某人民医院医疗质量管理考核办法

1、南部县第第三人民民医院医疗质量量管理考考核办法法为全面提提高医疗疗服务质量量，完成成年度各各项医疗疗工作任任务，根根据卫生生部20112年二二级综合合医院评评审标准准实施细细则及我院医医疗质量量管理方方案，制定本本办法。一、医疗疗质量考考核目的的建立科学学规范的的医疗质量量管理考考核体系系，通过过全程医医疗质量量、医疗疗安全管管理及医疗质质量考核核，强化化医务人人员质量量意识，充分调调动医务务人员工工作积极极性，落落实各项项医疗规规章制度度的执行行，规范范各级医医务人员员诊疗行行为，保保障医疗疗安全，持续改改进医疗疗质量。二、医疗疗质量监监督考核核体系医院设立立三级医疗疗质量监监督考核核体系及

2、及医务人人员自我我管理。一级质质控由科科室质量量管理小小组成员员组成；二级质质控由医医院职能能部门相相关人员员（医务部部、护理理部、全全质办、感控办、门诊部部及药剂剂科等）组成；三级质质控由业业务副院院长、职职能部门门负责人人及有临临床经验验、责任任心强的的高级职职称医、护、技技人员组组成；医务人人员自我我管理是是由三级级（初、中、高高职称）医师组组成，履履行岗位位职责，逐级负负责管理理。、一级级质控组组织负责科室室医疗质质量管理理方案和和业务发发展计划划的制订订和实施施，组织织医务人员员落实各各项规章章制度；负责对科科室医疗疗质量与与安全指指标如住院重重点疾病病（手术术）的总总例数、死亡例例

3、数、两两周及一一个月内内再住院院、非预预期手术术例数、术后非非计划重重返再次次手术例例数、手手术后并并发症例例数、单病种种质量监监测指标标、合理用用药监测测指标等等进行定定期分析析评价；监督检检查科室室医疗核核心制度度、诊疗疗技术操操作规程程的执行行情况，每月召召开医疗疗质量分分析会，对科室室医疗工工作存在在的问题题进行分分析、评评价及总总结；负责执行行医院医医疗质量量与安全全管理和和持续改改进相关关任务，制定改改进措施施和考核核办法，将每月月医疗质质量检查查情况和和考核结结果记入入科室室质量管理理手册。根据床位位、工作作量、医医师的资资质层次次分成诊诊疗小组组。诊疗疗小组的的组长由由副主任任

4、医师及及以上人人员担任任，负责责本组收收治患者者的诊疗疗工作，确确保医疗疗安全。、二级级质控组组织负责对全全院的医医疗质量量进行监监督检查查；定期检查查、督导导各级医务人人员各项项规章制制度及诊诊疗技术术操作规规程执行行情况，对医疗疗工作进进行分析析、总结结，对存存在的医医疗质量量缺陷提提出整改改方案及及具体措措施；对重点点病人、重点科科室、重重点员工工、重点点时段、重点环环节进行行重点监监管，发现问问题及时时反馈到到相关科科室，督督促整改改，消除除医疗隐隐患；严严格按照照卫生部部病历历书写基基本规范范，病历书书写基本本规范实实施细则则及三级综综合医院院病历质质量考评评细则进行运运行病历历和终

5、末末病历质控。3、三级级质控组组织负责全院院临床、医技科科室的医医疗质量量管理工工作监督督及协调工作作；负责责对医疗质质量考核核结果进进行分析析评价，提出改进进意见，明明确下一一步医疗疗工作重重点；负负责定期期组织医疗疗质量讲讲评会议议，包括依依法执业业、病历历点评、规章制制度及操操作规程程执行情情况等内内容。4、医务务人员自自我管理理在医疗活活动中，医务人人员的个个人行为为具有较较大的独独立性，其个人人素质、医疗技技术对医医疗质量量影响较较大，是是质量不不稳定的的主要因因素，是是质控的的基本点点。对各各级医务务人员的的责任分分述如下下：1、门诊医医师(11)严格格执行首首诊医师师负责制制。(

6、22)询问问病史详详细、物物理检查查认真，要有初初步诊断断。(33)门诊诊病历书书写完整整、规范范、准确确。(44)合理理检查，申请单单书写规规范。(55)具体体用药在在病历中中记载。(66)药物物用法、用量、疗程和和配伍合合理。(77)处方方书写合合格。(88)第三三次就诊诊诊断未未明确者者，接诊诊医师应应：建议专专科就诊诊；请上级医医师会诊诊；转院。2、病房住住院医师师(11)病人人入院330分钟钟内进行行检查并并作出初初步处理理。(22)急、危、重重病人应应立即处理理并向上上级医师师报告。(33)按规规定时间间完成病病历书写写。(44)病历历书写完完整、规规范，不不得缺项项。(55)24

7、4小时内内完成血血、尿、便化验验，并根根据病情情尽快完完成肝、肾功能能、影像像学和其其它所需需的专科科检查。(66)按专专科诊疗疗常规制制定初步步诊疗方方案。(77)对所所管病人人，每天天至少上上、下午午各巡诊诊一次。(88)按规规定时间间及要求求完成病病程记录录（会诊诊、术前前小结、特殊治治疗、病病人家属属谈话和和签字、出院记记录等一一切医疗疗活动均均应有详详细的记记录）。(99)对所所管病人人的病情情变化应应及时向向上级医医师汇报报。(110)诊诊疗过程程应遵守守消毒隔隔离规定定，严格格无菌操操作，防防治医院院感染病病例发生生。若有有医院感感染病例例，及时时填表报报告。(111)病病人出院

8、院时须经经上级医医师批准准，应注注明出院院医嘱并并交代注注意事项项。3、病房主主治医师师(11)及时时对下级级医师开开出的医医嘱进行行审核，对下级级医师的的操作进进行必要要的指导导。(22)新入入院的普普通病人人要在448小时时内进行行首次查查房。除除对病史史和查体体的补充充外，查查房内容容要求有有：诊断及及诊断依依据；必要的的鉴别诊诊断；治疗原原则；诊治中中的注意意事项。(33)新入入院的急急、危、重病人人随时检检查、处处理，并并向上级级医师汇汇报病情情。(44)及时时检查、修改下下级医师师书写的的病历，把好出出院病历历质量关关，并在在病历首首页签名名。(55)入院院3天未未能确诊诊或有跨跨

9、专业病病种的病病例时应应及时举举行科内内或科间间会诊。(66)待诊诊病人在在入院11周内仍仍诊断不不明时，向主任任请示病病例讨论论或院内内会诊。(77)按科科室规定定正确分分级使用用抗生药药物和专专科用药药。(88)手术术前亲自自检查病病人，做做好术前前准备，按手术术分级管管理标准准拟订严严密的手手术方案案并实施施。术后后即刻完完成术后后记录，24小小时完成成手术记记录。(99)术后后严密观观察患者者病情变变化，并并做好术术后工作作。(110)负负责治愈愈患者出出院的审审批手续续，并向向上级医医师汇报报。4、病房主主任(副副主任)医师(11)组织织或参与与制定本本科质量量管理方方案、各各项规章

10、章制度、诊疗和和操作常常规。(22)指导导下级医医师做好好医疗工工作，督督促检查查下级医医师执行行各项制制度和诊诊疗常规规。(33)对新新入院的的普通病病人要求求72小小时内进进行首次次查房；危重病病人至少少每日查查房1次次；病人人病情变变化应随随时查房房；每周周组织全全科查房房2次。(44)查房房内容除除对病史史和查体体的补充充外，普普通病人人应有：诊断及及其诊断断依据；鉴别诊诊断；治疗原原则；有关方方面的新新进展。未确诊诊病人应应有：鉴别诊诊断；明确的的诊断思思路和方方法；拟定相相应的治治疗措施施。危重重病人应应有：当前的的主要问问题；解决主主要问题题的方法法。(55)疑难难病例及及入院1

11、1周未确确诊病例例，组织织科内讨讨论或院院内会诊诊，必要要时向医医务部申申请院外外会诊。(66)指导导和监督督下级医医师正确确分级使使用抗生生素和专专科用药药。(77)组织织重要治治疗前病病例讨论论，重要要治疗要要亲自参参加。(88)审批批未愈患患者出院院，并指指导病人人出院后后的继续续治疗。(99)审签签主治医医师审查查的转科科、出院院病历。三、医疗疗质量考考核办法法（一）工工作指标标考核1、单项项考核工作作指标（1）平平均住院院日：临临床科室室每缩短短1天平平均住院院日，奖奖励当月月医疗质质量分值值（折合合后分值值）1分分，每增增加1天天扣罚当当月医疗疗质量分分值（折折合后分分值）11分。

12、平均均住院日日考核所所奖励（扣罚）的分值值直接折折合为绩效工工资，其其中奖励励（扣罚罚）的550%直直接与科科室主任任（正职职）绩效效工资挂挂钩，另另外500%由科科室制定定考核办办法，与与医生绩绩效工资资挂钩。平均住院院日考核核每季度度兑现一一次。（2）出出院工作作量：完完成当月月计划出出院工作作量指标标的科室室，每增增加1人人次奖励励当月医医疗质量量分值（折合后后分值）0.11分；出出院工作作量低于于去年同同期的科科室，每每减少11人次扣扣罚当月月医疗质质量分值值（折合合后分值值）0.1分。完成当月月计划出出院工作作量及平平均住院院日指标标的科室室，每增增加1人人次奖励励当月医疗疗质量分分

13、值（折折合后分分值）00.2分分。2、工作作效率及及工作量量指标考考核（1）门门诊工作作量：完完成计划划工作量量指标的的科室，每月奖励医疗疗质量分分值2分；门诊诊工作量量低于去去年同期期，每月扣罚医疗疗质量分分值1分。（2）手手术工作作量：完完成当月月计划手手术工作作量指标标的科室室，每增增加1人次奖励励医疗质质量分值值0.2分；手术术工作量量低于去去年同期期的科室室，每减减少1人次扣罚罚医疗质质量分值值0.1分。（3）择择期手术术术前平平均住院院日：每每缩短（增加）1天择择期手术术患者术术前平均均住院日日，奖励励（扣罚罚）当月月医疗质质量分值值2分。（二）临临床路径径及按病病种付费费管理考考

14、核（奖励、扣罚分值值不超过过10分分）应用临床床诊疗指南南和临床床路径指指导临床床诊疗工工作，执行临临床路径径的过程程中必须须遵循相相应医疗疗原则，特别是是核心制制度必须须落实，使诊疗疗流程标标准化。1、临床床路径管管理考核核根据总医医院临临床路径径管理实实施方案案，在在总院临临床科室室全面推推行临床床路径管管理工作作。临床科科室逐步步分批开开展卫生生部制定定的临床床路径病病种。（1）临临床科室室新开展展1种临临床路径径管理病病种，奖奖励当月月医疗质质量考核核分值3分；（2）规规范完成成1例临临床路径径或阶段段性临床床路径病病例，奖奖励医疗疗质量考考核分值值0.55分；（3）未未按规定定进入或

15、或退出临临床路径径管理的病病种，每例扣罚罚当月医医疗质量量考核分分值0.5分；（4）执执行临床床路径过过程中，发现违违规用药药、检查查或延时时治疗等等随意更更改临床床路径等等，每处处扣罚医医疗质量量分值00.1分。2、按病病种付费费管理考考核按照河南南省新农合合住院患患者按病病种付费费工作实实施方案案及总医医院新新农合住住院患者者按病种种付费试试点工作作实施方方案要要求，在在总院部部分临床床科室实实施按病病种付费费管理工工作，新农合合住院患患者第一一诊断符符合试点点病种者者一律纳纳入按病病种付费费管理。（1）开开展新农农合按病病种付费费的临床科科室，规规范完成成1例按按病种付付费管理理病例，奖

16、励医医疗质量量考核分分值0.55分。（2）新新农合住住院临床床路径变变异率不不得超出出20%，对第第一诊断断符合试试点病种种要求，没有纳入入按病种种付费管管理，每每例扣罚医疗疗质量分分值0.5分。（三）规规章制度度及操作作规程考考核1、科室室医疗质质量管理理考核为保障医医疗质量量管理持持续改进进，各科科室医疗疗质量与与安全管管理小组组认真按按照考核核要进行行监督、检查，将科室室质量管管理考核核结果及及时上报报，没按按时上报报考核表表、医疗疗质量检检查整改改反馈单单及医疗疗质量手手册的科科室，扣扣当月医医疗质量量分5分分/项。严格执行行疑难危危重病例例、死亡病病例及手手术病例例讨论制制度，认认真

17、执行行医生值值班交接接班制度度，提高高医疗水平平。医生生交接班班记录或或病例讨讨论记录录每缺少少一次各各扣当月月医疗质质量分22分。2、病案案质量管理理考核按照总医医院病病案管理理及考核核办法及电电子病历历管理暂暂行办法法文件件要求进进行考核核，考核核标准按按照医医疗质量量检查考考评细则则执行行。参加加医院组组织的医医疗质量量检查科科室，每每天奖励励当月医医疗质量量分值2分。出院病案案应在5天天内归档档，特殊殊病案归归档时间间不超过过1周，并及时报报病案室室登记备备案，未未及时归归档的病病案每天天扣罚科科室当月月医疗质质量分值值1分。3、认真真执行总总医院临床科科室收治治病人管管理规定定，各各

18、级医师师要严格格掌握患患者入院院指征，对急危重重症患者者及诊断断不清的的患者，由首诊诊医师根根据病情情决定收治治科室，发生推推诿患者者或拒收收患者的的科室，一经查查实，扣扣除当月月医疗质质量分值值3分。4、认真真执行病病例讨论论制度，凡积极极参加医医院组织织的病例例讨论科科室，奖奖励当月月医疗质质量分值值1分，未按规规定时限限参加病病例讨论论的科室室，扣除除当月医医疗质量量分值11分。5、医技技科室不不得无故故随意停停止已经经开展的的检查项项目。一一经发现现并查实实，扣除除责任科科室当月月医疗质质量分值值5分；因设设备故障障等特殊殊原因停停止检查查项目未未及时上上报相关关职能部部门解决决的，扣

19、扣除责任任科室当当月医疗疗质量分分值2分。6、违反反医师外外出会诊诊管理规规定，医疗质质量检查查考评细细则。7、违反反科研新新技术项项目管理理规定，按照我院科研研及新技技术项目目管理办办法执执行。（四）卫卫生法律律法规考考核1、突发发公共卫卫生事件件考核各级医务务人员要要严格执执行突突发公共共卫生事事件应急急条例、传传染病防防治法及突突发事件件应急预预案。（1）参参加并完完成突发发事件或或指令性性任务的的科室，奖励当当月医疗疗质量分分值1分/每次次；未按按指令规规定时限限要求参参加突发发事件或或指令性性任务的的科室，扣除当当月医疗疗质量分分值1分分/每次次。（2）传传染病门门诊登记记不全扣扣除

20、当月月医疗质质量分值值0.55分/每例例，未按按时限上上报传染染病信息息扣除当当月医疗疗质量分分值1分分/天，漏报、瞒报传传染病扣扣除当月月医疗质质量分值值5分/例。2、依法法执业考考核在医疗活活动中，各级医医务人员员要严格格执行执业业医师法法等卫生生法规，有以下下违规行为为，按照照执业业医师法法规定暂停停责任人人6个月月以上11年以下下执业活活动，按按照待岗岗处理，期满经经人力资资源部、医务部部考核合合格，可可以申请请恢复工工作，同同时扣除除科室当当月医疗疗质量分分值5分分。未经亲亲自诊查查、调查，签署诊诊断、治疗等等证明文文件或者者有关出出生、死死亡等证证明材料料者。隐匿、伪造或或者擅自自

21、销毁医医疗文书书及有关关资料的的。使用未未经批准准使用的的药品、消毒药药剂和医医疗器械械的。不按照照规定使使用麻醉醉药品、医疗用用毒性药药品、精精神药品品和放射射性药品品的。未经患患者或者者其家属属同意，对患者进进行实验验性临床床医疗的的。泄露患患者隐私私，造成成严重后后果的。利用职职务之便便，索取、非法收收受患者者财物或或者牟取取其他不不正当利利益的。发生自自然灾害害、传染病病流行、突发重重大伤亡亡事故以以及其他他紧急情情况时，不服从从卫生行行政部门门和医院院调遣的的。发现传传染病疫疫情、患者涉涉嫌伤害害事件或或者非正正常死亡亡时，不不按规定定报告的的。科室发发生以下下条款，将实行行责任追追

22、究制，并扣除除当月医医疗质量量分值110分。使用非非卫生技技术人员员从事诊诊疗活动动的；超出诊诊疗科目目执业的的；冒名签签字；血液来来源不合合格或非非法自采采自供临临床用血血的；抽查的的病历中中发现有有不具备备独立资资格的人人员独立立执业，或有非非卫生技技术人员员执业的的；发生遗遗弃病人人事件的的；私自将将病历带带出病区区或复印印。（五）考考核方法法1、科室室考核各临床、医技科科室主任任为本单单位第一一责任人人，实行行科主任任负责制制，重点加加强对医医疗护理理核心制制度的监监督管理理力度，狠抓医医疗服务务过程中中重点环环节的管管理。科主任任每周组组织查房房一次，重点关关注疑难难、危重重、手术术

23、、特殊殊患者医医疗安全全及环节节质量管管理，并并有记录录。每周组组织一次次科内会会诊，全全科人员员参加。主要对对本科的的疑难病病例、危危重病例例、手术术病例、出现严严重并发发症病例例或具有有科研教教学价值值的病例例等进行行全科会会诊，并并有记录录。科室质质量管理理小组每每月2次次医疗质质量及安安全检查查，并有有记录；每月抽抽查2次科内医医师运行行病历，每人2份以上（医技科科室抽查查报告单单每人110份），主要要抽查住住院1周周以上的的住院病病历中医医疗制度度落实情情况；每每月组织织1次医医疗质量量及安全全考评（考评标标准后附附），并并在每月月30日之之前将抽抽查运行行病历、医疗质质量及安安全考

24、评评考评结结果报送送医务部部。临床各各科每季季度对归归档病历历进行11次检查查与评价价，作为为医师考考核依据据，对病病历质量量进行总总结、分分析、评评价，提提出整改改措施，改进病病历质量量。2、职能能科室考考核1、医院院职能部部门相关关人员（医务部部、护理理部、全全质办、感控办、门诊部部及药剂剂科等）每周深深入临床床、医技技科室进进行环节节质量抽抽查1-2次，主要考考核科室室管理、病历质质量、医医疗制度度落实情情况。2、职能能科室每月月将所负负责的各各项工作作及检查查考核结果果进行总总结、分分析、评评价，提提出整改改措施，反馈到到科室，改进医疗疗质量，并并将工作作情况通报报全院。3、病案案室负

25、责责病历终终末质控控，每天天检查归归档病历历质量，考核科科室对出出院病历历评价情情况，对对未及时时归档或或存在问问题病历历，及时时反馈，督促整整改；每每月对病病历质量量进行总总结、分分析、评评价，提提出整改改措施，持续改进进病历质质量。3、医疗疗质量与与安全管管理委员员会考核核每月组组织医疗疗质量管管理委员员会委员员抽查科科室质量量管理工工作，每每季度组组织1次次医疗质质量及医医疗安全全监督、检查，并进行行监督指指导。每季度度对医院医医疗质量量与安全全指标如如住院重重点疾病病（手术术）的总总例数、死亡例例数、两两周及一一个月内内再住院院、非预预期手术术例数、术后非非计划重重返再次次手术例例数、

26、手手术后并并发症例例数、单病种种质量监监测指标标等进行行定期分分析评价价，持续续改进医医院医疗疗质量。四、考核核结果应应用1、医疗疗质量综综合考评评以1000分计计算。临床科科室分值值分别为为科室管管理300分、依依法执业业管理110分、制度管管理200分、病历历管理220分、质量指指标200分；医医技、辅辅助科室室分值分分别为科科室管理理40分分、依法法执业管管理100分、制制度管理理30分分、质量量指标220分。2、医疗疗质量考考核分值值报送经经营财务务部，与与科室及及科室主主任绩效效工资挂挂钩，具具体由经经营财务务部负责责落实。 3、医疗疗质量考考核扣罚罚的部分分资金，用于奖励励在医疗工

27、作作中成绩绩优异的的科室或个人：（1）医医疗质量量先进科室室；（2）病病历书写写优秀个人人；（3）参参加医院院技能操操作或专专项技术术考核优优秀的个人；（4）参参加省、市级专专业技能能竞赛获奖的人员员；（5）积积极组织织重大抢救救，效果果明显、影响力力大的医医疗总值值班人员员。本规定自自公布之之日起执执行，原有规规定内容容与本规规定冲突突者，以本规规定为准准；本规定定未包含含之内容容按原规规定执行行。附表:11门诊医医疗质量量管理与持持续改进进考评细细则科 别： 检查查日期： 年 月 日日 检检查人： 得得分：项目分值评价项目目及标准准评价要点点及方法法扣分标准得分门诊质量量管理301、加强强

28、门诊质控控管理，确保门门诊病历历、处方方合格率率达标。门诊部部每周组织医医疗质量量及安全全检查11次，每每月抽查查门诊医师师病历及及检查申申请单22次（每每人5份以上上）；每每月组织织1次医医疗质量量及安全全考评及及分析，召开医医疗质量量、安全全例会11次；每每季度召召开门诊诊病历评评价、分分析及医医疗安全全分析、反馈会会1次。未开展门门诊质控控管理医疗质量量及安全全检查、病历抽抽查缺一一次医疗质量量安全及及病历评评价会议议缺一次次记录医疗质量量检查、分析、整改反反馈单未未按上报报每月医疗疗质量与与安全指指标无分分析每月检查查存在问问题无改进措措施和反反馈每季度无无门诊病病历评价价、分析析记录

29、每季度无无医疗安安全分析析、反馈馈记录发生差错错无及时时上报危急值未未登记20/月月5/次2/次5/次5/月5/月2/次2/次5/次1/次执业管理理10严格执行行医疗卫卫生管理理法律、法规及及诊疗规规范依法法执业超范围执执业或使使用无执执业资格格人员未按医院院执业许许可开展展医疗技技术项目目未按技术术操作规规范及卫卫生法律律法规执执行病历中模模仿他人人或代替替他人签签名跨专业出出具诊断断及病假假证明未按规定定管理诊诊断证明明专用章章实习、进进修生开开展医疗疗活动无无带教医医师未及时上上报疫情情及死亡亡病人卡卡漏报疫情情及死亡亡病人卡卡10/次次5/次5/次5/次5/次5/次3/次3/次5/次制

30、度管理理301、严禁禁值班医医师“一岗双双责”2、首诊诊负责制制度2、严格格执行传传染病预预检分诊诊制度和和报告制制度3、根据据病情轻轻重安排排就诊4、危重重患者抢抢救制度度5、医患患沟通制制度6、查对对制度7、会诊诊制度8、保护护尊重患患者隐私私权、健健康权未按规定定出门诊诊或出门门诊不及及时发现门、急诊医医师脱岗岗一次副主任以以上医师师出门诊诊每周至少2次次少1次次未执行首首诊负责责制或有有推诿病病人现象象非本专科科患者未未转科就就诊该常规检检查项目目未检查查重复检查查或未执执行检查查结果互互认制度度发现传染染病病人人未隔离离、指导导就诊诊室无传传染病接接诊或转转诊登记记未按病情情轻重缓缓

31、急就诊诊者未根据病病情安排排入院方方式（陪陪、送）急、危重重患者未未按照规规定程序序处理病危患者者未及时时上报门门诊办公公室未按规定定程序处处理危急急值有创检查查、治疗疗、手术术无告知知及签署署知情同同意书进行各项项治疗未未执行查查对制度度疑难或复复诊两次次未确诊诊的病人人未会诊诊未按规定定执行5/次3/次2/次5/次3/次1/次1/次3/次3/次2/次1/次3/次2/次2/次5/次2/次2/人2/次流程管理理301、根据据门诊就就诊流量量，优化化门诊流流程，调调配医疗疗资源，缩短患患者等候候时间。2、落实实便民措措施，协调科科室之间间的配合合。3、制定定门诊突突发事件件预警机机制和处处理预案

32、案，提高高门诊快速速反应能能力。此表由门门诊部负负责考核核，每项项分可以以倒扣。汇总后后于每月月30日日前报送送经营财财务部。附表:22 急诊诊科医疗疗质量管管理与持持续改进进考评细细则检查日期期 ： 年年 月 日 得分项目分值评价项目目及标准准评价要点点及方法法扣分标准得分科室质量量管理301、加强强科室质质控管理理。科主主任每周周组织业业务查房房、科内内会诊、业务学学习各11次；科科室质量量管理小小组每月月组织医医疗质量量及安全全检查22次，抽抽查医师师运行病病历2次次（每人人2份以以上）；每月组组织1次次医疗质质量及安安全考评评及分析析，召开开医疗质质量、安安全例会会1次；每季度度召开病

33、病历评价价、分析析及医疗疗安全分分析、反反馈会11次。2、严格格执行医医生交接接班制度度，严禁禁值班医医师“一岗双双责”。3、认真真执行疑疑难、术术前、死死亡病例例讨论制制度，提提高诊疗疗水平。4、加强强病案质质控管理理未开展科科室质控控管理业务查房房、科内内会诊及及业务学学习缺一一次记录录医疗质量量及安全全检查、病历抽抽查缺一一次医疗质量量安全及及病历评评价会议议缺一次次记录医疗质量量（临床床）检查查表未按按时上报医疗质量量检查、整改反反馈单未未按时上报医疗质量量（病历历）检查查表缺11名医师未考核每月医疗疗质量与与安全指指标无分分析及整整改措施施住院超过过 300 天的的患者未未组织讨讨论

34、或上上报非计划再再次手术术的患者者未组织织讨论或或上报发生差错错无及时时上报危急值未未登记缺一次交交接班记记录缺急、危危、重、新入、手术患患者交接接班记录录交接班记记录基本本项目填填写齐全全未在规定定时限内内处理、治疗患患者医师未按按规定值值班或脱脱岗未按制度度组织病病例讨论论缺1次次记录病例讨论论缺一级级医务人人员发言言记录科室未按按照病历历检查标标准考评评病历未按时限限归档或或修改病病历20/月月2/次5/次2/次5/次5/次2/次5/月1/例1/例5/次1/次2/次1/次1/次5/次3/次2/次1/次5/份1/天执业管理理101、严格格执行医医疗卫生生管理法法律、法法规及诊诊疗规范范依法

35、执执业2、严格格执行医师外外出会诊诊管理暂暂行规定定3、严格格执行临床用用血管理理办法和临临床输血血技术规规范超范围执执业或使使用无执执业资格格人员未按医院院执业许许可开展展医疗技技术项目目未按技术术操作规规范及卫卫生法律律法规执执行病历中模模仿他人人或代替替他人签签名跨专业出出具诊断断及病假假证明未按规定定管理或或私自将将病历带带出病区区、复印实习、进进修生开开展医疗疗活动无无带教医医师未及时上上报疫情情及死亡亡病人卡卡漏报疫情情及死亡亡病人卡卡外出或外外请会诊诊未办理理登记审审批手续续外出或外外请会诊诊资料不不全未签署输输血同意意书输血无申申请医嘱嘱、输血血医嘱及及病程记记录输血未按按照操

36、作作流程执执行输血反应应未及时时上报10/次次5/次5/次5/次5/次3/次3/次3/次5/次5/次2/次3/次2/次2/次2/次制度管理理201、加强强院前急急救管理理确保院院前急救救及时有有效。2、落实实院内急急诊管理理各项规规章制度度，保证证院内急急诊医疗疗质量。3、急诊诊抢数管管理。4、急诊诊观察室室管理。5、病历历管理院前急救救接诊后后急救车车辆3分分钟内不不能出车车院前急救救无出诊诊单院前急救救通讯不不畅通急救物资资、车辆辆不是应应急状态态现场无实实施初步步诊断、处理运送过程程中无维维持生命命体征的的措施院前急救救和院内内急诊无无有效衔衔接院前急救救拒收、拒载急急诊患者者或伤员员。

37、院前急救救无出诊诊详细记记录未执行首首诊负责责制或有有推诿现现象未按病人人的疾病病危险程程度进行行分诊发现传染染或疑似似传染病病未执行行预检分分诊制度度急诊专科科会诊不不是主治治以上职职称医师师出诊急诊会诊诊在接到到电话110分钟钟以内没没到地点对危急重重未执行行“先救治治，后交交费”的原则则急诊患者者无急诊诊病历非急危重重症患者者无处置及去向登登记急诊重点点病种无无登记急诊抢救救设备、药品、器械无无备用状状态医师不是是3年以以上的住住院医师师担任进修生、实习生生独立或或顶替急急诊值班班对高危患患者未进进行风险险评估急诊抢救救未按抢抢救流程程有效执执行急诊抢救救无记录录急诊检查查结果无无记录或

38、或未处理理各种救治治和抢救救记录部部符合要要求无依依据高危患者者在“绿绿色通道道”停留留超过 660 分分钟急诊留观观病人未未执行查查房制度度留观病人人实施交交接班制制度留观病人人留观时时间超过过72小小时留观患者者无留观观病历未按操作作系统书书写病历历未按时限限完成入入院、首首程、手手术记录录未按时打打印入院院、首程程、手术术记录入院记录录和首次次病程记记录相互互复制首次病程程记录中中缺诊断断或缺少少诊断依依据、鉴鉴别诊断断及诊疗疗计划首次病程程记录中中诊疗计计划不具具体各种检查查、诊疗疗报告单单及外院院作为诊诊疗依据据的资料料未按时时归档及及记录内内容未在规定定时限内内完成病病程及出出院记

39、录录未在时限限内书写写术前小小结及术术后记录录阶段小结结未按时时完成病历书写写记录违违规复制制、粘贴贴、雷同同医嘱及病病历打印印不及时时5/次2/次2/次3/次2/项1/次3/次10/次次3/人5/次3/次3/次2/次5/次5/次5/份1/人1/人2/次2/次2/次3/人5/次2/次3/次1/次3/人1/人2/次2/份10/份份5/份份10/份份5/份2/份5/次1/次2/次5/次5/份2/次1/处2/份病案质量量控制20认真执行行病历管管理制度度，贯彻彻执行卫卫生部医疗机机构病历历管理规规定、河南南省病历历书写基基本规范范实施细细则、河南南省病历历质量管管理评价价奖惩暂暂行办法法及总总医院病

40、案管管理及考考核办法法等，严格按按照病历历检查考考评标准准进行考考评，各各项记录录格式正正确、项项目齐全全、及时时准确，按规定定时限归归档，病病历甲级级率90%，无丙丙级病历历。根据据病情执执行同类类医学检检验、医医学影像像检查互互认制度度，合理检检查、合合理用药药、因病病施治。病历中出出现一般般缺陷发现一份份乙级病病历发现一份份丙级病病历病历内容容缺损、缺页或或丢失有创检查查、治疗疗无记录录既往史、个人史史、婚育育史、月月经史、家族史史缺少其其中一项项重要医嘱嘱更改及及检查异异常结果果无记录录、分析析重复检查查或未执执行检查查结果互互认制重要的病病情变化化和治疗疗措施未未记录缺出院及及手术前

41、前病程记记录出院记录录内容记记录不全全或缺项项2/处5/份10/份份2/份3/次2/次1/次1/次1/次2/次1/项质量全指指标201、接受受急诊诊诊疗总例例数与死死亡例数数2、进入入急诊抢抢救室总总人数与与死亡例例数3、急诊诊分诊与与急诊就就诊患者者例数之之比4、急诊诊高危患患者收住住院比例例每季度开开展模拟拟演练急急救技能能操作医护人员员操作急急救设备备不熟练练质量安全全指标无无分析3/次3/次2/项此表由医医务部及及急诊科科室质控控小组负负责考核核，每项项分值可可以倒扣扣。附表:33临床科科室医疗疗质量管管理与持持续改进进考评细细则科 别： 检查查日期： 年 月 日 检查人人： 得分：项

42、目分值评价项目目及标准准评价要点点及方法法扣分标准得分科室质量量管理301、加强强科室质质控管理理。科主主任每周周组织业业务查房房、科内内会诊、业务学学习各11次；科室质质量管理理小组每每月组织织医疗质质量及安安全检查查2次，抽查医师师运行病病历2次次（每人人2份以以上）；每月组组织1次次医疗质质量及安安全考评评及分析析，召开医医疗质量量、安全全例会11次；每每季度召召开病历历评价、分析及及医疗安安全分析析、反馈馈会1次次。2、严格格执行医医生交接接班制度度，严禁禁值班医医师“一岗双双责”。3、认真真执行疑疑难、术术前、死死亡病例例讨论制制度，提提高诊疗疗水平。4、加强强病案质质控管理理未开展

43、科科室质控控管理业务查房房、科内内会诊及及业务学学习缺一一次记录录医疗质量量及安全全检查、病历抽抽查缺一一次医疗质量量安全及病病历评价价会议缺一一次记录录医疗质量量（临床床）检查查表未按按时上报医疗质量量检查、整改反反馈单未未按时上报医疗质量量（病历历）检查查表缺11名医师师未考核每月医疗疗质量与与安全指指标无分分析及整整改措施施住院超过过 300 天的的患者未未组织讨讨论或上上报非计划再再次手术术的患者者未组织织讨论或或上报发生差错错无及时时上报危急值未未登记缺一次交交接班记记录缺急、危危、重、新入、手术患患者交接接班记录录交接班记记录基本本项目填填写齐全全未在规定定时限内内处理、治疗患患者

44、医师未按按规定值值班或脱脱岗未按制度度组织病病例讨论论缺1次次记录病例讨论论缺一级级医务人人员发言言记录科室未按按照病历历检查标标准考评评病历未按时限限归档或或修改病病历20/月月2/次5/次2/次5/次5/次2/次5/月1/例1/例5/次1/次2/次1/次1/次5/次3/次2/次1/次5/份1/天执业管理理101、严格格执行医医疗卫生生管理法法律、法法规及诊诊疗规范范依法执执业2、严格格执行医师外外出会诊诊管理暂暂行规定定3、严格格执行临床用用血管理理办法和临临床输血血技术规规范超范围执执业或使使用无执执业资格格人员未按医院院执业许许可开展展医疗技技术项目目未按技术术操作规规范及卫卫生法律律

45、法规执执行病历中模模仿他人人或代替替他人签签名跨专业出出具诊断断及病假假证明未按规定定管理或或私自将将病历带带出病区区、复印实习、进进修生开开展医疗疗活动无无带教医医师未及时上上报疫情情及死亡亡病人卡卡漏报疫情情及死亡亡病人卡卡外出或外外请会诊诊未办理理登记审审批手续续外出或外外请会诊诊资料不不全未签署输输血同意意书输血无申申请医嘱嘱、输血血医嘱及及病程记记录未执行临临床用血血审批制制度输血反应应未及时时上报10/次次5/次5/次5/次5/次3/次3/次3/次5/次5/次2/次3/次2/次2/次2/次制度管理理201、首诊诊负责制制度2、患者者病情评评估制度度3、三级级医师查查房制度度4、会诊

46、诊制度5、危重重患者抢抢救制度度6、手术术资格准准入、分分级管理理、重大大手术报报告制度度7、查对对制度8、新技技术准入入制度9、医患患沟通制制度10、病病历管理理制度未执行首首诊负责责制或有有推诿现现象常规项目目未检查查检查结果果未回归归病历未按照时时限要求求完成患患者病情情评估评估结果果未记录在在病程记记录中未在规定定时限内内进行三三级医师师查房查房记录录无上级级医师评估估结果及及诊治方方案上级医师师查房内内容与住住院医师师雷同或或未签名名转科、转转院、出出院无上上级医师师意见未按规定定会诊或或外请专专家无讨讨论记录录会诊及转转科无会会诊医嘱嘱和病程程记录危重患者者未按照照规定程程序处理理

47、或上报报抢救无记记录、病病危无告告知及记记录病危患者者未向上上级医师师汇报未按规定定程序处处理危急急值无手术资资格人员员做手术术手术无上上级医师师及科室室主任审审批重大手术术无科室室负责人人及医务务部审批批手术前未未进行手手术风险险评估医嘱和进进行各项项检查、治疗未未执行查查对制度度；手术术未执行行手术风风险评估估或安全全核对重点部门门患者无无腕带标标识开展新技技术未按按规定准准入或办办理审批批实施新技技术未同同患者签签署协议议书住院病人人无首次次、住院院期间、出院病病情沟通通特殊检查查、治疗疗、手术术患者无无签字入院记录录24小小时无确确认签字字非本人签签字检查查、治疗疗无授权权委托书书未按

48、操作作系统书书写病历历未按时限限完成入入院、首首程、手手术记录录未按时打打印入院院、首程程、手术术记录入院记录录和首次次病程记记录相互互复制首次病程程记录中中缺诊断断或缺少少诊断依依据、鉴鉴别诊断断及诊疗疗计划首次病程程记录中中诊疗计计划不具具体各种检查查、诊疗疗报告单单及外院院作为诊诊疗依据据的资料料未按时时归档及及记录内内容未在规定定时限内内完成病病程及出出院记录录未在时限限内书写写术前小小结及术术后记录录术后首次次病程记记录与手手术记录录雷同阶段小结结未按时时完成病历书写写记录违违规复制制、粘贴贴、雷同同医嘱及病病历打印印不及时时5/次1/次2/次2/次1/次1/次1/次1/次1/次2/

49、次1/次2/次3/次1/次2/次5/次2/次3/次5/次2/次2/次1/次5/次5/次3/次10/次次2/次2/次5/份10/份份5/份2/份5/次1/次2/次5/次5/份1/份2/次1/处2/份病案质量量控制20认真执行行病历管管理制度度，贯彻彻执行卫卫生部医疗机机构病历历管理规规定、河南省省病历书书写基本本规范实实施细则则、河南省省病历质质量管理理评价奖奖惩暂行行办法及总医医院病病案管理理及考核核办法等，严严格按照照病历检检查考评评标准进进行考评评，各项项记录格格式正确确、项目目齐全、及时准准确，按按规定时时限归档档，病历历甲级率率90%，无丙丙级病历历。根据据病情执执行同类类医学检检验、

50、医医学影像像检查互互认制度度，合理检检查、合合理用药药、因病病施治。病历中出出现一般般缺陷发现一份份乙级病病历发现一份份丙级病病历病历内容容缺损、缺页或或丢失有创检查查、治疗疗无记录录既往史、个人史史、婚育育史、月月经史、家族史史缺少其其中一项项重要医嘱嘱更改及及理由未未记录重复检查查或未执执行检查查结果互互认制重要的病病情变化化和治疗疗措施未未记录重要的实实验室化化验检查查、特殊殊检查及及其结果果并未记记录、未未分析缺出院及及手术前前病程记记录出院记录录内容记记录不全全或缺项项2/处5/份10/份份2/份3/次2/次1/次1/次1/次1/次2/次1/项质量指标标20出入院诊诊断符合合率95%

51、危重病人人抢救成成功率80%手术前后后诊断符符合率95%病历甲级级率90%每项指标标达不到到5/次此表由医医务部及及临床科科室质控控小组负负责考核核，每项项分值可可以倒扣扣。附表:44-1手手术麻醉醉科医疗疗质量管管理与持持续改进进考评细细则检查日期期： 年 月 日 检检查人： 得得分：项目分值评价项目目及标准准评价要点点及方法法扣分标准得分科室质量量管理401、加强强科室质质控管理理。科主主任每周周组织医医疗文书书检查、科内会会诊、业业务学习习各1次次；科室室质量管管理小组组每月组组织医疗疗质量及及安全检检查2次次，抽查查医师病病历2次次（每人人2份以以上）；每月组组织1次次麻醉质量量及安全

52、全考评及及分析，召开医医疗质量量、安全全例会11次；每每季度召召开病历历评价、分析及及医疗安安全分析析、反馈馈会1次次。2、严格格执行医医生值班班制度3、认真真执行疑疑难、术术前、死死亡病例例讨论制制度，提提高诊疗疗水平。4、加强强病案质质控管理理未开展科科室质控控管理病历检查查、科内内会诊及及业务学学习缺一一次记录录医疗质量量及安全全检查、病历抽抽查缺一一次麻醉质量量安全及及病历评评价会议议缺一次次记录麻醉医疗疗质量检检查、整整改反馈馈单未按按时上报医疗质量量（病历历）检查查表缺11名医师师未考核每月医疗疗质量与与安全指指标无分分析及整整改措施施非计划再再次手术术的患者者未组织织讨论或或上报

53、发生差错错或麻醉醉无责不不良事件件无及时时上报危急值未未登记未在规定定时限内内处理、治疗患患者医师未按按规定值值班或脱脱岗未按制度度组织病病例讨论论缺1次次记录病例讨论论缺一级级医务人人员发言言记录未按时限限归档或或修改病病历20/月月2/次5/次2/次5/次2/次5/月1/例5/次1/次5/次3/次2/次1/次1/天执业管理理101、严格格执行医医疗卫生生管理法法律、法法规及诊诊疗规范范依法执执业2、严格格执行医师外外出会诊诊管理暂暂行规定定3、严格格执行临床用用血管理理办法和临临床输血血技术规规范超范围执执业或使使用无执执业资格格人员未按医院院执业许许可开展展医疗技技术项目目未按技术术操作

54、规规范及卫卫生法律律法规执执行病历中模模仿他人人或代替替他人签签名跨专业出出具诊断断及病假假证明实习、进进修生开开展医疗疗活动无无带教医医师外出或外外请会诊诊未办理理登记审审批手续续外出或外外请会诊诊资料不不全输血未按按照操作作流程执执行输血反应应未及时时上报10/次次5/次5/次5/次5/次3/次5/次2/次2/次2/次制度管理理301、首诊诊负责制制度2、危重重患者抢抢救制度度3、会诊诊制度4、查对对制度5、麻醉醉前、后后访视制制度6、麻醉醉医师分分级操作作规定7、医患患沟通制制度8、医疗疗文书管管理拒绝麻醉醉患者或或有推诿诿病人现现象危重患者者未按照照规定程程序处理理未按规定定程序处处理

55、危急急值会诊超过过时限会诊后无无书写会会诊记录录在手术过过程中未未落实查查对制度度手术未执执行手术术安全核核对未执行麻麻醉安全全流程检检查未在规定定时限内内评估、查看、访视病病人未执行麻麻醉医师师分级操操作手术前未未执行手手术风险险评估术前麻醉醉未履行行告知或或未签署署同意书书麻醉同意意书无患患者（亲亲属）或或医师签签字24小时时未内完完成麻醉醉记录单单无麻醉小小结麻醉医嘱嘱无用法法或记录录单内容容书写不不规范麻醉记录录、无麻麻醉医生生签字手术登记记项目不不全5/次3/次5/次2/次5/次5/次5/次5/次3/次2/次5/次10/次次5/次10/次次5/次2/次2/次2/次质量指标标20麻醉记

56、录录单合格格率998%手术安全全核查及及麻醉签签字率1100%评估与讨讨论的记记录完整整性 1100%术前访视视、术后后随访率率1000%一项指标标不达标标5/项注明：此此表由医医务部及及麻醉科科负责考考核，每每项分值值可以倒倒扣。附表:44-2检验科科医疗质质量管理理与持续续改进考考评细则则检查日期期： 年 月 日 检查查人： 得分： 项目分值评价项目目及标准准评价要点点及方法法扣分标准得分科室质量量管理401、加强强科室质质控管理理。科主主任每周周组织各各实验室室室内质质控检查查、业务学学习各11次；科科室质量量管理小小组每月月组织医医疗质量量及安全全检查22次，抽抽查检验验师操作流流程2

57、次次（每人人2项以上）；每月月组织11次检验验质量及及安全考考评及分分析，召召开质量量、安全全例会11次；每每季度召召开室内内评价、分析及及医疗安安全分析析、反馈馈会1次次。2、严格格执行值值班制度度3、规范范开展技技术项目目未开展室室内质评或参参加室间间质控质控及检检验程序序检查、业务学学习缺一一次记录录医疗质量量及安全全检查、病历抽抽查缺一一次质控不及及时无分分析或资资料不齐齐全缺实施质质控失控控处理记记录室内质控控无负责责人签字字医疗质量量安全及及病历评评价会议议缺一次次记录医疗质量量（医技技）检查查表未按按时上报检验医疗疗质量检检查、整整改反馈馈单未按按时上报每月医疗疗质量与与安全指指

58、标无分分析及整整改措施施发生差错错或检验无责责不良事事件无及及时上报报每月无与与临床沟沟通每月未对对临床进进行标本本采集与与运送督督察未按规定定值班或或脱岗无故停止止已经开开展的检检查项目目未按规定定开展检检验技术术项目20/月月2/次5/次2/次5/次1/次2/次5/次5/次5/月5/次3/次2/次3/次5/次5/项执业管理理101、严格格执行医医疗卫生生管理法法律、法法规及诊诊疗规范范依法执执业2、严格格执行临床检检验操作作规范和艾艾滋病检检测工作作规范3、严格格执行传染病病防治法法超范围执执业或使使用无执执业资格格人员未按技术术操作规规范执行行开展淘汰汰和未经经批准的的项目检验仪器器、试

59、剂剂不符合合国家标标准和准准入范围围实习、进进修生医医疗活动动无带教教指导未按规定定及操作作执行发生差错错无及时时上报未按规定定及操作执执行10/次次5/人次次5/项5/项5/次5/次3/次5/次制度管理理301、加强强急诊检检验质量量管理2、实行行检验全全程质量量管理3、加强强危险品品、毒株株、菌株株的控制制，做好设设备、仪仪器的保保养及校校准和试试剂的管管理。急诊常规规化验项项目300分钟内内未出结结果急诊生化化项目22小时内内未出结结果未按危急急值处理理程序对对标本检检测进行行复核危急值未未登记危急值未未报告样本的验验收、前前处理、检测后后未按规规定保存存检验人员员未执行行检验相相关标准

60、准程序及及流程未执行无无菌技术术操作规规程实验记录录未根据据相关规规定保存存检验报告告单不规规范或没没执行双双签字审核检验验师非中中级职称称无仪器校校正、保保养操作作记录及及运行状态态标示恒温仪器器没有温温度记录录使用过期期试剂菌种、毒毒株未按按规定收收集、取取用、记记录危险品未未按规定定储存、记录管管理1/张1/张2/次1/次3/次1/项2/次2/人2/项1/张1/张2/台2/台5/次2/项2/项质量指标标20临检常规规300 分钟钟出报告告。微生生物常规规项目4 个个工作日日。一般般化验检检查4小小时内看看到结果。时限符符合率90%。检验验报告合合格率 1000%一项指标标不达标标扣2分分