上海医疗规章制度

1、第二篇 医疗质质量管理理篇临床医疗疗管理医教科工工作制度度一、在院院长领导导下，组组织全院院医疗、科研、教学工工作二、拟定定有关业业务发展展规划，制定质质量管理理标准，经常了了解各科科室医疗疗工作情情况，协协调科室室间关系系，检查查分析各各科室医医疗质量量情况。三、处理理医疗纠纠纷、医医疗事故故；负责责审批重重大手术术、特殊殊检查、新技术术、新疗疗法。四、组织织实施院院内、外外会诊，组织重重大抢救救和特殊殊医疗任任务。五、协助助人事科科做好卫卫、技人人员的培培养和晋晋升考核核工作，安排院院内外进进修。六、负责责医疗工工作的内内外联系系，办理理医疗日日常事务务。首诊负责责制度一、首诊诊负责是是指

2、第一一位接诊诊医师（首诊医医师）对对所有接接诊患者者特别是是急、危危、重患患者的检检查、诊诊断、治治疗、转转科和转转院等工工作负责责到底二、首诊诊医师对对患者应应有高度度的责任任心，不不管病员员所挂科科别是否否正确，都必须须坚决执执行首诊诊负责制制，如果果确不属属于首诊诊科室诊诊治的患患者，首首诊医师师也要对对患者详详细询问问病史、体检、作出初初步诊断断、写好好病历再再请他科科会诊、治疗，绝不允允许在科科室间推推诿患者者。三、首诊诊医师除除按要求求进行病病史询问问、体格格检查、辅助检检查并进进行详细细记录外外，对诊诊断已明明确的患患者应积积极治疗疗或收住住入院；对诊断断尚未明明确的患患者应边边

3、对症治治疗，边边请上级级医师会会诊或邀邀请有关关科室医医师会诊诊，待病病情基本本明确后后转入有有关科室室继续治治疗。四、对须须住院治治疗的急急、危、重患者者，应严严密观察察病情变变化，并并做好各各项记录录，通知知有关科科室做好好接诊准准备，待待患者平平稳后才才能转入入专科病病房。五、确因因本院医医疗条件件或技术术设备有有限无力力抢救的的急、危危重病员员，在生生命体征征稳定、病情允允许情况况下应负负责联系系转院，同时要要做好应应急处理理并向医医教科、门诊办办公室或或院长办办公室（夜间向向总值班班）汇报报。在征征得对方方医院同同意并安安排好1120救救护车护护送转院院（危重重患者应应安排专专科医师

4、师亲自护护送）。六、对急急、危、重症病病员不准准因经费费不足等等原因拒拒之就诊诊延误治治疗抢救救。七、一般般情况下下，门急急诊首诊诊医师须须完成已已挂号就就诊患者者的诊疗疗工作，不得留留给下一一班医师，特殊情情况须向向患者解解释并征征得同意意，与接接替工作作得医师师进行认认真交班班后方可可离开。三级查房房制度一、科主主任、主主任医师查查房带领下级级医师查查房每周周至少二二次，主主任（含含副主任任）查房房时主治治医师、住院医医师、实实习医师、进修医医师和护护士长参参加；对对告病病危的的患者三三天内必必须每天天有主任任查房。重点解解决疑难难病例、重危病病例的诊诊断治疗疗；积极极参与重重危患者者的抢

5、救救工作；审查新新入院患患者的诊诊断、治治疗计划划；计划划决定重重大手术术及特殊殊检查治治疗；对对本科难难以解决决的病例例，决定定院内外外会诊；抽查病病历和其其他医疗疗文件书书写质量量；介绍绍国内外外先进的的医学理理论及最最新进展展，进行行床旁教教学和考考核，及及时纠正正医疗缺缺陷。二、主治治医师查查房带领住院院医师每每日查房房一次，住院医医师、实实习医师、进修医医师参加加，对所所管患者者分组进进行系统统查房。尤其对对新入院院、手术术前后、诊断未未明、重重危、治治疗效果果不佳的的病员进进行重点点检查与与讨论，制订具具体诊疗疗计划。听取并并指导住住院医师师、进修修医师对对诊断、治疗的的分析及及计

6、划；及时了了解患者者的治疗疗效果，决定复复杂检查查、手术术、患者者出院、转科、会诊等等事宜。检查医医嘱执行行情况；有计划划地检查查住院医医师病历历书写质质量及医医嘱，并并纠正其其中错误误、不准准确的记记录。参参加对危危重患者者地抢救救工作，及时掌掌握病情情变化，采取有有效的治治疗措施施，必要要时应报报主任医师（含副主主任医师）诊治；结合查查房帮助助下级医医师提高高医学理理论、技技术和操操作水平平。在主主任查房房前应认认真准备备，对下下级医师师病情汇汇报做必必要的补补充，尤尤其对疑疑难、重重危患者者应及时时提出自自己的诊诊疗建议议，并完完成主任任医师的的各项指指示。三、住院院医师查查房每天进行行

7、二次查查房，全全面巡视视所管病病员。重重复巡视视危重、疑难、待诊断断、新入入院、手手术后的的病员，作初步步诊断和和处理、检查医医嘱执行行情况、检查化化验报告告、分析析检查结结果、了了解病员员饮食情情况，主主动征求求病员对对医疗、护理、生活等等方面的的意见，制订进进一步诊诊治方案案，并做做好病程程记录。认真记记录好上上级医师师查房意意见，记记录好疑疑难、重重危病历历讨论以以及死亡亡病历讨讨论、会会诊意见见。对重重危抢救救患者，随时观观察病情情变化，及时处处理，做做好病程程记录，并上报报上级医医师指导导处理。四、查房房时限及及要求（一）住住院医师师必须在在新患者者入院后后2小时时内进行行一级查查房

8、。（二）主主治医师师在正常常工作日日必须在在新患者者入院后后24小小时内完完成二级级查房。（三）一一般病例例：主任任医师（含副主主任医师）必须在在新患者者入院772小时时内进行行三级查查房。经经三级查查房后，如临床床诊断明明确，治治疗方案案确定，治疗效效果良好好，病情情无反复复，在以以后住院院期间可可维持二二级查房房（统计计时可按按三级查查房统计计）。（四）危危重病例例：对危危重患者者发出病病危通知知后当日日内应有有副主任任医师以上上医师（含副主主任医师）查房，连续查查房三天天。住院院医师（包括进进修医师师、实习习医师）应随时时观察病病情变化化，必要要时可随随时请主主治医师师或主任任医师（含副

9、主主任医师）临时查查房，被被请医师师不得拒拒绝。（五）疑疑难病例例（指入入院时诊诊断不明明确，住住院期间间辅助检检查有很很需要发发现、并并导致诊诊断治疗疗更改者者、治疗疗效果不不好的病病例）每每周必须须进行三三级查房房，入院院二周诊诊断仍未未明确必必须有科科内讨论论，必要要时可申申请院内内、外会会诊和讨讨论。（六）出出院、转转院病例例：对一一般病例例，在出出院、转转院前夕夕应进行行二级查查房（统统计时作作三级查查房病例例数）；对危重重、疑难难病例，在出院院、转院院前夕进进行三级级查房。（七）急急诊留观观病例：当班医师必必须在急急诊留观观病员入入观后半半小时内内进行查查房；主主治医师师或住院院总

10、医师师必须在在急诊留留观病员员入观后后6小时时内进行行查房；主任医师（含副主主任医师）必须在在留观病病员入观观后488小时内内进行查查房。（八）急急诊危重重留观病病例，应应随时观观察病情情变化并并及时处处理，必必要时应应请上级级医师临临时查房房。五、三级级查房内内容（一）住住院医师师（包括括进修医医师、实实习医师）对新入入院患者者首次查查房，应应详细询询问病员员的现病病史（起起病时间间、主要要症状、病情的的演变过过程、伴伴随症状状、与本本病有鉴鉴别意义义的阴性性症状、诊治经经过及发发病后精精神、食食欲、体体重、睡睡眠和大大小便有有无异常常情况），既往往病史（包括传传染病史史、预防防接种史史、手

11、术术外伤史史、过敏敏史、重重要药物物应用史史）系统统性疾病病回顾，个人史史、月经经史、婚婚育史及及家族史史，进行行全面的的体格检检查、分分析实验验室与特特殊检查查结果，并对资资料进行行归纳，做出诊诊断和治治疗计划划；后续续查房应应包括病病员症状状、体征征的变化化、临床床处理的的依据、疗效的的评价、实验室室检查结结果对诊诊断治疗疗意义的的分析和和疾病诊诊断、治治疗计划划变更的的依据以以及伙食食生活等等内容。危重病病例应随随时观察察病情演演变及救救治效果果。（二）主主治医师师首次查查房，应应包括对对疾病诊诊断（诊诊断依据据、鉴别别诊断以以及必要要的实验验室检查查）进行行核查、审核治治疗计划划、指出

12、出治疗过过程中应应注意的的问题；后续查查房应根根据病情情演变及及诊疗经经过，着着重疗效效的评价价、实验验室检查查结果对对诊断、治疗意意义的分分析，对对危重、疑难病病例，查查房应抓抓住病员员目前的的主要矛矛盾和解解决矛盾盾的措施施和方法法。（三）主主任医师（含副主主任医师）首次查查房，应应包括对对疾病诊诊断（诊诊断依据据、鉴别别诊断以以及必要要的实验验室检查查）、治治疗计划划的意见见以及治治疗过程程中应该该注意的的问题。后续查查房应着着重对诊诊断有无无变更、治疗计计划修订订、疗效效评估及及诊治过过程中注注意事项项。对危危重、疑疑难病例例查房应应着重解解决主要要矛盾的的措施和和方法。六、下午午交班

13、查查房（一）各各病区由由一位主主治医师师以上医医师（含含主治医医师）带带领下级级医师查查房。（二）查查房时间间：4：00ppm4：330pmm。（三）重重点检查查危重患患者、当当天和近近期手术术患者、特殊患患者等，并作相相应处理理。同时时应对一一般患者者做一次次巡视查查房。（四）检检查当天天的各种种辅助检检查报告告，对尚尚未完成成的诊疗疗工作及及时向值值班医师师交班。（五）有有危重病病员须向向当天值值班和总总值班医师床床边交班班，并填填写病程程记录和和交班记记录，总总值班医师应应负责记记录在总总值班本本中。（六）下下午交班班查房，需填写写日交班班记录。七、晚间间值班查查房（一）由由当天值值班医

14、师负负责带领领下级医师师进行。（二）查查房时间间：7：00ppm始。（三）对对一般患患者进行行巡视查查房，重重点检查查下午交交班所涉涉及的重重危患者者、当天天和近期期手术患患者等。密切观观察病情情变化，并做相相应处理理，处理理有困难难应请示示上级医医师。（四）检检查当天天的各种种辅助检检查报告告，及时时给予相相应处理理（如：血PHH、电解解质、EEKG等等异常应应急处理理）。（五）及及时在病病程录和和交接班班本上记记录病情情和诊疗疗情况。（六）对对病员及及家属所所提出的的问题耐耐心做好好解释工工作。八、晨间间巡视查查房（一）由由值班医师负负责带领领实习医师进进行。（二）巡巡视时间间在交班班前。

15、（三）重重点巡视视重危及及本班值值班过程程中病情情变化的的患者，并记录录在交接接班本中中。医嘱制度度一、医嘱嘱一般在在上班后后二小时时内开出出，要求求层次分分明，内内容清楚楚，转抄抄和整理理必须准准确，一一般不得得涂改。如须更更改或撤撤销时，应用红红笔填“作废”或“取消”字样并并签名。临时医医嘱应向向护士交交代清楚楚，医嘱嘱要按时时执行。开具、执行、取消医医嘱必须须签名并并注明时时间。二、医师师写出医医嘱后，要复查查一遍。护士对对可疑医医嘱，必必须查清清后方可可执行。除抢救救或手术术中不得得下达口口头医嘱嘱，下达达口头医医嘱，护护士需重重复一遍遍，经医医师确认认后执行行，医师师要及时时补记口口

16、头医嘱嘱。每项项医嘱一一般只能能包含一一个内容容。严禁禁不看患患者就开开医嘱。三、护士士每班要要查对医医嘱，夜夜班查对对当日医医嘱，每每周由护护士长组组织总查查对一次次。转抄抄、整理理医嘱后后，需经经另一人人查对，方可执执行。四、凡需需下一班班执行的的临时医医嘱，要要交代清清楚，并并在护士士值班记记录中注注明。五、医师师无医嘱嘱时，护护士一般般不得给给病员作作对症处处理。但但遇患者者病情突突然变化化，急需需救治的的紧急情情况下，在医师师到场前前，护士士可针对对病情临临时给予予必要处处理，但但应做好好记录并并及时向向经治医医师报告告。查对制度度一、严格格执行三三查七对对三查：摆摆药时查查；给药药

17、、注射射、处置置前查；注射、处置后后查七对：对对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法二、医师师在开具具医嘱、处方、各种检检查单时时应认真真核对患患者的姓姓名、性性别、年年龄、床床号、住住院号（门诊号号），字字迹端正正，填写写完整。三、医嘱嘱经护士士查对后后放可执执行，护护士执行行医嘱后后一定要要签名，医嘱不不明要问问清（口口头医嘱嘱、医嘱嘱不全，未签名名，未注注明时间间、剂量量、用法法），否否则不予予执行。四、抢救救的口头头医嘱护护士要重重复遍后方方可执行行。使用用急救药药及毒麻麻药时须须经二人人核对。五、清点点药物时时和使用用药品前前，要检检查质量量、标签签、失效效的时间间，如安安瓿有裂

18、裂缝或瓶瓶口松动动，则不不得使用用。六、给药药前注意意询问有有无过敏敏史。给给多种药药物时要要注意有有无配伍伍禁忌。七、无菌菌技术操操作时，护士须须查对用用物灭菌菌时间及及物品质质量。八、输血血前须经经二人核核对，对对患者血血型的原原始报告告单与住住院号，血袋标标签，献献血员的的姓名、血型、交叉配配合结果果、采血血时间及及血液质质量，无无误后方方可输入入。血袋袋一定要要保留到到患者输输血后无无反应方方可处理理。医嘱查对对：一、转抄抄医嘱后后，应做做到班班班查对。二、转抄抄医嘱者者与查对对者均须须签全名名。三、要记记录临时时医嘱的的执行时时间，并并签全名名。有疑疑问时，必须问问清后再再执行。四、

19、在抢抢救患者者时，如如执行医医生的口口头医嘱嘱，必须须复诵遍，经经医生认认为无误误后再执执行。保保留用过过的空安安瓿，经经两人核核对再弃弃去。要要及时由由医生补补写已执执行过的的口头医医嘱。五、整理理医嘱单单后，须须经两人人查对。六、护士士长需每每周总查查对医嘱嘱二次。饮食查对对：一、每日日查对医医嘱后，以饮食食单为依依据核对对床前饮饮食，对对床号、姓名及及饮食种种类。二、发饮饮食前，查对饮饮食种类类是否与与饮食单单相符。三、开饭饭前，再再到患者者床前查查对一次次。输血查对对：一、护士士接到输输血医嘱嘱时，应应二人认认真核对对医师已已填写好好的输血血申请单单的正、副联，将填写写正确、完整的的输

20、血申申请单副副联标签签粘贴于于配血管管上。二、护士士抽取患患者血标标本行交交叉配血血试验时时，应二二人一起起到患者者床边进进行核对对（包括括：姓名名、床号号等），做到“化验单单”、“试管”、“患者”三者无无误后方方可抽血血，抽血血后二人人分别签签全名，有二个个以上患患者需同同时配血血时，应应认真做做到配血血一次一一人一单单一管。三、护士士收到患患者血型型鉴定单单时，应应二人与与病历封封面认真真核对（患者姓姓名、床床号、住住院号），正确确无误后后将患者者血型通通知患者者或其家家属，并并将血型型鉴定单单粘贴于于检查报报告粘贴贴纸右上上角，二二人分别别在血型型鉴定单单右上角角上签全全名。中中夜班护护

21、士在术术前准备备中要检检查核对对血型单单。手术术室护士士除常规规核对外外，术前前还必须须与清醒醒患者核核对血型型。 四、输血血时，护护士应携携带好病病历，先先两人正正确执行行三查十十对的核核对制度度后，再再执输血血，并按按病情需需要调节节滴速。输血过过程应先先快后慢慢，操作作者与核核对者均均在输血血记录单单反面左左上角签签全名。输血时时做到一一次一人人一份。三查：查查血液有有效期；查输血血装置是是否完整整；查血血液质量量。十对：受受血者姓姓名、性性别、年年龄、床床号、住住院号、血型交交配试验验结果、供血者者姓名、编号、核对采采血日期期、有效效期。五、输血血完毕护护士应及及时收回回输血袋袋并登记

22、记于专用用记录本本上，回回收的血血袋应集集中放置置于指定定地点，由工勤勤人员签签收并送送回血库库集中处处理。手术室查查对：一、接患患者时工工勤员与与病房护护士查对对科别、病房、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名名称、术术前用药药，病历历、X线线片等。二、患者者入手术术室后，手术室室护士查查对患者者的床号号、姓名名、性别别、年龄龄、诊断断、手术术名称、术前用用药、病病历、XX线片、手术部部位（患患侧）、禁食、过敏史史、血型型、备皮皮情况等等。三、凡进进行体腔腔手术或或深部组组织手术术，要在在术前、缝合前前及缝合合后经二二人清点点器械、纱布、缝针等等数，并并登记签签名。四、手术术应用的的切无菌菌

23、物品须须查对灭灭菌效果果指示剂剂，证明明已达到到无菌效效果方可可使用。五、病理理标本按按标本管管理制度度操作。六、术后后要查对对带回的的X线片片、剩余余药物等等。供应室查查对：一、准备备器械包包时，要要查对物物品名称称、数量量、质量量及清洁洁度。二、发器器械包时时，要查查对名称称、数量量及灭菌菌日期。三、收器器械包时时，要查查对名称称、数量量、质量量、有无无破损及及清洁处处理情况况。四、灭菌菌时查温温度、压压力、时时间，灭灭菌后查查灭菌效效果指示示剂及有有无湿包包情况，达到要要求后方方可发出出。抢救车查查对：一、抢救救车作为为急救必必备设施施须保证证1000%完好好。二、抢救救车内配配置按示示

24、意图统统一规定定放置。三、抢救救车内药药品及物物品须班班班查对对，并有有记录（特殊科科室频率率查对例例外）四、抢救救车使用用后，应应及时补补充完整整并进行行查对。设有护护士长或或专门护护士定期期查对、核查抢抢救车整整洁、日日常清点点工作、物品完完好等情情况。五、抢救救车管理理严格执执行五定定制度：定时核核对、定定人保管管（数量量、质量量）定点点放置、定量供供应、定定期消毒毒。六、护士士应熟悉悉抢救车车的具体体配置内内容，并并熟练掌掌握相关关操作。药房查对对：一、门急急诊药房房和病区区配发药药均按“四查十十对”操作，即查处处方，对对科别、姓名、年龄；查药品品，对药药名、规规格、数数量、标标签；查

25、查配伍禁禁忌，对对药品性性状、用用法用量量；查用用药合理理性，对对临床诊诊断。二、查对对药品有有无变质质，是否否超过有有效期。检验科查查对：一、采取取标本时时，查对对科别、床号、姓名、检验目目的。二、收集集标本时时，查对对科别、姓名、性别、联号、标本数数量和质质量。三、检验验时，查查对试剂剂、项目目，化验验单与标标本是否否相符。四、检验验后，查查对目的的、结果果。五、发报报告时，查对科科别、病病房。六、血型型鉴定和和交叉配配血试验验，两人人工作时时要“双查双双签”，一人人工作时时要重做做一次。七、发血血时，要要与取血血人共同同查对科科别、病病房、床床号、姓姓名、血血型、交交叉配血血试验结结果、

26、血血瓶号、采血日日期、血血液质量量。病理科查查对：一、收集集标本时时，查对对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液液。二、制片片时，查查对编号号、标本本种类、切片数数量和质质量。三、诊断断时，查查对编号号、标本本种类、临床诊诊断、病病理诊断断。四、发报报告时，查对单单位。影像科查查对：一、检查查时，查查对科别别、病房房、姓名名、年龄龄、片号号、部位位、目的的。二、治疗疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、条件件、时间间、角度度、剂量量。三、发报报告时，查对科科别、病病房、姓姓名、年年龄、目目的。康复医学学科查对对：一、各种种治疗时时，查对对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。二

27、、低频频治疗时时，要查查对极性性、电流流量、次次数。三、高频频治疗时时，要检检查体表表、体内内有无金金属异物物。四、针刺刺治疗前前，检查查针的数数量和质质量，取取针时，检查针针数有无无断针。特殊检查查室查对对：（心电图图、脑电电图、超超声波、胃镜、肠镜、肺功能能、纤支支镜、介介入操作作等）一、检查查时，查查对科别别、床号号、姓名名、性别别、检查查目的。二、诊断断时，查查对姓名名、编号号、临床床诊断、检查结结果。三、发报报告时查查对科别别、病房房、姓名名。其他科室室亦应根根据上述述要求精精神，制制定本科科室工作作的查对对制度。会诊制度度急危重难难患者在在诊断、治疗上上有困难难时或涉涉及其他他专业

28、问问题时，应及时时组织会会诊,共共同解决决患者的的诊治。一、一般般科间会会诊对象为住住院患者者超出本本科范围围，需其其他专科科协助诊诊治者。由住院院医师提提出，会会诊单上上写明病病情及会会诊目的的和要求求，由副副主任医师或或主任医师同同意签名名后送应应邀科室室。应邀邀科室在在24小小时内派派医师前前往会诊诊，申请请会诊科科室应有有经治医医师接待待，提供供有关资资料，以以便共同同讨论。会诊医医师应将将会诊意意见（包包含会诊诊时的病病情、诊诊断及处处理意见见，签全全名）记记录在会会诊单上上。会诊诊后属应应邀科疾疾病需转转科的，则按转转科制度度执行。二、急会会诊住院患者者需作急急诊会诊诊者，会会诊单

29、上上写明病病情及会会诊目的的和要求求，并在在会诊单单上注明明“急”字，经经主治以以上级别别医师同同意后，急送应应邀科室室；紧急急情况可可直接用用电话或或口头告告知应邀邀科室，但应及及时书写写会诊单单，应邀邀科室应应立即派派当班医师（尽可能能住院总总及以上上级别的的医师）前前去。应应邀医师师应在110分钟钟内到达达会诊地地点。会会诊医师师应将会会诊意见见（包含含会诊时时的病情情、诊断断及处理理意见，签全名名）记录录在会诊诊单上。对尚未未处理完完毕或重重危患者者应负责责随诊及及交班。如对疑疑难、危危重抢救救患者会会诊医师师难以诊诊治时应应立即请请示上级级医师或或科主任任指导诊治治。三、全院院会诊对

30、象为诊诊治有特特别困难难的疑难难病例或或其他特特殊病例例。由科科主任提提出，向向医教科科申请，经同意意确定会会诊时间间，通知知有关人人员参加加。申请请科室填填写会诊诊单，写写明病情情、会诊诊目的和和要求，并在会会诊单上上写明全全院会诊诊及应邀邀科室。应邀科科室应由由主任、副主任任或高年年资主治治医师参参加，会会诊由申申请科室室科主任任主持，指定专专人记录录，医教教科派人人参加。会诊结结束时主主持人应应进行总总结，认认真组织织实施。四、院外外会诊（一）根根据执执业医师师法、医疗疗机构管管理条例例、医师外外出会诊诊管理暂暂行规定定的有有关内容容制定本本规定。（二）凡凡本院无无法解决决的疑难难危重患

31、患者时，可由科科主任提提出，由由住院或或主治医医师填写写会诊单单，内容容应当包包括拟会会诊患者者病历摘摘要、拟拟邀请医医师或者者邀请医医师的专专业及技技术职务务任职资资格、会会诊的目目的、理理由、时时间等情情况，由由主任签签字后送送医教科科。（三）医医教科审审核并加加盖公章章后，联联系被邀邀单位医医教科或或总值班班，并发发送会诊诊单传真真以便对对方备案案。（四）一一般的院院外会诊诊由申请请科室主主治医师师接待，院外大大会诊时时由科主主任主持持指定专专人记录录，必要要时请院院领导或或医教科科参加。院外急急会诊由由科主任任提出申申请，与与医教科科或行政政值班联联系，填填写会诊诊申请单单，写明明病情

32、、会诊目目的，以以便与被被邀单位位医教科科或总值值班联系系。会诊诊时由科科主任主主持，指指定专人人记录，必要时时医教科科或行政政值班参参加。（五）患患者或家家属提出出的院外外会诊，如科主主任同意意，仍需需按上述述程序审审批后方方可执行行。（如如科主任任不同意意院外会会诊，而而由患者者或家属属自行联联系，我我院医师师可陪同同会诊，会诊费费由患者者自行解解决，是是否执行行会诊意意见，由由科主任任决定。）（六）会会诊中涉涉及的会会诊费用用按照公利医医院邀请请外院专专家特需需服务管管理办法法（试行行）有有关规定定执行。车费按按照实际际发生额额结算，不得重重复收费费。属我我院诊疗疗需要邀邀请的，车费由由

33、邀请科科室承担担；属患患者主动动要求邀邀请的，车费由由患者承承担，被被邀请单单位应向向患者提提供正式式收费票票据。五、外院院申请会会诊（一）根根据执执业医师师法、医疗疗机构管管理条例例、医师外外出会诊诊管理暂暂行规定定的有有关内容容制定本本规定。（二）医医师外出出会诊是是指医师师经我院院医教科科批准，为其他他医疗机机构特定定的患者者开展执执业范围围内的诊诊疗活动动。医师师未经所所在我院院批准，不得擅擅自外出出会诊。（三）医医教科加加强对医师师外出会会诊的监监督管理理，建立立医师外外出会诊诊管理记记录本。（四）我我院接到到邀请会会诊的医医疗机构构（以下下称邀请请医疗机机构）电电话及书书面会诊诊邀

34、请函函（内容容应当包包括拟会会诊患者者病历摘摘要、拟拟邀请医医师或者者邀请医医师的专专业及技技术职务务任职资资格、会会诊的目目的、理理由、时时间和费费用等情情况，并并加盖邀邀请医疗疗机构公公章）后后，在不不影响正正常业务务工作和和医疗安安全的前前提下，医教科科应当及及时安排排医师外外出会诊诊。会诊诊影响本本单位正正常业务务工作但但存在特特殊需要要的情况况下，应应当经业业务院长长批准。（五）有有下列情情形之一一的，我我院不得得派出医医师外出出会诊：1. 会会诊邀请请超出本本单位诊诊疗科目目或者本本单位不不具备相相应资质质的；2. 会会诊邀请请超出被被邀请医医师执业业范围的的；3. 邀邀请医疗疗机

35、构不不具备相相应医疗疗救治条条件的；4. 上上海市卫卫生行政政部门规规定的其其他情形形。（六）我我院不能能派出会会诊医师师时，应应当及时时告知邀邀请医疗疗机构。（七）医医师接受受会诊任任务后，应当详详细了解解患者的的病情，亲自诊诊查患者者，完成成相应的的会诊工工作，并并按照规规定书写写医疗文文书。（八）医医师在会会诊过程程中应当当严格执执行有关关的卫生生管理法法律、法法规、规规章和诊诊疗规范范、常规规。（九）医医师在会会诊过程程中发现现难以胜胜任会诊诊工作，应当及及时、如如实告知知邀请医医疗机构构，并终终止会诊诊。医师在会会诊过程程中发现现邀请医医疗机构构的技术术力量、设备、设施条条件不适适宜

36、收治治该患者者，或者者难以保保障会诊诊质量和和安全的的，应当当建议将将该患者者转往其其他具备备收治条条件的医医疗机构构诊治。（十）会会诊结束束后，邀邀请医疗疗机构应应当将会会诊情况况通报我我院。医医师应当当在返回回本单位位2个工工作日内内将外出出会诊的的有关情情况报告告所在科科室负责责人和医医教科。（十一）医师在在外出会会诊过程程中发生生的医疗疗事故争争议，由由邀请医医疗机构构按照医疗事事故处理理条例的规定定进行处处理。必必要时，我院应应当协助助处理。（十二）会诊中中涉及的的会诊费费用按照照邀请医医疗机构构所在地地的规定定执行。车费按按照实际际发生额额结算，不得重重复收费费。属医医疗机构构根据

37、诊诊疗需要要邀请的的，车费费由医疗疗机构承承担；属属患者主主动要求求邀请的的，车费费由患者者承担，收费方方应向患患者提供供正式收收费票据据。邀请医疗疗机构支支付会诊诊费用应应当统一一支付给给我院，不得支支付给会会诊医师师本人。由于会会诊产生生的收入入，我院院纳入单单位财务务部门统统一核算算。（十三）医师在在外出会会诊时不不得违反反规定接接受邀请请医疗机机构报酬酬，不得得收受或或者索要要患者及及其家属属的钱物物，不得得牟取其其他不正正当利益益。（十四）医师违违反第二二条、第第四条规规定擅自自外出会会诊或者者在会诊诊中违反反第十三三条规定定的，由由所在医医疗机构构记入医医师考核核档案；经教育育仍不

38、改改正的，依法给给予行政政处分或或者纪律律处分。医师外出出会诊违违反执执业医师师法有有关规定定的，按按照执执业医师师法第第三十七七条处理理。（十五）本规定定自20005年年7月11日起施施行。医师值班班制度一、各种种在非办办公时间间及节假假日均须须设有医医师值班班。根据据科室的的大小和和床位的的多少，单独或或联合值值班。大大科可设设一、二二、三线线医师值值班。原原则上应应住院医医师承担担一线值值班，主主治医师师或总住住院医师师承担二二线值班班，副主主任医师担担任三线线值班。若科室室不能安安排二线线值班，其值班班医师必必须具有有独立处处置本科科各种急急诊及应应急处理理本科患患者的能能力和水水平。

39、二、值班班医师应应按时到到岗，接接受各级级医师交交班的医医疗工作作。值班班期间必必需坚守守工作岗岗位，履履行职责责，认真真负责地地做好各各项医疗疗工作和和病员临临时情况况的处理理，遇有有疑难问问题时应应请示上上级医师师处理。三、值班班医师要要经常巡巡视患者者，对患患者的病病情要重重点了解解。密切切观察危危重、手手术后、待产及及产后以以及有特特殊情况况等患者者的病情情，及时时予以处处理，写写好病程程记录，做好值值班时间间内急诊诊入院患患者的处处理，并并完成入入院录。如有二二线值班班医师，接班后后应巡视视检查各各病区危危重患者者。病区区一线值值班医师应应向二线线值班医师汇汇报相关关情况。如遇重重大

40、抢救救及意外外事件发发生，应应及时向向医教科科或行政政总值班班请示汇汇报。四、值班班医师若若因急会会诊等工工作确需需要短暂暂离开者者，应将将去向告告知值班班护士，并在记记事板上上注明去去向，当当护士请请叫时，立即前前往诊视视。夜间间休息时时遇有护护士或患患者家属属呼叫，应立即即起来，诊视患患者进行行处理，严禁不不诊视患患者而开开口头医医嘱。值值班医师禁禁止外出出，杜绝绝离岗现现象。五、每日日晨会，值班医师应应将患者者病情及及处理情情况有重重点地向向主治医医师或主主任医师报报告，对对危重患患者情况况及尚需需处理的的工作向向经治医医师交班班，并扼扼要记入入值班交交接班本本。六、值班班医师在在下班前

41、前，必须须在规定定查房时时间内（节假日日除外）对自己己负责诊诊治的患患者进行行查房和和必要的的处理，写好交交接班记记录，办办好交接接班手续续后方可可下班。医师交接接班制度度一、认真真做好交交接班工工作，接接班者未未到时，交班者者不得离离岗。二、每天天集体交交接班二二次，全全体在班班医护人人员必须须参加（也可分分医师和和护士两两组分别别进行集集体交接接班）。先由交交班者按按交班簿簿或病史史记录进进行口头头或书面面交班，报告病病人流动动情况和和新入院院、危重重、待产产、手术术前后、特殊检检查等病病人的病病情变化化。危重重病人或或由特殊殊情况的的病人，必须进进行床边边交班（包括当当天补液液情况）。接

42、班班者如有有疑问，应立即即提出，交接清清楚，以以免贻误误治疗或或发生差差错。接接班后发发生的一一切问题题，原则则上由接接班者负负责。病病区组长长或护士士长可在在会上对对病区工工作进行行布置或或安排。三、对规规定交班班的毒、麻、限限制药品品及医疗疗器械、贵重仪仪器等亦亦当面查查验交清清。四、在集集体交班班时间外外的交接接班中，除一般般情况外外，对危危重病人人、当天天手术病病人及临临产病人人应做床床头交班班，对危危重病人人以做书书面记录录交接班班，交接接双方均均应签名名，以示示负责。第一值值班接班班后巡视视病区病病人，尤尤其应详详细观察察危重病病人，值值班时间间内应经经常深入入病区，巡视危危重病人

43、人，密切切主义病病情变化化，及时时做出相相应处理理。五、各科科第二值值班医师，接班后后应巡视视检查各各病区危危重病人人，病区区第一值值班医师应应向第二二值班汇汇报情况况。附：交班班本及交交班要求求：一、报告告病区病病人流动动情况：病区病病人总数数、出院院病人数数、新入入院病人人数、危危重病人人数、待待产人数数、手术术病人数数、特殊殊检查、治疗病病人数等等。（一）新新入院病病人当日日必须有有交班。（二）重重危病人人从告病病危起连连续三天天有交班班记录。危重病病人或有有特殊情情况的病病人，必必须进行行床边交交班（包包括当天天补液情情况）。（三）手手术病人人当天交交班，重重点交待待手术后后病人的的病

44、情变变化，重重大手术术病人连连续三天天交班。（四）有有创或特特殊检查查、治疗疗病人需需作当日日交班。重点交交待检查查或治疗疗后病人人的病情情变化。（五）其其他需交交班的病病人。二、需交交班的病病人，必必须填全全项目：病人姓姓名、床床号、住住院号、诊断、存在主主要问题题、处理理经过、目前情情况。三、交班班必须有有日、夜夜交班，注明交交班时间间，交班班者须签签名。交交班者应应是本院院注册的的执业医医师，如如果尚未未注册的的轮转医医师、进进修医师师或实习习医师跟跟值班，则上级级带教医医师应审审阅交班班记录后后签名以以示负责责。处方制度度一、经注注册的临临床各级级医师、退休返返聘医师师、聘请请外院专专

45、家顾问问（须有有正规协协议书）、部分分职能科科室参与与临床医医疗工作作的医师师的处方方权，由由医教科科审查批批准，需需将签章章、本人人签字留留样存医医教科、药剂科科作鉴。医技科科室原则则上无处处方权，个别医师开开放处方方权需由由个人填填写申请请书，科科主任签签字，医医教科审审批，签签章及本本人签字字留样存存医教科科、药剂剂科作鉴鉴。二、医师师退休、离职、被责令令暂停执执业、被被责令离离岗培训训期间或或被注销销、吊销销执业证证书后其其处方权权即被取取消。三、有处处方权的的医师不不得为自自己或直直系亲属属开具处处方，不不开超量量方、人人情方。原则上上不开跨跨科方，一张处处方不超超过五种种药，中中成

46、药不不超过三三种，中中药处方方不超过过十五味味药方。四、门诊诊处方一一般以三三日量为为宜，七七日量为为限，慢慢性疾病病不超过过二周。慢性长长期服药药患者可可放宽到到一个月月。急诊诊处方一一般以一一日量为为宜，三三日量为为限。五、处方方药品、剂型、数量、用法等等要与门门、急诊诊病历记记录相符符。六、门、急诊处处方中抗抗菌素使使用参照照公利利医院抗抗菌素分分级管理理办法执行。七、门、急诊处处方中麻麻醉、精精神药品品的用量量，须严严格按处处方限量量规定执执行。八、麻醉醉药品处处方应由由有麻醉醉处方权权的医师师签署方方为有效效，但急急救时值值班医师师可按需需要使用用麻醉药药品注射射剂，用用后由具具有麻

47、醉醉药品处处方权的的医师补补签处方方。九、麻醉醉药品每每张处方方量，注注射剂不不超过一一日量，片剂、酊剂、糖浆剂剂等，不不超过三三日量，连续使使用不得得超过七七日常用用量（配配方和核核对人员员均应签签名）。晚期癌癌症患者者凭麻醉醉药品专专用卡开开药，并并应按专专用卡有有关规定定执行。十、药剂剂师有权权审核处处方，监监督医师师科学用用药、合合理用药药。对违违反规定定乱开处处方、滥滥用药品品的情况况，药剂剂科有权权拒绝调调配，并并及时告告知处方方医师，但不得得擅自更更改或配配发代用用药品。十一、门门诊办公公室、药药剂科每每月对处处方进行行审核，将发现现的问题题列入科科室考核核中，情情节严重重者报告

48、告业务院院长查处处。处方审核核内容包包括：对对规定必必须做皮皮试的药药物，处处方医师是是否注明明过敏试试验及结结果的判判定；处处方用药药与临床床诊断的的相符性性；剂量量、用法法；剂型型与给药药途径；是否有有重复给给药现象象；是否否有潜在在临床意意义的药药物相互互作用和和配伍禁禁忌。十二、处处方由药药剂科妥妥善保存存。普通通处方、急诊处处方、儿儿科处方方保存一一年，医医疗用毒毒性药品品、精神神药品处处方保留留二年，麻醉药药品处方方保留三三年。处处方保存存期满后后，经业业务院长长批准、登记备备案，方方可销毁毁。手工处方方：一、手工工处方中中麻醉药药品处方方、急诊诊处方、儿科处处方、普普通处方方的印

49、刷刷纸应分分别为淡淡红色、淡黄色色、淡绿绿色、白白色。并并在处方方右上角角以文字字注明。二、手工工处方各各项目应应填写完完全，包包括姓名名、性别别、年龄龄、门诊诊（住院院）号、科别、处方费费别、医医保号、床号、临床诊诊断、处处方日期期、医师师签字、盖章，麻醉处处方还应应写明住住址或住住院号、病区、床号。手工处处方应用用钢笔书书写，字字迹要清清晰，不不得涂改改，如有有修改，应由处处方医师在在修改处处盖章。三、老幼幼处方应应写明实实足年龄龄或月，麻醉处处方也应应写明实实足年龄龄。四、手工工处方一一般用钢钢笔书写写，字迹迹要清楚楚，药品品及制剂剂名称、译音名名称应以以中国药药典及卫卫生部（省、市市、

50、区卫卫生厅、局）颁颁发得药药品标准准为准书书写，不不得用化化学符号号、自创创符号或或不规范范简写。处方上上药品剂剂量一律律用阿拉拉伯数字字书写。药品用用量单位位以克（g）、毫克（mg）毫升（ml）、国际际单位（i.uu）计算算；片剂剂、丸剂剂、胶囊囊剂以片片、丸为为单位，注射剂剂以支、瓶为单单位，并并注明含含量。五、开具具处方后后的空白白处应划划一斜线线，以示示处方完完毕。六、实习习医师、进修医医师应在在带教医医师指导导下开手手工处方方，其手手工处方方应由带带教医师师签字、盖章后后方可生生效。七、手工工处方如如遇缺药药或医师师处方错错误等特特殊情况况需修改改处方，要退回回医师修修改签字字并注明

51、明修改日日期后才才能收费费、发药药，收费费、药剂剂人员不不得擅自自修改处处方。如如遇手工工处方收收费输入入错误，由收费费处或门门诊办公公室进行行修改签签字并注注明修改改日期。八、处方方必须由由医师亲亲自填写写，禁止止先签好好空白处处方，他他人临时时填写药药品数量量。任何何人不得得模仿医医师签字字。本院院工作人人员不属属急诊者者，一般般不得开开急诊处处方。九、手工工处方三三日内有有效，原原则上过过期处方方如未付付费按作作废处理理。电子处方方：一、实习习医师、进修医医师应在在带教医医师指导导下开具具电子处处方，需需输入带带教医师师工号及及密码方方可输入入，由带带教医师师进行确确认。二、电子子处方限

52、限当日内内有效，原则上上过期处处方如未未付费按按作废处处理。三、电子子处方如如出现处处方错误误等特殊殊情况需需修改处处方，需需退回到到诊间由由医师进进行修改改。特殊殊情况下下由门诊诊办公室室负责修修改。入院、出出院制度度一、入院院制度（一）住住院处、急诊收收费处、护理部部、医生生及医院院总值班班通力合合作，保保证有住住院指征征的患者者一天224小时时均可及及时入院院诊疗。 （二）住住院处负负责全院院床位的的统一安安排（周周一至周日77：500至177：000），住住院部、急诊收收费处负负责节假假日及夜夜间患者者的床位位协调，如有困困难及时时与总值值班联系系。（三）住住院处及及急诊收收费处根根据

53、患者者的治疗疗需要安安排患者者到最合合适的病病区住院院，即首首先考虑虑本专科科的病区区，在本本专科病病床已满满的情况况下，根根据疾病病性质就就近安排排至相关关的内科科或外科科诊区（目前只只限于外外科病区区共享）。（四）患患者入院院前须交交纳预交交款，对对于病情情不稳定定急需抢抢救的患患者，必必须先抢抢救患者者。（五）医医院应首首先保证证急诊、手术预预约患者者入院。普通患患者采取取预约制制，按照照先来后后到的原原则安排排床位。二、出院院制度（一）患患者入院院后经治治疗主管管医师在在评估患患者的健健康情况况、治疗疗情况都都符合各各科的出出院条件件时，决决定患者者出院，原则上上在上午午开出出出院医嘱

54、嘱。（二）对对于病情情尚不允允许出院院但家人人及本人人坚决要要求出院院，劝阻阻无效的的，主管管医师必必须在病病历中记记录并由由患者或或家属签签名后才才开具出出院医嘱嘱。（三）患患者出院院前主管管医师与与责任护护士应根根据患者者出院后后治疗需需要，提提供适合合患者需需要的出出院指导导，如目目前的治治疗计划划、随访访的时间间和次数数等，这这些内容容应包括括在出院院小结中中一同交交给患者者。（四）患患者凭出出院通知知单、预预交款收收据、医医保卡或或社保卡卡到出入入院处进进行结算算住院费费用，出出院前必必须交清清所有费费用。（五）出出院结账账办理时时间：周周一至周周六（77：50011：30；13：3

55、017：00）。转院、转转科制度度一、转院院制度（一）因因本院医医疗条件件或技术术设备有有限不能能诊治的的患者需需转往外外院诊治治者，由由科主任任提出，向医教教科或门门诊办公公室（夜夜间行政政总值班班）汇报报、审批批（必要要时报院院长或业业务院长长）。由由医教科科或门诊诊办公室室（夜间间行政总总值班）与转入入方医院院联系同同意后安安排好1120救救护车护护送转院院。（二）转转院必须须严格掌掌握指征征。如估估计转院院途中可可能加重重病情或或死亡者者，应留留院抢救救，待病病情稳定定后再行行转院，危重患患者应安安排专科科医师及及护士亲亲自护送送。（三）决决定转院院后，转转出科医医师应向向患者、家属或

56、或单位说说明转院院原因，征求患患者和/或委托托人意见见，向其其交待注注意事项项及护送送可能的的风险问问题。（四）患患者转院院前，应应由经治治医师填填写详细细病历摘摘要，必必要时填填写转院院单，办办妥出院院手续。如未经经科主任任同意和和医教科科或门诊诊办公室室（夜间间行政总总值班）批准，患者和和/或委委托人要要求转院院按自动动出院处处理。二、转科科制度（一）凡凡住院、急诊留留观患者者因病情情需要转转科者须须经转入入科会诊诊同意并并于会诊诊单上签签署意见见，联系系好床位位，方可可专科。（二）决决定转科科后，转转出科医医师应先先告知患患者和/或委托托人。（三）转转出科经经治医师师应写好好转科记记录，

57、通通知护士士办理相相应转科科事项，并派人人陪送到到转入科科。危重重患者转转科时，转出科科应做好好相应的的应急抢抢救准备备，由医医师和护护士送至至转入科科病房，并向当当班医护护人员当当面交待待病情。（四）转转入科当当班医师接接受患者者后应及及时询问问病史，检查患患者，作作出诊断断和治疗疗计划，书写转转入科记记录，另另开医嘱嘱。（五）如如病情需需二科共共管，应应以患者者所在科科为主，另一科科应主动动随访，共同负负责对患患者进行行诊治。环节医疗疗质量管管理制度度一、质量量是医院院的生命命，必须须把医疗疗质量放放在医院院工作的的首位，把环节节质量管管理纳人人医院的的各项工工作中。二、环节节质量管管理的

58、主主要内容容包括：质量管管理目标标、指标标、计划划、措施施、效果果评价及及信息反反馈等。环节质质量管理理工作应应有文字字记录并由各各级质量量管理组组织形成成报告，定期逐逐级上报报。三、医院院要加强强对全体体人员进进行环节节质量管管理教育育，组织织其参加加环节质质量管理理活动。四、建立立、健全全质量保保证体系系，即建建立院、科二级级质量管管理组织织，并根根据上级级有关要要求和自自身医疗疗工作的的实际，制定切切实可行行的环节节质量管管理方案案。五、各临临床、医医技科室室成立质质量控制制小组，负责本本科室的的质量管管理工作作。科主主任应负负责组织织科室质质控小组组成员对对本科的的医疗工工作（包包括三

59、级级查房、病案质质量、各各种病例例讨论、重危病病例抢救救、会诊诊情况、业务学学习、医医疗安全全情况以以及工作作指标完完成情况况等）进进行自查查，发现现问题及及时纠正正。六、科室室每月一一次，按按时完成成一级考考核并并填表上上报医教教科。七、医教教科每月月定期考考核与不不定期检检查相结结合，对对科室一一级考核核情况进进行样本本复核，对检查查、复核核的结果果通过现现场及书书面形式式及时通通报、反反馈给科科室，并并敦促科科室对存存在的质质量问题题进行整整改。八、环节节质量的的检查与与评优、奖惩相相结合。对质量量检查中中出现的的问题要要进行认认真研究究，并制制定相应应的解决决措施和和对策。九、环节节质

60、量具具体内容容见附件件。附录：一、病例例讨论记记录本病例讨论论应由科科主任或或主任（副主任任）医师师主持，科室人人员和有有关人员员参加，在规定定时间内内进行认认真讨论论，并亲亲自签到到。（一）疑疑难病例例记录本本凡入院110-114天尚尚未明确确诊断或或虽诊断断明确但但治疗效效果不佳佳的患者者，都应应进行疑疑难病例例讨论，尽早明明确诊断断和确定定新的诊诊疗措施施，重点点记录诊诊断依据据，下一一步需要要做哪些些检查、治疗建建议等，总结意意见应突突出诊断断、检查查与治疗疗计划。所有参加加讨论人人员对讨讨论内容容均有保保密责任任，讨论论记录由由经治医医师整理理后写到到病程记记录中。疑难病病例记录录本