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医保病人自费项目知情同意书医保病人自费项目知情同意书医保病人自费项目知情同意书可编写可更正医保病人自费项目知情同意书您好!联合您的病情,需使用以下药物、资料及其余特别治疗,据医保政策的有关规定,其开销需由患者自行肩负,经患者(家属)署名同意方能应用。感谢合作!患者姓名:年龄:床号:住院号:全自费项目数目单位单价病人或家属署名:医师署名:护士署名:1可编写可更正2
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