素8-10mg/kg治疗，疗程4-6周（A-III）感染性心内膜炎患者，静注万古霉素(A-II) 或达托霉素6mg/kg，疗程为 6 周(A-I)。美国IDSA导管相关血流感染诊疗与治疗指南不推荐利奈唑胺用于疑似或确诊CRBSI 患者经验治疗（A-I）MRSA高发医疗机构，推荐使用万古霉素作为经验治疗药品；对于MRSA 分离株中MIC2mg/ml 者为主医院，应使用替换药品，如达托霉素（A-II）对感染性心内膜炎患者、化脓性血栓性静脉炎患者等，若拔除导