大咯血应急预案

1、大咯血应急预案 呼吸科 杨中鹏第1页咯血（Hemoptysis）定义声门以下呼吸道或肺组织出血，经口排出者称为“咯血”。第2页大咯血小量咯血：即每日咯血量在100ml之间中等量咯血：即每日咯血量在100500ml之间大量咯血：即二十四小时咯血量300m-600ml，或1周内咯血3次且一次性咯血100ml。大咯血可被定义为任何危急生命咯血量以及可能造成气道阻塞以及可能造成气到阻塞和窒息任何咯血量。第3页肺血管解剖 第4页大咯血只要保持呼吸道通畅，不发生窒息死亡，患者就有救治希望。第5页判别诊疗上呼吸道出血与咯血判别 上呼吸道（包含口腔部位）出血吸入后再行咯出易误诊为咯血。除病史治疗外，应仔细检验

2、口腔和鼻咽部，包含鼻镜及间接喉镜，必要时请专科医生帮助检验，并给予局部治疗。第6页判别诊疗咯血呕血病史肺结核、支扩、肺癌消化性溃疡、肝硬化等症状喉痒、胸闷、咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐血液性状鲜红色，泡沫状伴有痰液，碱性暗红色，伴有食物残渣，酸性演变大咯血后常连续痰血数天，除非咽入多量血液，不然少见黑便呕血停顿后无连续痰血，但常有黑便，甚至便血第7页大咯血常见病因感染 结核/肺结核分枝杆菌感染 支气管扩张（包含囊性肺纤维化） 侵袭性肺真菌病 肺脓肿 肺吸虫病 肺炎第8页大咯血常见病因肿瘤 原发性肺癌 贝伐珠单抗 支气管转移癌 肺转移癌第9页大咯血常见病因本身免疫性疾病 弥漫性肺泡出血（DAH）

3、肉芽肿性多血管炎 纤维镜下多血管炎 Goodpasture综合征 结节性多动脉炎 .第10页大咯血病因心血管疾病 动静脉畸形 二尖瓣狭窄 充血性心力衰竭 肺栓塞/梗死 先天性心脏病 （房间隔缺损、动脉导管未闭等） 支气管动脉瘘 房颤消融术后不足肺静脉狭窄第11页大咯血常见病因医源性 支气管镜检验 经皮肺穿刺 肺动脉导管置入 气管-无名动脉瘘第12页大咯血常见病因创伤血液系统疾病第13页大咯血诊疗方法1、病史及体征2、试验室检验3、影像学检验（CT 增强 血管造影 核磁 核素灌注扫描）4、支气管镜检验 对大咯血诊疗不清或经过内科止血治疗效果不佳，当前多主张在咯血期间及早施行支气管镜检验。第14页

4、大咯血救治方法多学科（MDT模式）支气管镜 是大咯血诊治主要工具 可弯曲支气管镜使用方便。 硬质支气管镜可进行快速吸引，同时可保持气道开放和通气 有条件能够二者结合使用，以到达最正确诊疗、评定及控制出血 效果。大咯血抢救第15页大咯血救治方法1、大咯血急诊处理标准是确保气道通畅及隔离出血源 （1）保持气道通畅 咳嗽反射 咳嗽反射无效 则应马上负压吸引 行气管插管。 可考虑使用带大侧孔大号（ ）气管插管导管方便于经过插入支气管镜进行介入诊疗。 必要时可直接使用硬质支气管镜进行处理。第16页大咯血救治方法硬质支气管镜下肿物切除注：因咯血就诊，发觉气管上段球形新生物，向管腔内生长，表面血运丰富，触之

5、出血。硬质气管镜下氩气刀烧灼止血第17页大咯血救治方法(2)隔离出血源 保持气道通畅同时要尽快隔离出血源，预防溢入健侧血液形成血凝块 阻塞气道、影响肺泡气体交换。 最基本方法是让患者患侧卧位，头底脚高。第18页大咯血救治方法隔离出血源有以下几个方法可供选择： 可在支气管镜引导下进行选择性单侧气管内插管，将导管远端插入健侧肺 主支气管，并充好球囊以预防血液渗透，确保健侧肺通气情况下再处理患侧肺；第19页大咯血救治方法隔离出血源有以下几个方法可供选择：气管插管后，在支气管镜下明确出血起源，将 球囊经过支气管镜置入出血气道，充气后填塞气道。 目标是快速控制出血并保护健侧气道通畅，惯用 或 球囊封堵出

6、血侧主支气管，最好是不经过支气管镜工作孔道，而是在支气管镜引导下置入球囊，不但能封堵出血气道，而且能够连续吸引，保持气道通畅。 第20页第21页大咯血救治方法隔离出血源有以下几个方法可供选择：双腔气管插管，经过双腔管可将肺通气和气道疏通分开操作，但精准双腔气管插管、置管费时费劲，且双腔管独立管腔均过小妨碍操作，需要专用吸引管以及需要使用肌松剂等原因，造成双腔管应用受到一定限制。第22页大咯血救治方法隔离出血源有以下几个方法可供选择： 在支气管镜引导下出血局部喷洒冰生理盐水、稀释肾上腺素、凝血酶或纤维蛋白复合物以收缩血管止血。第23页大咯血救治方法隔离出血源有以下几个方法可供选择： 在支气管镜下

7、直接看到出血点时，可采取激光、电刀、氩气刀或冷冻 技术进行止血，第24页大咯血救治方法如疑诊为 ，应紧急联络心胸外科采取手术治疗，在外科手术修复前，可尝试将气管切开套管气囊充气或将气管切开套管更换为气管插管导管，将导管远端置于出血点下方，并将气囊充气；同时将手指伸入气管切开窦道，将气管前壁用力向前压向胸骨帮助止血，为外科手术赢得时间和机会。第25页大咯血救治方法 取出血凝块： 有条件者硬镜优先使用，亦可软硬镜结协议时使用 无条件者可在气管插管引导下使用软镜其方法有以下 种： 直接取：将内镜前端送至血凝块基底部，退镜并保持吸引，这么有机会移除整个阻塞血凝块。 球囊取：将球囊送至中央气道血凝块远端

8、，充气，同时拔出内镜及球囊，退镜时保持吸引； 机械取：可使用活检钳、三叉状抓钳、圈套器、取石篮等器械移除血凝块； 冷冻取：将冷冻探头伸入到血凝块上，开启冷冻模式，保持冷冻状态，将镜体、探头连同冻凝血凝块一起拔出气道第26页支气管镜下冷冻取血栓大咯血患者，呼吸衰竭，给予气管插管呼吸机辅助呼吸，急诊支气管镜检验发觉左主支气管被血栓堵塞，冷冻探头进入血栓部位，拉出血栓，取除物呈支气管树样改变。 取出 条血栓树后见左主支气管及各级支气管管腔均通畅第27页大咯血救治方法 全身止血药应用： 脑垂体后叶素经过收缩内脏小动脉使末梢血流速度减低而有利于血栓形成到达止血目标。 其可肌内、皮下注射或稀释后静脉滴注，

9、止血效果明确，起效快速，但对于高血压患者需慎用。第28页大咯血救治方法 全身止血药应用： 血凝酶（如白眉蛇毒血凝酶、尖吻蝮蛇血凝酶、矛头蝮蛇血凝酶等） 经过促进凝血因子活性发挥止血作用。 其可肌注、皮下注射、静脉注射，也可在支气管镜下局部使用。 静脉注射时普通 起效， 到达止血峰值。第29页大咯血救治方法 全身止血药应用： 其它止血药品 如作用于血管壁止血药品卡络磺钠、肾上腺色腙片； 作用于血小板止血药品如酚磺乙胺、血小板悬液； 促进凝血因子活性药品如醋酸去氨加压素； 直接补充凝血因子药品如新鲜或库存血、冻干血浆、凝血酶原复合物； 促进凝血因子合成药品如维生素 ； 抗纤维蛋白溶解止血药品如 氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸等。 第30页大咯血救治方法 全身止血药应用： 其它用于止血药品 如利多卡因、普鲁卡因、酚妥拉明、 等扩血管药品可依据病情酌情使用 。 第31页大咯血救治方法4大咯血后续针对性处理： 支气管动脉栓塞术 是最惯用非手术治疗方法。 在咯血初步稳定和内镜治疗仍重复咯血，应首先考虑 。在栓塞后仍连续重复咯血患者（ 个月， ） ，可尝试再次栓塞止血。 晚期再出血（超出 年）通常是由新生血管形成或血管再通所致。 普通而言， 较为安全，并发症极少，但假