妇科娩期并发症培训教学课件

1、分娩期并发症分娩期可发生: 产后出血 子宫破裂 羊水栓塞产 后 出 血 Postpartum hemorrhage（PPH）定 义 胎儿娩出后24小时内阴道出血量超过500ml、剖宫产时超过1000ml者称产后出血。我国孕产妇死亡首要原因占总分娩数2-3%。产后2小时是高发时段应故严密观察。宫缩乏力是最常见原因首选治疗方法是加强宫缩。 处理原则正确估计失血量，明确原因，速迅止血。Sheehans 综合征产妇短时大量失血，长期休克引起的脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退。病 因 四大病因依次为： 子宫收缩乏力 胎盘因素 软产道裂伤 凝血功能障碍 相互影响、互为因果、可共存。病 因 子宫收缩

2、乏力是引起产后出血最常见的原因. 子宫收缩乏力全身因素: 精神、慢性病等。产科因素：产程长、前置胎盘、胎盘早剥等使子宫肌水肿及渗血、影响收缩。子宫因素：子宫过度膨胀、子宫肌壁损伤、子宫病变。药物因素：镇静剂、麻醉剂、子宫收缩抑制剂。病 因 胎盘因素：胎盘剥离不全：多见于宫缩乏力，或过早牵拉脐带。胎盘剥离后滞留：由于宫缩乏力、膀胱膨胀等。胎盘嵌顿：宫缩剂使用不当，粗暴按摩。胎盘粘连和植入：胎盘全部或部分粘连于宫壁不能自行剥离、子宫蜕膜发育不良等因素影响胎盘绒毛植入子宫肌层。胎盘和胎膜残留：部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留。病 因 软产道损伤 宫缩过强 产程过快 胎儿过大 助产不当 妊娠并发症

3、凝血功能障碍妊娠合并凝血功能障碍性疾病临床表现及诊断 子宫收缩乏力常为分娩过程中宫缩乏力的延续。出血多为间歇性阴道流血、血色暗红、有血凝块。子宫底高、软如袋状，轮廓不清。临床表现及诊断 胎盘因素 胎盘娩出前阴道血量多,首先考虑胎盘因素。 粘连或部分植入时, 已剥离部分出血不止。 剥离不全或宫腔滞留时, 常伴子宫收缩乏力。 胎盘嵌顿时, 子宫下段狭窄环。Normal Implantation:注意附着面Increta:胎盘侵入到肌层Accreta:胎盘粘连Percreta:胎盘穿透肌层和浆膜临床表现及诊断软产道裂伤胎儿娩出后, 出血持续不断，血色鲜红但能自凝。宫颈裂伤多发生于两侧，严重者延及子宫

4、下段。阴道裂伤多在侧壁、后壁和会阴。会阴裂伤：分4度临床表现及诊断会阴裂伤：I度：会阴皮肤粘膜撕裂，未达肌层，出血不多。II度：裂伤达会阴肌层，累及阴道后壁粘膜，出血多。III度：肛门外括约肌断裂，直肠粘膜完整。度：肛门、直肠和阴道完全贯通，损伤严重。临床表现及诊断凝血功能障碍孕前或妊娠期有易出血倾向；子宫大量出血或少量持续不断出血，血液不凝；血小板计数、纤维蛋白原等有关凝血功能的实验室检查有助于诊断。临床表现及诊断胎儿娩出后立即发生、色鲜红-软产道裂伤胎儿娩出数分钟出现、色暗红-胎盘因素胎盘娩出后出血较多-子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留胎儿娩出后断续流血且血液不凝-凝血功能障碍失血表现明显伴阴道

5、疼痛而流血不多-隐匿性软产道损伤休克症状：头晕、面色苍白、出现烦躁、皮肤湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇已处于休克早期。临床表现及诊断估计出血量：称重法容积法面积法休克指数法估测出血量称重法失血ml = 胎儿娩出后接血敷料湿重(g)-接血前敷料干重（g）/1.05 (血液比重g/ml) 注意应避免羊水流淌到消毒敷布巾上应避免羊水流淌到消毒敷布巾上估测出血量容积法 产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。估测出血量面积法双层单: 16cm17cm/10ml单层单: 17cm18cm/10ml四层纱布垫: 11cm12cm/10ml 10cm10cm/10ml15cm15cm/15ml事先测算

6、！ 事先测算！估测出血量休克指数法休克指数（SI）=脉搏/收缩压（mmHg) SI=0.5 无休克 SI=1 轻度休克 SI=1.0-1.5 丢失血容量20-30% SI=1.5-2.0 丢失血容量30-50% SI2.0 丢失血容量 50%，重度休克 治 疗治疗原则： 针对原因， 迅速止血、补充血容量纠正休克、预防感染。治 疗 宫缩乏力按摩子宫应用缩宫素: 催产素、麦角新碱、前列腺素类填塞宫腔结扎盆腔血管髂内动脉栓塞术切除子宫 宫缩乏力按摩子宫加强宫缩是最有效的止血方法按摩子宫宫缩乏力按摩子宫有效：子宫轮廓清楚、收缩有皱褶，出血减少时间：恢复并保持收缩 宫缩乏力宫缩剂 应用宫缩剂a. 催产素

7、：宫体注射（20U）静脉滴注（10U0.9NS ）肌肉注射（20U）b. 麦角新碱0.2mg 肌注或宫体注射心脏病、高血压禁用c. 前列腺素类米索前列醇PGF2a针剂宫缩乏力宫腔填塞3.宫腔填塞;宫缩乏力子宫压缩缝合 B-Lynch缝合宫缩乏力结扎盆腔血管子宫动脉上行支结扎术子宫下段横切口下13cm下推膀胱子宫返折腹膜，大圆针可吸收线 前后距子宫侧缘23cm 穿过子宫肌层，后前穿过子宫侧缘 动静脉外侧阔韧带无血管区出针打结 髂内动脉结扎术1-3cm2-3cm宫缩乏力髂内动脉或子宫动脉栓塞宫缩乏力切除子宫各种保守无效：经按摩子宫、缩宫素、宫腔填塞、子宫动脉结扎、剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等出血

8、速度快、胎儿娩出后出血量1500ml/1h内出血凝血功能障碍或多器官功能障碍 危急情况下果断行子宫切除术 治 疗胎盘因素 胎盘滞留：按摩子宫，牵拉胎盘胎盘剥离不全或粘连：人工剥离胎盘胎盘植入保守治疗、RU486、 MTX子宫切除胎盘胎膜残留：刮宫胎盘嵌顿：松解缩窄环软产道损伤治疗及时准确修补裂伤止血会阴血肿阴道壁血肿后腹膜血肿宫颈裂伤修补阴道前壁裂伤修补会阴II度裂伤修补会阴III度裂伤修补治 疗凝血功能障碍如全身出血性疾病为妊娠禁忌症, 早孕时需及时终止妊娠。孕中晚期, 去除病因, 治疗原发病。预 防产前预防对于合并凝血功能障碍、重症肝炎等不宜妊娠。积极治疗各种血液系统疾病及各种并发症，及时

9、处理产程。产时预防第一产程， 防止产程延长.第二产程，适时行会阴侧切，阴道手术操作正规，产后及时给予缩宫素。 第三产程: 严密观察产后出血量，如胎儿娩出后30分钟胎盘仍未娩出或出血过多，及时宫腔探查。 产后预防80%发生在产后2h，失血多及时补充血容量，及时排空膀胱，早期哺乳。羊水栓塞Amniotic fluid embolism定 义 在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾功衰竭或突发死亡的分娩期并发症。发病率：1/2万产妇死亡率：60%原 因 羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环。胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤宫腔内压力

10、过高：宫缩过强、强直收缩子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术羊膜腔穿刺、大月份钳刮诱发因素:高龄初产、经产妇、子宫收缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、子宫破裂、剖宫产等。病 理 生 理 羊水进入母体血循环，可通过阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起一系列的病理生理变化肺动脉高压过敏性休克弥散性血管内凝血（DIC）急性肾功能衰竭羊水中有形物（胎脂、毳毛、胎便、角化上皮）进入肺循环机械阻塞较小的肺血管羊水内大量促凝血物质血栓阻塞 肺小血管启动凝血系统迷走神经反射性兴奋肺小血管痉挛加重肺动脉高压羊水内抗原型变态反应小支气管痉挛支气管分泌物肺通气、换气肺小

11、血管痉挛反射性急性右心衰呼吸循环功能衰竭肺组织产生、释放PGF2、 PGE2及5羟色氨等血管活性物质刺激DIC羊水中还有纤溶酶纤溶亢进激活纤溶系统羊水中有促凝物质：组织凝血活酶，第X因子肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原转化为凝血酶血液的外凝系统激活微血栓、消耗大量凝血因子纤维蛋白降解产物肾器质性损害肾缺血、缺氧循环功能衰竭急性肾功衰竭DIC血栓堵塞肾内小血管临 床 表 现 起病急骤、表现复杂、来势凶险 多发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出前后的短时间内。前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。典型临床经过可分三个阶段：休克期、出血期、肾衰期。 1.心肺功能衰竭和过敏休

12、克 2.DIC引起的出血 3.急性肾功衰竭1.心肺功能衰竭和休克是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的休克。症状：呛咳、呼吸困难、紫绀体症：BP、P、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快弱2.DIC难以控制的全身广泛出血以子宫大出血为主，大量阴道流血切口渗血全身皮肤粘膜出血针眼出血消化道大出血3.急性肾功衰竭少尿、无尿尿毒症诊 断 临床表现及病史：不明原因的休克辅助检查： 1.查羊水有形物质：下腔静脉、末梢静脉血 2.胸部X线：双肺弥漫性点片状影，沿肺门分布、轻度肺不张、右心扩大。 3.心功能检查：心电图、彩色多普勒-右房、右室扩大、心排除量、心肌劳损 4.DI

13、C检查： 5.尸检： 处 理临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确 诊主要原则：改善低氧血症 抗过敏和抗休克 防治DIC和肾功能衰竭 预防感染处理改善低氧血症1.保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功的关键之一；最好面罩或气管插管正压给氧。2.解除肺动脉高压： （1）罂粟硷：(首选）30-90mg10%-25%GS 20ml、iv （2）阿托品：1mg10%-25%GS 10ml、iv，每15-30分钟一次 （3）氨茶硷：250mg25%GS 20ml 缓慢iv （4）酚妥拉明：5-10mg10%GS 100ml iv drip 以0.3mg/min滴数为佳处理抗过敏时间：改善缺氧的

14、同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏方法：1.氢化可的松 100-200mg5%-10%GS 50-100ml iv drip ，后300-800mg5%GS 200-500ml iv drip 2.地塞米松 20mg25%GS 20ml iv 20mg5%-10%GS 500ml iv drip处理抗休克补充血容量：低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。 根据中心静脉压指导输液调整血管紧张度： 1.多巴胺 20-40mg10%GS 250ml iv drip，20滴/min 2.间羟胺 20-80mg5%GS 250-500ml iv d

15、rip，20-30滴/min处理纠正心衰1.西地兰0.2-0.4mg10%GS 20ML缓慢静注,必要时4-6小时再给1次；毒毛花苷K 0.125-0.2510%GS 20ML缓慢静注。2.速尿40mg静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷。3.纠正酸中毒：5%NB 250ml iv drip， 以动脉血气分析、电解质测定监测。处理防治DIC抗凝药物：羊水栓塞一旦确立，尽早使用肝素以抑制血管内凝血，发病10分钟内使用效果更佳。首次应用25-50mg0.9%NS 100ml 静滴，1小时内滴完.以后25-50mg肝素5%GS 200ml静滴，用试管法作凝血时间测定，维持凝血时间在15分钟左右。抗

16、纤溶药物：在应用肝素的基础上给氨基已酸4-6g5%GS 100ml静滴，1530分钟内滴完，维持每小时1克。补充凝血因子：新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、血小板悬液、鲜冻干血浆等。处理防治肾功能衰竭时间：在血容量补足的情况下，出现少尿药物：20%甘露醇 250ml，静滴（10ml/min） 速尿 20-40mg25%GS 20ml iv处理预防感染应用肾毒性小的广谱抗生素处理产科处理积极抢救产妇生命胎儿娩出前发病: 病情稳定后剖宫产 第二产程阴道助产 产后大出血,积极抢救,必要时子宫切除。 子 宫 破 裂 rupture of uterus定 义 子宫体部或子宫下段在妊娠晚期或分娩期发生破

17、裂称为子宫破裂。 是产科最严重的并发症之一， 多发生在分娩期，常引起母儿死亡， 发生率是衡量产科质量标准之一。四 种 分 类一、按发生破裂原因分： 自然破裂 损伤性破裂二、按破裂时间分： 妊娠期期破裂 分娩期破裂四 种 分 类三、根据破裂程度分： 完全性子宫破裂 不完全性子宫破裂四、按发生部位分： 子宫体部破裂 子宫下段破裂病 因 子宫破裂与下列因素有关： 胎先露部下降受阻 子宫疤痕 手术创伤 子宫收缩剂使用不当 病 因胎先露部下降受阻: 骨盆狭窄、头盆不称、 胎位异常（忽略性横位）、胎儿异常（脑积水）、软产道阻塞（肿瘤），为克服阻力引起强烈宫缩导致子宫破裂。病 因子宫疤痕剖宫产再孕、子宫肌瘤

18、挖除术后临产后因宫缩牵拉 宫腔压力增高 子宫壁发生断裂宫体疤痕：妊娠晚期自发破裂，完全性。下段疤痕：临产后，不完全性破裂。病 因手术创伤 不恰当的、粗暴的阴道助产手术 产钳术 臀位助产术 内倒转术 植入胎盘强行剥离术宫颈撕裂子宫下段破裂病 因子宫收缩剂使用不当 未正确掌握缩宫素引产适应症 缩宫素剂量过大 子宫对缩宫素过于敏感 子宫收缩过强先露下降受阻 子宫破裂临 床 表 现子宫破裂发生于：子宫体部、子宫下 段。子宫破裂很少发生在妊娠晚期，多数发生在分娩期，经产妇多于初产妇。临 床 表 现子宫破裂分两阶段： 先兆子宫破裂 子宫破裂手术疤痕破裂： 先兆子宫裂阶段表现不明显，一开始就是子宫破裂的表现

19、临 床 表 现一、先兆子宫破裂 临产后产程长 胎先露下降受阻 宫缩强而频 病理性缩复环 子宫下段膨隆 压痛明显 子宫圆韧带极度紧张、压痛临 床 表 现临产后，先露部下将受阻，使子宫下断逐渐变薄，而子宫上断增厚变短，二者之间形成明显的环状凹陷，称为病理缩复环。 随产程进展，此凹陷可逐渐上升达脐平或脐上。先兆子宫破裂产妇下腹疼痛难忍、烦躁不安、大喊大叫，脉搏、呼吸加快子宫下段隆起，压痛、拒按排尿困难，出现血尿胎心改变或听不清 这种状况若不迅速解除，子宫将在病理缩复环处及其下方发生破裂。临 床 表 现二、子宫破裂 完全性子宫破裂-子宫壁全层破裂 不完全性子宫破裂-肌层全部或部分破裂，浆膜层完整临 床

20、 表 现完全性子宫破裂： 宫壁全层破裂-宫腔与腹腔相通表现： 1、腹痛：子宫破裂瞬间-撕裂状剧烈 腹痛-宫缩消失-疼痛缓解-很快全腹持续痛。 2、休克：面色苍白、出冷汗、脉细数、呼吸表浅、血压下降。完全性子宫破裂全腹压痛、反跳痛腹壁下清楚扪及胎体，子宫缩小在胎儿一侧，胎心消失阴道有鲜血流出拨露或下降中的胎儿先露部消失，扩张的宫口回缩子宫前壁破裂时裂口向前延伸致膀胱破裂确诊子宫破裂后，不必再经阴道检查子宫破裂口。完全性子宫破裂子宫疤痕破裂： 发生在妊娠晚期，更多发生在分娩期，腹部微痛子宫疤痕部位压痛已有子宫疤痕破裂。但胎膜末破，胎心良好；若不立即行剖官产，胎儿可能经破裂口进入腹腔，产生类似上述子宫破裂的症状和体征催产素注射所致的子宫破裂： 产妇用药后子宫强烈收缩，突然剧痛，先露部随即上升、消失，腹部检查如子宫破裂体征。不完全性子宫破裂 子宫肌层全部或部分破裂、浆膜层尚未穿破，宫腔与腹腔未相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。不完全性子宫破裂腹部检查子宫外形清,子宫不完全破裂处有压痛若破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶间，可形成阔韧带内血肿，宫体一侧可触及逐渐增大且有压痛的包块胎心音多不规则诊断及鉴别诊断 根据病史、分娩经过、临床表现、典型的子宫破