【传染病】第2章第9节流行性乙型脑炎课件

1、【传染病】第2章第9节流行性乙型脑炎【传染病】第2章第9节流行性乙型脑炎教学目的要求： 掌握：临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗 熟悉：实验室检查、流行病学、预防措施 了解：发病机理、病理变化教学目的要求：概 述 流行性乙型脑炎(epidemic encephalitis B，以下简称乙脑) 是由乙脑病毒引起、由蚊虫传播的一种急性传染病。乙脑的病死率和致残率高，是威胁人群特别是儿童健康的主要传染病之一。夏秋季为发病高峰季节，流行地区分布与媒介蚊虫分布密切相关， ，我国是乙脑高流行区， 在20世纪60年代和70年代初期全国曾发生大流行，70年代以后随着大范围接种乙脑疫苗，乙脑发病率明显下降，近年来维

2、持在较低的发病水平。 概 述 流行性乙型脑炎(epidemic ence流 行 病 学传染源乙脑是人畜共患的自然疫源性疾病，人与许多动物都可以成为本病的传染源。人被乙脑病毒感染后，可出现短暂的病毒血症，但病毒数量少，持续时间短，所以人不是本病的主要传染源。动物中特别是猪的感染率高，仔猪经过一个流行季以后几乎100%感染，感染后血中病毒数量多，持续时间长，加上猪的饲养面广，因此猪是本病的主要传染源。一般在人类乙脑流行1-2个月前，先在家禽中流行，故检测猪的乙脑病毒感染率可预测当年在人群中的流行趋势。 流 行 病 学传染源 猪 蚊 虫 猪 流 行 病 学传播途径乙脑主要通过蚊虫叮咬而传播，其中三带

3、喙库蚊是主要传播媒介。由于蚊虫可携带病毒越冬，并可经卵传代，所以蚊虫不仅为传播媒介，也是长期储存宿主。 流 行 病 学传播途径流 行 病 学乙脑病毒的传播过程流 行 病 学乙脑病毒的传播过程流 行 病 学易感人群人群对乙脑病毒普遍易感，感染后多数呈隐性感染，感染后可获得持久免疫力。病例重要集中在10岁以下的儿童，以2-6岁组发病率最高，大多数成人因隐性感染而获得持久免疫力，婴儿可从母体获得抗体而具有保护作用。近年来由于儿童和青少年广泛接种疫苗，成人和老年人的发病率则相对增加。 保护宝宝健康成长流 行 病 学易感人群 保护宝宝健康成长流 行 特 征 乙脑在我国广泛分布，到目前为止，全国34 个省

4、(自治区、直辖市) 中，除青海省外，其余省均有乙脑病例报告。报告病例主要集中于重庆、四川、贵州、云南、陕西、河南6 个省；其中贵州、四川、重庆、河南、安徽、云南等省、直辖市的乙脑病例数占全国的60%以上。目前，我国仍属乙脑高发区，流行状况十分严峻，并且发病人群年龄有逐步扩大的趋势，防控工作刻不容缓。流 行 特 征 乙脑在我国广泛分布，到目前为止，全国34流 行 特 征1960-2010年广西全区共发生乙脑65384例,死亡11875例,年均发病率为3.38/10万,年均死亡率为0.61/10万,病死率为18.16%;发病流行以1960年代和1970年代为重,年均发病率分别为8.59/10万和9

5、.24/10万20世纪70年代以后广西开始持续推广使用乙脑疫苗,包括流行季节前突击接种和纳入免疫规划管理，1980-2000年代的年均发病率分别为1.75/10万,1.34/10万,0.44/10万;全区所有县和市辖区都有病例发生,但病例主要集中于桂西北、桂南和桂东地区,这些地区为乙脑的高发区;发病主要集中于5-9月份;患者以014岁农村散居儿童为主 流 行 特 征1960-2010年广西全区共发生乙脑6538病 原 学 本病病原体为球形单股正链RNA病毒，属于黄病毒科黄病毒属，直径2030nm，内有衣壳蛋白与核酸构成的核心，外披以含脂质的囊膜，表面有囊膜糖蛋白刺突，即病毒血凝素，囊膜内尚有内

6、膜蛋白，参与病毒的装配，乙脑病毒基因组全长11kb，自5至3端依次编码结构蛋白C、M、E以及非结构蛋白NS1NS5。 乙脑病毒外观病 原 学 本病病原体为球形单股正链RNA病毒，属于黄乙脑病毒分型根据乙脑病毒株E基因序列分析可将乙脑病毒分为5种基因型，即型，其中型乙脑病毒是分布最广的病毒株，主要分布在日本、朝鲜、菲律宾、印度和斯里兰卡等广大亚洲地区，我国流行的乙脑病毒也属于型乙脑病毒。 乙脑病毒基因结构乙脑病毒分型根据乙脑病毒株E基因序列分析可将乙脑病毒分为5种乙脑发病原理乙脑病毒引起病变过程乙脑发病原理乙脑病毒引起病变过程病 理 生 理可引起脑实质广泛病变，以大脑皮质、脑干及基底核的病变最为

7、明显；脑桥、小脑和延髓次之，脊髓病变最轻。 镜下主要表现为变质性炎，包括以下改变： (1) 神经细胞变性坏死 (2) 软化灶形成 (3) 脑血管改变 (4)胶质细胞增生 病 理 生 理可引起脑实质广泛病变，以大脑皮质、脑干及基底核病理镜检神经细胞变性、坏死 表现为细胞肿胀、尼氏小体消失，细胞质内空泡形成，核偏位。软化灶形成 灶性神经细胞的坏死、液化形成镂空筛网状软化灶，对本病诊断具有一定的特征性。血管变化和炎症反应 血管高度扩张充血，血管周围间隙增宽，脑组织水肿。灶性炎症细胞侵润以淋巴细胞、单核细胞和浆细胞为主，多以变性坏死的神经元为中心，或围绕血管周围间隙形成血管套。胶质细胞增生 小胶质细胞

8、增生明显，形成小胶质细胞结节，后者多位于小血管旁或坏死的神经细胞附近。病理镜检神经细胞变性、坏死 表现为细胞肿胀、尼氏小体消失临 床 表 现人感染乙脑病毒后，绝大多数呈隐形感染，仅有个别人出现显性症状，两者的比例介于12511000之间。乙脑的潜伏期一般为421天，平均14天左右，潜伏期后患者开始出现临床症状。典型病程可分四个阶段：初期、极期、恢复期及后遗症期。临 床 表 现人感染乙脑病毒后，绝大多数呈隐形感染，仅有个别临 床 表 现（一）初期 起病急，体温急剧上升至3940，伴头痛、恶心和呕吐，部分病人有嗜睡或精神倦怠，并有颈项轻度强直，病程13天。 （二）极期 体温持续上升，可达40以上。

9、初期症状逐渐加重，意识明显障碍，由嗜睡、昏睡乃至昏迷，昏迷越深，持续时间越长，病情越严重。乙脑极期严重表现高热、抽搐、呼吸衰竭 临 床 表 现（一）初期 临 床 表 现（三）恢复期 极期过后体温逐渐下降，精神、神经系统症状逐日好转。重症病人仍可留在神志迟钝、痴呆、失语、吞咽困难、颜面瘫痪、四肢强直性痉挛或扭转痉挛等，少数病人也可有软瘫。经过积极治疗大多数症状可在半年内恢复。 （四）后遗症期 少数（5%-20%）重症病人半年后仍有精神神经症状，称为后遗症，主要有意识障碍，痴呆，失语，及肢体瘫痪，癫痫等。如予积极治疗可有不同程度的恢复。癫痫后遗症可持续终生。 临 床 表 现（三）恢复期 疾 病 分

10、 类 1.轻型 患者的神志始终清醒，但有不同程度的嗜睡，一般无抽搐（个别儿童患者因高热而惊厥）。体温在3839之间，多数在1周内恢复，往往依靠脑脊液和血清学检查确诊。 2.普通型 有意识障碍如昏睡或浅昏迷，腹壁反射和提睾反射消失，可有短期的抽搐。体温一般在40左右，病程约10天，无后遗症。 疾 病 分 类 1.轻型 疾 病 分 类 3.重型 体温持续在40以上，神志昏迷，并有反复或持续性抽搐。浅反射消失，深反射先消失后亢进，并有病理性反射。常有定位症状和体征。可出现中枢性呼吸衰竭。病程常在2周以上，恢复期往往有不同程度的精神异常和瘫痪等表现，部分病人留有后遗症。 4.暴发型 （极重型）体温迅速

11、上升，呈高热或过高热，伴有反复或持续强烈抽搐，于12日内出现深昏迷，有脑疝和中枢性呼吸衰竭等表现，如不及时抢救，常因呼吸衰竭而死亡。幸存者都有严重后遗症。 疾 病 分 类 3.重型 疾 病 危 害多数病人经治疗后痊愈。少数病例因脑组织病变较重而恢复较慢，有的不能恢复而留有痴呆，语言障碍，肢体瘫痪等后遗症。病变严重者，有时可因中枢性呼吸及/或循环衰竭、或并发小叶性肺炎而死亡。 疾 病 危 害多数病人经治疗后痊愈。少数病例因脑组织病变较重辅 助 检 查（一）血象 白细胞、中性粒C增高。（二）脑脊液 无菌性脑膜炎改变。（三）病毒分离及病毒基因检测 。（四）血清学检查 。 诊断主要靠血清或脑脊液抗体检

12、测、病原分离等（五）CT和核磁共振成像（MRI）检查 脑疝（六）脑电图检查 癫痫辅 助 检 查（一）血象 白细胞、中性粒C增高。 (一)血象： WBC 一般在（10-20）109/L， N80%，个别甚至更高。 部分患者血象始终正常。【传染病】第2章第9节流行性乙型脑炎 (二）脑脊液： 项目 正常 乙脑外观 清亮 无色透明或微混WBC 0-8/mm3,多为L （50-500）106/L压力 0.69-1.76Kpa 蛋白 0.2-0.4g/L 氯化物 120-130mmol/L 正常葡萄糖 2.5-4.0mmol/L 正常或偏高潘氏试验 （） （+） （三）血清学检查：1.特异性 IgM抗体检

13、则： 病后3-4d出现脑脊液最早在病程第2d测到2周时达到高峰，可作为早期诊断方法：酶联免疫吸附试验（ELISA）、间接免疫荧光法、2-巯基乙醇（2-ME）耐性试验 （三）血清学检查：病后3-4d出现 2.补体结合试验 补体结合抗体为IgG抗体具有较高的特异性，多在发病后2周出现，5-6周达高峰，抗体水平可维持1年左右，不能用于早期诊断，主要用于回顾性诊断或流行病学调查。 3.血凝抑制试验 血凝抑制抗体出现较早，一般在病后第4-5天出现，2周时达高峰，抗体水平可维持1年以上。该试验阳性率高于补体结合试验，操作简便，可用于临床诊断及流行病学调查。由于乙脑病毒的血凝素抗原与同属病毒登革热病毒和黄热

14、病病毒等有弱的交叉反应，故可出现假阳性。 2.补体结合试验 补体结合抗体为IgG抗体具有较高的特异 特异性IgM抗体 早期诊断指标血凝抑制抗体 无早期诊断价值中和抗体 可作为流行病学调查 特异性IgM抗体 早期诊断指标 （四）病毒分离：由于乙脑病毒只存在于脑组织中 病毒抗原或核酸检测 在组织、血液或其他体液中通过直接免疫荧光或聚合酶链反应（PCR）可检测到乙脑病毒的抗原或特异性核酸。病程第一周死亡病例脑组织中可分离到病毒，血和脑脊液中不易分离到病毒。 （四）病毒分离：由于乙脑病毒只存在于脑组织中并发症 发生率约10%，以支气管肺炎最为常见，多因昏迷患者呼吸道分泌物不易咳出或应用人工呼吸器后所致

15、。其次为肺不张、败血症、尿路感染、褥疮等，重型患者应警惕应激性胃黏膜病变所致上消化道出血的发生。并发症 发生率约10%，以支气管肺炎最为常见，多因昏迷患 诊断、鉴别诊断诊断依据：（一）流行病学资料： 严格季节性，（夏秋季） 10岁以下儿童多见 蚊虫叮咬史 未患过乙脑 近年来成人病例有增加趋势 诊断、鉴别诊断 （二）临床资料： 主要症状和体征： 急起 高热 头痛 呕吐 意识障碍 抽搐 病理反射 脑膜剌激征阳性等 （二）临床资料：主要症状和体征： （三）实验室检查： 血象高 白细胞、中性粒增加 脑脊液异常无菌性改变 特异性IgM抗体（+） 恢复期抗乙脑IgG或中和抗体滴度 比急性期有大于四倍升高者

16、，或急 性期抗乙脑IgM抗体阳性者，或检测 到乙脑病毒抗原、特异性核酸者均 可明确诊断。 （三）实验室检查： 血象高 白细胞、中性粒增加 鉴别诊断：1.中毒性菌痢与乙脑均多见于夏秋季节，10岁以下儿童发病率高，故需要鉴别。高热、抽搐、昏迷，并可有中毒性休克 起病更急 常在病后24h内出现。一般无脑膜刺激征，脑脊液多正常。肛拭子或生理盐水灌肠镜检粪便： WBC或脓细胞 （有鉴别意义的检查） 鉴别诊断：高热、抽搐、昏迷，并可有中毒性休克 2.化脑（1）流脑：中枢神经系统表现与乙脑相似，但多以脑膜炎的表现为主，脑实质病变表现不突出。 冬春季 皮肤粘膜瘀点、瘀斑 脑脊液多呈化脓性改变 涂片或培养多可阳

17、性(2)其他化脑： 多有原发病灶 脑脊液异常 2.化脑 流脑和乙脑脑脊液对比： 项目 流脑 乙脑外观 浑浊米汤样甚至脓样 无色透明或微混WBC 1000 106/L （50-500）106/L压力 蛋白 氯化物 明显减少 正常葡萄糖 明显减少 正常或偏高病原体 脑膜炎奈瑟菌 乙型脑炎病毒 流脑患者皮肤瘀点 流脑患者皮肤瘀点（三）结核性脑膜炎 无季节性，常有结核病史，起病较缓，病程长，脑膜刺激征较明显，而脑实质病变表现较轻。脑脊液蛋白明显增高，氯化物明显下降，糖降低，其薄膜涂片或培养可检出结核杆菌。必要时可行X线胸片和眼底检查以发现结核病灶（四）其他病毒性脑炎 可由单纯疱疹病毒、肠道病毒、腮腺炎

18、病毒等引起，临床表现相似，确诊有赖于血清学检查和病毒分离。（三）结核性脑膜炎 无季节性，常有结核病史，起病较缓，病预后 轻型和普通型大多可以顺利恢复，重型和暴发型患者的病死率可高达20%以上，主要为中枢性呼吸衰竭所致，存活者可留有不同程度的后遗症。预后 轻型和普通型大多可以顺利恢复，重型和暴发型患者的病 治疗无特效抗病毒药物，可试用：（一）抗病毒治疗： 1.利巴韦林（病毒唑 ）： 静脉滴注，早用。 2.干扰素 （二）一般治疗： 应采取积极的对症和支持治疗，维持体内水和电解质的平衡，密切观察病情变化，重点处理好高热、抽搐、控制脑水肿和呼吸衰竭等危重症状，降低病死率和减少后遗症的发生。 治疗 1.

19、住院隔离、防蚊、室内降温（30C以下）。 2.加强护理： 注意口腔及皮肤卫生、定时翻身、侧卧、拍背、吸痰，以防止肺部感染和褥疮的发生。 昏迷、抽搐病人应设护栏以防坠床 保护角膜、昏迷者可采用鼻饲。3.输液及电解质： 成人1500-2000ml/d 儿童50-80ml/kg.d 不宜过多，以防脑水肿。酌情补充钾盐，纠正酸中毒 1.住院隔离、防蚊、室内降温（30C以下）。 乙脑患者 乙脑患者（二）对症治疗： 高热、抽搐及呼吸衰竭是危及病人生命的三大主要症状，且互为因果，形成恶性循环。 高热增加耗氧量，加重脑水肿和神经细胞病变、使抽搐加重；抽搐又加重缺氧，导致呼吸衰竭并进一步加重脑组织病变，使体温升

20、高。因而及时控制高热、抽搐及呼吸衰竭是抢救乙脑患者的关键。 1.高热：物理降温为主，药物降温为辅，同时降低室温，使肛温保持在38左右。（二）对症治疗： 具体措施有：物理降温：冰敷额头、枕部和体表大血管部位，如腋下、颈部及腹股沟等处，用30%-50%乙醇或温水擦浴，冷盐水灌肠等。 降温不宜过快、过猛，禁用冰水擦浴，以免引起寒颤和虚脱；药物降温：幼儿、年老体弱者可用50%安乃近滴鼻，应防止用药过量致大量出汗而引起循环衰竭；具体措施有： 亚冬眠疗法：适用于持续高热伴反复抽搐者，具有降温、镇静、止痉作用。 氯丙嗪和异丙嗪 每次各0.5-1.0mg/kg 肌注 每4-6h 1次 疗程3-5d 乙酰普马嗪

21、代替氯丙嗪 剂量为0.3-0.5mg/kg 肌注 每4-6h 1次 疗程3-5d因该类药物可抑制呼吸中枢和咳嗽反射，故用药过程中应保持呼吸道通畅，密切观察生命体征 亚冬眠疗法：适用于持续高热伴反复抽搐者，具有降温、镇静、 2.惊厥或抽搐：去除病因和镇静止痉（1）如果因脑水肿所致，应加强脱水治疗，甘露醇：为首选取的脱水剂（20-30分钟内）每次1-2g/kg,根据病情可每4-6h重复使用。其作用机制为：迅速提高血浆渗透压，为血浆渗透压的3.7倍清除组织中最危险的羟自由基（OH）钙离子通道拮抗剂短暂地增加血容量、从而改善脑微循环。 2.惊厥或抽搐：去除病因和镇静止痉 （2）高热所致：降温为主（3）

22、脑实质病变引起的可选用镇静剂。 安定：成人每次10-20mg；小儿0.1-0.3mg/kg 肌注或缓慢静注 水合氯醛鼻饲或灌肠，成人每次1-2g，儿童每次60-80mg/kg（每次不超过1g） 亚冬眠疗法 巴比妥钠可用于预防抽搐，成人每次0.1-0.2g；儿童每次5-8mg/kg. （2）高热所致：降温为主3.呼吸衰竭 应根据引起的病因进行相应的治疗氧疗，可通过增加吸入氧浓度来纠正患者的缺氧状态，可选用鼻导管或面罩给氧；因脑水肿所致的加强脱水治疗；因呼吸道分泌物阻塞者应定时吸痰、翻身拍背，必要时可用化痰药物（a-糜蛋白酶、沐舒坦等）和糖皮质激素雾化吸入，并可适当加入抗生素防治细菌感染；对于有严

23、重排痰障碍者可考虑用纤维支气管镜吸痰。 经上述治疗无效且病情危重者可用气管插管或气道切开建立人工气道。人工呼吸器是维持有效呼吸功能，保证呼衰抢救成功减少后遗症的重要措施之一，因而必要时应适当放宽气管切开的指征3.呼吸衰竭 应根据引起的病因进行相应的治疗 气管插管给氧 气管插管给氧 鼻罩给氧 鼻罩给氧 面罩给氧 面罩给氧中枢呼吸衰竭时可选用呼吸兴奋剂： 首选洛贝林（山梗菜碱）， 成人每次3-6mg 小儿每次0.15-0.2mg/kg 静注或静滴 亦可选用尼可刹米，成人每次0.375-0.75g 小儿每次5-10mg/kg 静注或静滴其他如盐酸哌醋甲酯（利他林）、二甲弗林（回苏林）可交替或联合使用

24、。中枢呼吸衰竭时可选用呼吸兴奋剂：改善微循环，使用血管扩张剂可改善脑微循环、减轻脑水肿、解除脑血管痉挛和呼吸兴奋中枢。可用东莨菪碱，成人每次0.3-0.5mg，儿童每次0.02-0.03mg/kg；或山莨菪碱（654-2），成人每次20mg，儿童每次0.5-1mg/kg,加入葡萄糖液中静脉注射，10-30分钟重复1次，一般用1-5天；此外，还可使用阿托品、酚妥拉明等。纳洛酮是特异性的吗啡受体拮抗剂，对退热、止痉、神志转清、纠正呼吸衰竭等方面有较好的作用，可早期应用。改善微循环，使用血管扩张剂可改善脑微循环、减轻脑水肿、解除 4.循环衰竭： 可根据情况补充血容量，应用升压药物、强心剂、利尿剂等，并注意维持水电解质酸碱的平衡5.肾上腺皮质激素的使用 目前对激素的使用还没有统一的意见。有人认为激素有抗炎、退热、降低毛细血管通透性和渗出，降低颅内压、防治脑水肿等作用。也有人认为它抑制机体的免疫功能，增加继发感染机会，且疗效不显著，不主张常规使用。临床上根据具体情况在重型患者的抢