西院病例-鼠鼠

1、: 男: 62岁职业: 退休入院日期: 2017-08-28出院日期: 2017-08-30主诉：肺小细胞癌1年余，多程化疗后入院情况：患者2015-11底无诱因出现咳嗽、咳白痰，无发热、胸闷，未予重视。此后咳嗽逐渐加重，痰液粘稠不易咳出，2016-2-13我院胸片：右肺下叶近肺门处片影。胸腹增强肺下叶近肺门处肿块（3.1*4.2cm），考虑恶变；右肺下叶磨玻璃密度影及索条影，可符合阻塞性；右肺门及纵隔多发淋转移（最大截面4.2*4.9cm）；右肺动脉受压，右下肺动静脉受包绕；左肺胸膜下多发淡片影；双侧胸膜增厚；右肾下极囊肿。全身骨显像：双侧上颌骨、腰椎、及右踝关节异常所见，考虑炎变及退行性变

2、可能性大；双侧耻骨异常所见，考虑良变可能性大。2016-2-29我院支气管镜：右下叶开口、右下叶基底段及背段粘膜充血水肿、浸润改变，右下叶基底段远端闭塞，右下叶背段狭窄，右中下叶分嵴粘膜充血粗糙。右中间段粘膜充血。病理：（支气管镜刷片）找到瘤细胞，小细胞癌；（右下叶粘膜）支气管粘膜间质中见异型细胞浸润，部分组织受挤压，结合免疫组化病变符合小细胞癌；免疫组化结果：AE1/AE3(+),CD56(NK-1)(+),CgA(+),Syn(+),TTF-1(+),LCA(-),Ki-67(index约90%)。2016-3-4头增强MRI：两侧侧脑室旁散在小点片状异常信号，考虑缺血灶可能；右侧乳突炎；

3、双侧上颌窦粘膜增厚。2016-3-9、2016-3-31、2016-4-22行第13程CE方案化疗，具体为：500mg d1，依托泊苷170mg d1-d3。过程顺利。2评估疗效PR。2016-4-4至2016-6-24行同步放疗（照射靶区：CTV右肺门肿瘤区域、右肺门淋区域以及右上纵隔淋区域（右侧2、4区）；放疗剂量：PCTV处方剂量55.8Gy/31次（1.8Gy/次，5次/周）。同步放化疗期间出现III度骨髓抑制及II度食道反应，故3程化疗后停用化疗，2016-4-29至2016-6-6中断放疗近1月。2016-7复查胸腹CT平扫提示放射性，予加用20mg bid口服2周每5mg逐渐减停

4、。此后每2月复查胸腹CT平扫及肿瘤标志物，2016-11-24查肿瘤标记物较前明显升高：CEA 9.82ng/ml,ProGRP 112.4pg/ml,NSE 17.0ng/ml；CT：与本院2016-09-23比较：左肾上腺病变较前增大，新见右侧肾上腺病变，考虑转移可能；右肺下叶近肺门处软组织密度影，较前明显减小。2016-12-2行PET/CT示：右锁骨上区淋转移，双肾上腺多发转移。右侧股骨头不规则高密度影，代谢增高，不除外转移可能。右肺上叶、中叶、下叶背段及外基底段多发条索斑片影，代谢不均匀增高，伴部分肺组织实变，结合病史，放疗后继发炎变可能。左肺胸膜下斑片影，部分代谢稍高，炎变可能。双

5、肺门及纵隔（3A、4R、5、7区）代谢增高淋，性质待定，右后胸膜增厚。考虑病情进展。2016-12-9行进展后第1程CE方案化疗，具体为卡铂500mg d1、依托泊苷0.16g d13。休疗期间出现骨髓抑制(PLTmin 16109/L,WBC 0.6109/L,NEUT# 0.1109/L,HGB 76g/L)伴发热（Tmax38.5，无畏寒、寒战），予泰能抗及吉赛欣、巨和粒治疗后、输血(RBC+PLT)后好转。考虑患者化疗后骨髓抑制较重，2017-1-7起予第2程CE方案化疗时卡铂减量（AUC 53），具体为：卡铂300mg d1，依托泊苷160mg d1-3，并予长效重组人粒细胞刺激因子

6、皮下注射。休疗期间监测血常规示骨髓抑制（WBC2.00109/L,NEU# 0.9109/L，Hgb 90g/L）。2017-1-25复查胸腹增强CT:肺部病灶较前无明显变化，心包积液略增多，双侧肾上腺病灶较前明显缩小。2017-2-7行第3程CE方案化疗，具体为：卡铂300mg d1，依托泊苷160mg d1-3。休疗期间患者in1.24*109/L，升白治疗后恢复，后发热，Tmax37.9，予以对症退热后好转；出现左上肢疱疹，疼痛、瘙痒明显，予软膏对症后可有所好转。2017-3-2行第4程CE方案化疗，具体为：卡铂300mg d1，依托泊苷160mg d1-3。休疗期间监测血常规(3-10

7、起)出现骨髓抑制(WBCmin 1.7109/L,in 0.9109/L，Hgbmin91g/L,PLTmin 64109/L), 反复予吉赛欣及巨和粒治疗， 期间出现夜间低热，Tmax38，诉咳嗽较前加重，仍咳少量白痰，否认畏寒、寒战、腹泻等，自服板蓝根可缓解。3-22查胸腹增强CT（自阅片）：右侧胸腔积液明显增多，肺部病灶、肾上腺病灶均未见明显变化；甲状腺及颈部淋超声：甲状腺未见明显异常；右颈部低回声，形态异常淋可能（1.00.7cm，皮髓质分界不清，回声不均，见条状血流信号）。考虑SD。3-24、4-19起予第5、6程CE方案化疗，具体为：卡铂300mg d1，依托泊苷160mg d1-

8、3。患者休疗期间监测胸部CT，5-23胸部肺较前复张，大片状斑片、实变影，较前部分吸收，支气管牵拉扩张，大致同前；左上肺纵隔旁结节，较前变化不大；左肺多发磨玻璃密度影及淡片影，大致同前；两肺肺气肿，大致同前；右肺门、纵隔多发淋，大致同前；心包积液，较前减少；右侧胸腔积液，较前减少；原片所示左侧胸腔少量积液，此次吸收未见；双侧胸膜增厚，大致同前；双侧腋窝多发小淋，大致同前；双肾上腺局部结节样增粗，大致同前，右肾下极囊肿可能，大致同前；腹主动脉壁及其分支多发钙化，大致同前；胸腰椎骨质增生，大致同前；考虑病灶稳定。8-16再次复查胸腹CT：与2017-05-23 本院同部位平扫老片比较；右肺大片状斑

9、片、实变影，支气管牵拉扩张，较前变化不大；左上肺纵隔旁结节，较前增大；左肺多发磨玻璃密度影及淡片影，大致同前；两肺肺气肿，大致同前；右肺门、纵隔多发淋，大致同前；原片心包积液，本次未见；右侧胸腔积液，较前减少；双侧胸膜增厚，大致同前；双侧腋窝多发小淋，大致同前；新见双侧肾上腺占位，考虑转移灶可能性大；右肾下极囊肿可能，大致同前；腹主动脉壁及其分支多发钙化，大致同前；胸腰椎骨质增生，大致同前；休疗期间偶有咳嗽、咳痰，近两日自觉活动后稍喘憋，体温正常。现为行进一步治疗收住我科。近期精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往史：2016-2行支气管镜时发现血压高，最高190/110mmHg

10、，目前已停用降压药，自述血压控制可；2016-2发现空腹血糖高，约12mmol/l，目前为诺和灵30R早16U晚16U治疗，血糖控制可。个人史：长期大量吸烟饮酒史。查体：生命体征平稳，心、肺、腹查体无明显异常，双下肢不肿。入院：右肺小细胞癌（T4N2M0，IIIb期，局限期）右下肺动静脉受累右肺门及纵隔多发淋转移阻塞性3程化疗后（CE）同步放疗后放射性食管炎放射性病情进展（TxN3M1b，IV期，广泛期）双侧纵隔淋转移右侧锁骨上淋转移双侧肾上腺转移右侧股骨头转移不除外6程化疗后（CE）病情进展高血压病（3级，极高危）2型诊疗经过： 患者于 2017-08-28 至 2017-08-30 在我院

11、住院治疗。入院后查血常规 :WBC5.73109/L,NEUT# 4.29109/L,HGB 127g/L,PLT 180109/L,肝肾功:ALT 14U/L,Alb44g/L,Cr(E) 64mol/L,Urea 6.64mmol/L,K 4.3mml/L,Glu 12.9mmol/L,凝血：正常。休疗4月再次出现病情进展。因患者复发时间6月，为耐药复发，考虑更换二线方案，予单药紫杉醇治疗，具体为紫杉醇270mg，除外化疗，8-30予紫杉醇化疗，过程顺利，今日出院。出院情况：患者无明显不适。查体：生命体征平稳，左上肢皮疹、瘢痕同前，心肺腹查体同前，双下肢无水肿。出院：右肺小细胞癌（T4N2

12、M0，IIIb期，局限期）右下肺动静脉受累右肺门及纵隔多发淋转移阻塞性3程化疗后（CE）同步放疗后放射性食管炎放射性病情进展（TxN3M1b，IV期，广泛期）双侧纵隔淋转移右侧锁骨上淋转移双侧肾上腺转移右侧股骨头转移不除外6程化疗后（CE）病情进展1程化疗后（单药紫杉醇）高血压病（3级，极高危）2型出院医嘱：1.监测体温，注意休息、加强营养，注意卫生、避免劳累、；2.严密监测血常规至少每周2次，若血白细胞小于2.0109/L，中性粒细胞小于1.0109/L，予升白细胞治疗并监测血常规（隔日或），WBC大于10.0109/L停用升白细胞药物并继续监测血常规；若血红蛋白小于70g/L、血小板小于50109/L或有倾向需立即就诊，必要时输红细胞或血小板治疗；定期复查肝肾功能至少每周1次，若有异常及时就诊；3.呼吸内科门诊随诊：每周三下午协和医院西院陈闽江大夫门诊；4.监测血压、血糖，心内科、内科就诊；5.任何不适，及时门诊、就诊。出院带药： 西黄丸3G 10瓶/盒 X 2盒(10)/ 口服 3 G两次诺和灵30R(笔芯)(精蛋白生物人胰岛素注射液(预混30R)300U 3ML/支 X 1支/ 皮下注射 10 U