十五项医疗核心制度

1、十五项医医疗核心心制度一、首诊负负责制度度二、三级医医师查房房制度三、疑难病病例讨论论制度四、会诊制制度五、危重患患者抢救救制度六、手术分分级管理理制度七、术前讨讨论制度度八、查对制制度九、死亡病病例讨论论制度十、医生交交接班制制度十一、护理分分级制度度十二、新技术术准入制制度十三、病历书书写规范范及病历历管理制制度十四、临床用用血审核核制度十五、医患沟沟通制度度一、首诊诊负责制制度（一一）第一一次接诊诊的医师师或科室室为首诊诊医师和和首诊科科室，首首诊医师师对患者者的检查查、诊断断、治疗疗、抢救救、转院院和转科科等工作作负责。（二）首诊医医师必须须详细询询问病史史，进行行体格检检查、必必要的

2、辅辅助检查查和处理理，并认认真记录录病历。对诊断断明确的的患者应应积极治治疗或提提出处理理意见；对诊断断尚未明明确的患患者应在在对症治治疗的同同时，应应及时请请上级医医师或有有关科室室医师会会诊。（三）首首诊医师师下班前前，应将将患者移移交接班班医师，把患者者的病情情及需注注意的事事项交待待清楚，并认真真做好交交接班记记录。（四）对对急、危危、重患患者，首首诊医师师应采取取积极措措施负责责实施抢抢救。如如为非所所属专业业疾病或或多科疾疾病，应应组织相相关科室室会诊或或报告医医院主管管部门组组织会诊诊。危重重症患者者如需检检查、住住院或转转院者，首诊医医师应陪陪同或安安排医务务人员陪陪同护送送；

3、如接接诊医院院条件所所限，需需转院者者，首诊诊医师应应与所转转医院联联系安排排后再予予转院。（五）首诊医医师在处处理患者者，特别别是急、危、重重患者时时，有组组织相关关人员会会诊、决决定患者者收住科科室等医医疗行为为的决定定权，任任何科室室、任何何个人不不得以任任何理由由推诿或或拒绝。二、三三级医师师查房制制度（一一）医疗疗机构应应建立三三级医师师治疗体体系，实实行主任任医师（或副主主任医师）、主治治医师和和住院医医师三级级医师查查房制度度。（二二）主任任医师（副主任任医师）或主治治医师查查房，应应有住院院医师和和相关人人员参加加。主任任医师（副主任任医师）查房每每周至少少2次；主治医医师查房

4、房每日至至少1次次。住院院医师对对所管患患者实行行24小小时负责责制，实实行早晚晚查房。（三）病危、病重患患者入院院当日必必须有上上级医师师（主治治医师或或副主任任以上医医师）查查房记录录。节假假日及双双休日可可由值班班主治医医师代查查房。（四）对对新入院院患者，住院医医师应在在入院88小时内内查看患患者，主主治医师师应在448小时时内查看看患者并并提出处处理意见见，主任任医师（副主任任医师）应在772小时时内查看看患者并并对患者者的诊断断、治疗疗、处理理提出指指导意见见。（五五）查房房前要做做好充分分的准备备工作，如病历历、X光光片、各各项有关关检查报报告及所所需要的的检查器器材等。查房时时

5、，住院院医师要要报告病病历摘要要、目前前病情、检查化化验结果果及提出出需要解解决的问问题。上上级医师师可根据据情况做做必要的的检查，提出诊诊治意见见，并做做出明确确的指示示。（六六）查房房内容：1、住住院医师师查房，要求重重点巡视视急危重重、疑难难、待诊诊断、新新入院、手术后后的患者者，同时时巡视一一般患者者；检查查化验报报告单，分析检检查结果果，提出出进一步步检查或或治疗意意见；核核查当天天医嘱执执行情况况；给予予必要的的临时医医嘱、次次晨特殊殊检查的的医嘱；询问、检查患患者饮食食情况；主动征征求患者者对医疗疗、饮食食等方面面的意见见。2、主治医医师查房房，要求求对所管管患者进进行系统统查房

6、。尤其对对新入院院、急危危重、诊诊断未明明及治疗疗效果不不佳的患患者进行行重点检检查与讨讨论；听听取住院院医师和和护士的的意见；倾听患患者的陈陈述；检检查病历历；了解解患者病病情变化化并征求求对医疗疗、护理理、饮食食等的意意见；核核查医嘱嘱执行情情况及治治疗效果果。3、主任医师（副主任任医师）查房，要解决决疑难病病例及问问题；审审查对新新入院、重危患患者的诊诊断、诊诊疗计划划；决定定重大手手术及特特殊检查查治疗；抽查医医嘱、病病历、医医疗、护护理质量量；听取取医师、护士对对诊疗护护理的意意见；进进行必要要的教学学工作；决定患患者出院院、转院院等。三三、疑难难病例讨讨论制度度（一、凡遇疑疑难病例

7、例、入院院三天内内未明确确诊断、治疗效效果不佳佳、病情情严重等等均应组组织会诊诊讨论。（二）会诊由由科主任任或主任任医师（副主任任医师）主持，召集有有关人员员参加，认真进进行讨论论，尽早早明确诊诊断，提提出治疗疗方案。（三）主管医师须须事先做做好准备备，将有有关材料料整理完完善，写写出病历历摘要，做好发发言准备备。（四四）主管管医师应应作好书书面记录录，并将将讨论结结果记录录于疑难难病例讨讨论记录录本。记记录内容容包括：讨论日日期、主主持人及及参加人人员的专专业技术术职务、病情报报告及讨讨论目的的、参加加人员发发言、讨讨论意见见等，确确定性或或结论性性意见记记录于病病程记录录中。四、会会诊制度

8、度（一）医疗会会诊包括括：急诊诊会诊、科内会会诊、科科间会诊诊、全院院会诊、院外会会诊等。（二）急诊会会诊可以以电话或或书面形形式通知知相关科科室，相相关科室室在接到到会诊通通知后，应在110分钟钟内到位位。会诊诊医师在在签署会会诊意见见时应注注明时间间（具体体到分钟钟）。（三）科科内会诊诊原则上上应每周周举行一一次，全全科人员员参加。主要对对本科的的疑难病病例、危危重病例例、手术术病例、出现严严重并发发症病例例或具有有科研教教学价值值的病例例等进行行全科会会诊。会会诊由科科主任或或总住院院医师负负责组织织和召集集。会诊诊时由主主管医师报报告病历历、诊治治情况以以及要求求会诊的的目的。通过广广

9、泛讨论论，明确确诊断治治疗意见见，提高高科室人人员的业业务水平平。（四四）科间间会诊：患者病病情超出出本科专专业范围围，需要要其他专专科协助助诊疗者者，需行行科间会会诊。科科间会诊诊由主管管医师提提出，填填写会诊诊单，写写明会诊诊要求和和目的，送交被被邀请科科室。应应邀科室室应在224小时时内派主主治医师师以上人人员进行行会诊。会诊时时主管医医师应在在场陪同同，介绍绍病情，听取会会诊意见见。会诊诊后要填填写会诊诊记录。（五）全院会会诊：病病情疑难难复杂且且需要多多科共同同协作者者、突发发公共卫卫生事件件、重大大医疗纠纠纷或某某些特殊殊患者等等应进行行全院会会诊。全全院会诊诊由科室室主任提提出，

10、报报医政（务）科科同意或或由医政政（务）科指定定并决定定会诊日日期。会会诊科室室应提前前将会诊诊病例的的病情摘摘要、会会诊目的的和拟邀邀请人员员报医政政（务）科，由由其通知知有关科科室人员员参加。会诊时时由医政政（务）科或申申请会诊诊科室主主任主持持召开，业务副副院长和和医政（务）科科长原则则上应该该参加并并作总结结归纳，应力求求统一明明确诊治治意见。主管医师认认真做好好会诊记记录，并并将会诊诊意见摘摘要记入入病程记记录。医医疗机构构应有选选择性地地对全院院死亡病病例、纠纠纷病例例等进行行学术性性、回顾顾性、借借鉴性的的总结分分析和讨讨论，原原则一年年举行2次，由医政政（务）科主持持，参加加人

11、员为为医院医医疗质量量控制与与管理委委员会成成员和相相关科室室人员。（六）院外会会诊。邀邀请外院院医师会会诊或派派本院医医师到外外院会诊诊，须按按照卫生生部医医师外出出会诊管管理暂行行规定（卫生生部422号令）有关规规定执行行。五、危重患患者抢救救制度（一）制制定医院院突发公公共卫生生事件应应急预案案和各专专业常见见危重患患者抢救救技术规规范，并并建立定定期培训训考核制制度。（二）对对危重患患者应积积极进行行救治，正常上上班时间间由主管管患者的的三级医医师医疗疗组负责责，非正正常上班班时间或或特殊情情况（如如主管医师手手术、门门诊值班班或请假假等）由由值班医师负负责，重重大抢救救事件应应由科主

12、主任、医医政（务务）科或或院领导导参加组组织。（三）主主管医师应应根据患患者病情情适时与与患者家家属（或或随从人人员）进进行沟通通，口头头（抢救救时）或或书面告告知病危危并签字字。（四四）在抢抢救危重重症时，必须严严格执行行抢救规规程和预预案，确确保抢救救工作及及时、快快速、准准确、无无误。医医护人员员要密切切配合，口头医医嘱要求求准确、清楚，护士在在执行口口头医嘱嘱时必须须复述一一遍。在在抢救过过程中要要作到边边抢救边边记录，记录时时间应具具体到分分钟。未未能及时时记录的的，有关关医务人人员应当当在抢救救结束后后6小时时内据实实补记，并加以以说明。（五）抢救室室应制度度完善，设备齐齐全，性性

13、能良好好。急救救用品必必须实行行“五定”，即定定数量、定地点点、定人人员管理理、定期期消毒灭灭菌、定定期检查查维修。六、手手术分级级管理制制度（一一）手术术分类根根据手术术过程的的复杂性性和手术术技术的的要求，把手术术分为四四类：11、四类类手术：手术过过程简单单，手术术技术难难度低的的普通常常见小手手术。2、三三类手术术：手术术过程不不复杂，手术技技术难度度不大的的各种中中等手术术；3、二二类手术术：手术术过程较较复杂，手术技技术有一一定难度度的各种种重大手手术；44、一类类手术：手术过过程复杂杂，手术术技术难难度大的的各种手手术。（二）手手术医师师分级所所有手术术医师均均应依法法取得执执业

14、医师师资格，且执业业地点在在本院。根据其其取得的的卫生技技术资格格及其相相应受聘聘职务，规定手手术医师师的分级级。1、住院医医师2、主治医医师3、副主任任医师：（1）低年资资副主任任医师：担任副副主任医师33年以内内。（22）高年年资副主主任医师：担任副副主任医师33年以上上。4、主任医师（三三）各级级医师手手术范围围1、住住院医师师：在上上级医师师指导下下，逐步步开展并并熟练掌掌握四类类手术。2、主主治医师师：熟练练掌握三三、四类类手术，并在上上级医师师指导下下，逐步步开展二二类手术术。3、低年资资副主任任医师：熟练掌掌握二、三、四四类手术术，在上上级医师师参与指指导下，逐步开开展一类类手术

15、。4、高高年资副副主任医师：熟练完完成二、三、四四类手术术，在主主任医师指指导下，开展一一类手术术。亦可可根据实实际情况况单独完完成部分分一类手手术、开开展新的的手术。5、主主任医师：熟练完完成各类类手术，特别是是完成开开展新的的手术或或引进的的新手术术，或重重大探索索性科研研项目手手术。（四）手手术审批批权限11、正常常手术：原则上上经科室室术前讨讨论，由由科主任任或科主主任授权权的科副副主任审审批。22、特殊殊手术：凡属下下列之一一的可视视作特殊殊手术，须经科科室认真真进行术术前讨论论，经科科主任签签字后，报医政政（务）科备案案，必要要时经院院内会诊诊或报主主管院领领导审批批。但在在急诊或

16、或紧急情情况下，为抢救救患者生生命，主主管医师应应当机立立断，争争分夺秒秒，积极极抢救，并及时时向上级级医师和和总值班班汇报，不得延延误抢救救时机。（1）手术可可能导致致毁容或或致残的的；（22）同一一患者因因并发症症需再次次手术的的；（33）高风风险手术术；（44）本单单位新开开展的手手术；（5）无无主患者者、可能能引起或或涉及司司法纠纷纷的手术术；（66）被手手术者系系外宾，华侨，港、澳澳、台同同胞，特特殊人士士等；（7）外外院医师师来院参参加手术术者、异异地行医医必须按按中华华人民共共和国执执业医师师法有有关规定定办理相相关手续续。七、术前讨讨论制度度（一） 对重重大、疑疑难、致致残、重

17、重要器官官摘除及及新开展展的手术术，必须须进行术术前讨论论。（二二） 术术前讨论论会由科科主任主主持，科科内所有有医师参参加，手手术医师师、护士士长和责责任护士士必须参参加。（三） 讨论内内容包括括：诊断断及其依依据；手手术适应应证；手手术方式式、要点点及注意意事项；手术可可能发生生的危险险、意外外、并发发症及其其预防措措施；是是否履行行了手术术同意书书签字手手续（需需本院主主管医师负负责谈话话签字）；麻醉醉方式的的选择，手术室室的配合合要求；术后注注意事项项，患者者思想情情况与要要求等；检查术术前各项项准备工工作的完完成情况况。讨论论情况记记入病历历。（四四） 对对于疑难难、复杂杂、重大大手

18、术，病情复复杂需相相关科室室配合者者，应提提前2-3天邀邀请麻醉醉科及有有关科室室人员会会诊，并并做好充充分的术术前准备备。八、查对对制度一、临床床科室（1）开开医嘱、处方或或进行治治疗时，应查对对病员姓姓名、性性别、床床号、住住院号（门诊号号）。（2）执执行医嘱嘱时要进进行“三查七七对”：摆好好药后查查；服药药、注射射、处置置前查；服药、注射、处置后后查。对对床号、姓名和和服用药药的药名名、剂量量、浓度度、时间间、用法法。（3）清清点药品品时和使使用药品品前，要要检查质质量、标标签、失失效期和和批号，如不符符合要求求，不得得使用。（4）给给药前，注意询询问有无无过敏史史；使用用毒、麻麻、精神

19、神药品时时要经过过反复核核对；静静脉给药药要注意意有无变变质，瓶瓶口有无无松动，裂缝；给多种种药物时时，要注注意配伍伍禁忌。（5）输输血前，需经两两人查对对无误后后，方可可输入；输血时时须注意意观察，保证安安全。二、手术术室病人人查对制制度（1）接接病员时时，要查查对科别别、床号号、住院院号、姓姓名、性性别、诊诊断、手手术名称称及部位位（左右右）及其其标志、术前用用药等情情况。（2）手手术人员员手术前前在次核核对科别别、住院院号、姓姓名、性性别、诊诊断、手手术部位位、麻醉醉方法及及用药。（3）有有关人员员要查无无菌包内内灭菌指指标、手手术器械械是否齐齐全，各各种用品品类别、规格、质量是是否符合

20、合要求。（4）凡凡体腔或或深部组组织手术术，要在在缝合前前由器械械护士和和巡回护护士严格格核对大大纱垫、纱布、纱卷、器械数数目是否否与术前前数目相相符，核核对无误误后，方可通知知手术医医师关闭闭手术切切口，严严防将异异物遗漏漏体腔内内。三、药房房查对制制度（1）配配方前，查对科科别、床床号、住住院号、姓名、性别、年龄、处方日日期。（2）配配方时，查对处处方的内内容、药药物剂量量、含量量、配伍伍禁忌。（3）发发药时，实行“四查一一交代”：查对药药名、规规格、剂剂量、含含量用法法与处方方内容是是否相符符；查对标标签（药药袋）与与处方内内容是否否相符；查药品品包装是是否完好好、有无无变质。安瓿针剂剂

21、有无裂裂痕、各各种标志志是否清清楚、是是否超过过有效期期；查对姓姓名、年年龄；交代用用法及注注意事项项。四、输血血科查对对制度（1）血血型鉴定定和交叉叉配血试试验，两两人工作作时要“双查双双签”，一人人工作时时要重做做一次。（2）发发血时，要与取取血人共共同查对对科别、病房、床号、住院号号、姓名名、性别别、血型型、交叉叉试验结结果、血血瓶号、采血日日期、血血液质量量。（3）发发血后，受血者者血液标标本保留留24小小时，以以备必要要时查对对。五、检验验科查对对制度（1）采采取标本本时，查查对科别别、床号号、住院院号、姓姓名、性性别、年年龄、检检查目的的。（2）收收集标本本时，查查对科别别、床号号

22、、住院院号、姓姓名、性性别、联联号、标标本数量量和质量量。（3）检检验时，查对检检验项目目、化验验单与标标本是否否相符。（4）检检验后，复核结结果。（5）发发报告，查对科科别、病病房。六、放射射（CTT）科查查对制度度（1）检检查时，查对科科别、病病房、姓姓名、年年龄、片片号、部部位、目目的。（2）治治疗时，查对科科别、病病房、姓姓名、部部位、条条件、时时间、角角度、剂剂量。（3）发发报告时时，查对对检查项项目诊断断、姓名名、科别别、病房房。七、针灸灸科及理理疗科查查对制度度（1）各各种治疗疗时，查查对科别别、病房房、住院院号、姓姓名、性性别、年年龄、部部位、种种类、剂剂量、时时间。（2）低低

23、频治疗疗时，查查对极性性、电流流量、次次数。（3）高高频治疗疗时，检检查体表表体内有有金属异异物。（4）针针刺治疗疗前，检检查针的的数量和和质量，取针时时，检查查针数和和有无断断针。八、供应应室查对对制度（1）准准备器械械包时，查对品品名、数数量、质质量、清清洁度。（2）发发器械包包时，查查对名称称、消毒毒日期。（3）收收器械包包时，查查对数量量、质量量、清洁洁处理情情况。九、特检检科室（心电图图、脑电电图、超超声波）查对制制度（1）检检查时，查对科科别、床床号、住住院号、姓名、性别、检查目目的。（2）诊诊断时，查对姓姓名、编编号、临临床诊断断、检查查结果。（3）发发报告时时，复核核科别、病房

24、、住院号号、床号号、姓名名、性别别、年龄龄、检查查项目、结果。其他科室室应根据据上述要要求精神神，制定定本科室室工作查查对制度度。九、死亡亡病例讨讨论制度度1、凡住住院死亡亡病例，必须在在死亡后后1周内内进行讨讨论；特特殊病例例应及时时组织讨讨论。2、讨论论由科主主任或具具有副主主任医师师以上专专业技术术职务任任职资格格的医师师主持，医、护护及有关关人员参参加（主主管医师师、上级级医师必必须参加加），如如遇疑难难问题，可请医医务科派派人参加加。3、主要要讨论内内容：（1）诊诊断是否否正确、有无延延误诊断断或漏诊诊；（2）检检查及治治疗是否否及时和和适当；（3）死死亡原因因或性质质；（4）从从中

25、应吸吸取的经经验教训训和今后后工作中中应注意意的问题题；（5）总总结意见见。4、主管管医师做做好讨论论记录，内容包包括讨论论日期、主持人人及参加加人员姓姓名、专专业技术术职务、具体讨讨论意见见及主持持人小结结意见、记录者者的签名名等。十、医生生交接班班制度一一、 病病区值班班需有一一、二线线和三线线值班人人员。一一线值班班人员为为取得医医师资格格的住院院医师，二线值值班人员员为主治治医师或或副主任任医师，三线值值班人员员为主任任医师或或副主任任医师。进修医医师值班班时应在在本院医医师指导导下进行行医疗工工作。二二、 病病区均实实行小时值值班制。值班医医师应按按时接班班，听取取交班医医师关于于值

26、班情情况的介介绍，接接受交班班医师交交办的医医疗工作作。三、 对于于急、危危、重病病患者，必须做做好床前前交接班班。值班班医师应应将急、危、重重患者的的病情和和所有应应处理事事项，向向接班医医师交待待清楚，双方进进行责任任交接班班签字，并注明明日期和和时间。四、 值班医医师负责责病区各各项临时时性医疗疗工作和和患者临临时情况况的处理理，并作作好急、危、重重患者病病情观察察及医疗疗措施的的记录。一线值值班人员员在诊疗疗活动中中遇到困困难或疑疑问时应应及时请请示二线线值班医医师，二二线值班班医师应应及时指指导处理理。二线线班医师师不能解解决的困困难，应应请三线线班医师师指导处处理。遇遇有需经经主管

27、医医师协同同处理的的特殊问问题时，主管医医师必须须积极配配合。遇遇有需要要行政领领导解决决的问题题时，应应及时报报告医院院总值班班或医政政（务）科。五五、 一一、二线线值班医医师夜间间必须在在值班室室留宿，不得擅擅自离开开工作岗岗位，遇遇到需要要处理的的情况时时应立即即前往诊诊治。如如有急诊诊抢救、会诊等等需要离离开病区区时，必必须向值值班护士士说明去去向及联联系方法法。三线线值班医医师可住住家中，但须留留联系方方式，接接到请求求电话时时应立即即前往。六、 值班医医师不能能“一岗双双责”，如即即值班又又坐门诊诊、做手手术等，急诊手手术除外外，但在在病区有有急诊处处理事项项时，应应由备班班进行及

28、及时处理理。七、 每日日晨会，值班医医师应将将重点患患者情况况向病区区医护人人员报告告，并向向主管医医师告知知危重患患者情况况及尚待待处理的的问题。十一、分分级护理理制度分级护理理是指患患者在住住院期间间，医护护人员根根据患者者病情和和生活自自理能力力，确定定并实施施不同级级别的护护理。分分级护理理分为四四个级别别：特级级护理、一级护护理、二二级护理理和三级级护理。护理人人员要在在病人床床头牌内内加放护护理等级级标记。一、分级级护理原原则（一）确确定患者者的护理理级别，应当以以患者病病情和生生活自理理能力为为依据，并根据据患者的的情况变变化进行行动态调调整。（二）具具备以下下情况之之一的患患者

29、，可可以确定定为特级级护理：1、病情情危重，随时可可能发生生病情变变化需要要进行抢抢救的患患者；2、重症症监护患患者；3、各种种复杂或或者大手手术后的的患者；4、严重重创伤或或大面积积烧伤的的患者；5、使用用呼吸机机辅助呼呼吸，并并需要严严密监护护病情的的患者；6、实施施连续性性肾脏替替代治疗疗（CRRRT），并需需要严密密监护生生命体征征的患者者；7、其他他有生命命危险，需要严严密监护护生命体体征的患患者。（三） 具备以以下情况况之一的的患者，可以确确定为一一级护理理：1、病情情趋向稳稳定的重重症患者者；2、手术术后或者者治疗期期间需要要严格卧卧床的患患者；3、生活活完全不不能自理理且病情情

30、不稳定定的患者者；4、生活活部分自自理，病病情随时时可能发发生变化化的患者者。（四） 具备以以下情况况之一的的患者，可以确确定为二二级护理理:1、病情情稳定，仍需卧卧床的患患者；2、生活活部分自自理的患患者。（五） 具备以以下情况况之一的的患者，可以确确定为三三级护理理：1、生活完完全自理理且病情情稳定的的患者；2、生活活完全自自理且处处于康复复期的患患者。二、分级级护理要要点（一） 护士应应当遵守守临床护护理技术术规范和和疾病护护理常规规，并根根据患者者的护理理级别和和医师制制订的诊诊疗计划划，按照照护理程程序开展展护理工工作。护士实施施的护理理工作包包括：1、密切切观察患患者的生生命体征征

31、和病情情变化；2、正确确实施治治疗、给给药及护护理措施施，并观观察、了了解患者者的反应应；3、根据据患者病病情和生生活自理理能力提提供照顾顾和帮助助；4、提供供护理相相关的健健康指导导。（二）对对特级护护理患者者的护理理包括以以下要点点：1、严密密观察患患者病情情变化，监测生生命体征征；2、根据据医嘱，正确实实施治疗疗、给药药措施；3、根据据医嘱，准确测测量出入入量；4、根据据患者病病情，正正确实施施基础护护理和专专科护理理，如口口腔护理理、压疮疮护理、气道护护理及管管路护理理等，实实施安全全措施；5、保持持患者的的舒适和和功能体体位；6、实施施床旁交交接班。（三）对一级级护理患患者的护护理包

32、括括以下要要点：1、每小小时巡视视患者，观察患患者病情情变化；2、根据据患者病病情，测测量生命命体征；3、根据据医嘱，正确实实施治疗疗、给药药措施；4、根据据患者病病情，正正确实施施基础护护理和专专科护理理，如口口腔护理理、压疮疮护理、气道护护理及管管路护理理等，实实施安全全措施；5、提供供护理相相关的健健康指导导。（四） 对二级级护理患患者的护护理包括括以下要要点：1、每22小时巡巡视患者者，观察察患者病病情变化化；2、根据据患者病病情，测测量生命命体征；3、根据据医嘱，正确实实施治疗疗、给药药措施；4、根据据患者病病情，正正确实施施护理措措施和安安全措施施；5、提供供护理相相关的健健康指导

33、导。（五）对三级级护理患患者的护护理包括括以下要要点：1、每33小时巡巡视患者者，观察察患者病病情变化化；2、根据据患者病病情，测测量生命命体征；3、根据据医嘱，正确实实施治疗疗、给药药措施；4、提供供护理相相关的健健康指导导。（六） 护士在在工作中中应当关关心和爱爱护患者者，发现现患者病病情变化化，应当当及时与与医师沟沟通。三、质量量管理（一）医院应应当建立立健全各各项护理理规章制制度、护护士岗位位职责和和行为规规范，严严格遵守守执行护护理技术术操作规规范、疾疾病护理理常规，保证护护理服务务质量。（二）医院应应当及时时调查了了解患者者、家属属对护理理工作的的意见和和建议，及时分分析处理理，不

34、断断改进护护理工作作。（三）医院应应当加强强对护理理不良事事件的报报告，及及时调查查分析，防范不不良事件件的发生生，促进进护理质质量持续续改进。十二、新新技术准准入制度度一、新医医疗技术术分为以以下三类类：1、探索索使用技技术，指指医疗机机构引进进或自主主开发的的在国内内尚未使使用的新新技术。2、限制制度使用用技术（高难、高新技技术），指需要要在限定定范围和和具备一一定条件件方可使使用的技技术难度度大、技技术要求求高的医医疗技术术。3、一般般诊疗技技术，指指除国家家或省卫卫生行政政部门规规定限制制度使用用外的常常用诊疗疗项目，具体是是指在国国内已开开展且基基本成熟熟或完全全成熟的的医疗技技术。

35、二二、新技技术应按按国家有有关规定定办理相相关手续续后方可可实施。审核准入入部门：根据相相关法律律法规规规定，对对医院的的医疗技技术实行行三类管管理，二二类新技技术、三三类新技技术（具具体目录录附后）必须按按照相关关规定经经过卫生生部或卫卫生厅规规定的有有关部门门审核准准入，一一类新技技术由医医院医务务处组织织审核准准入。三三、实施施者提出出书面申申请，填填写开开展新业业务、新新技术申申请表，提供供理论依依据和具具体实施施细则、结果及及风险预预测及对对策，科科主任审审阅并签签字同意意后报医医政（务务）科。四、医医政（务务）科组组织学术术委员会会专家进进行论证证，提出出意见，报主管管院长批批准后

36、方方可开展展实施。五、新新业务、新技术术的实施施须同患患者签署署相应协协议书，并应履履行相应应告知义义务。六六、新业业务、新新技术实实施过程程中由医医政（务务）科负负责组织织专家进进行阶段段性监控控，及时时组织会会诊和学学术讨论论，解决决实施过过程中发发现的一一些较大大的技术术问题。日常管管理工作作由相应应控制医医师和监监测医师师完成。七、新新业务、新技术术完成一一定例数数后，科科室负责责及时总总结，并并向医政政（务）科提交交总结报报告，医医政（务务）科召召开学术术委员会会会议，讨论决决定新业业务、新新技术的的是否在在临床全全面开展展。八、科室主主任应直直接参与与新业务务、新技技术的开开展，并

37、并作好科科室新业业务、新新技术开开展的组组织实施施工作，密切关关注新项项目实施施中可能能出现的的各种意意外情况况，积极极妥善处处理，做做好记录录。十三三、病历历书写规规范及病病历管理理制度病历书写写规范（按照220100版要求求书写）病历管理理制度一一、建立立健全医医院病历历质量管管理组织织，完善善医院“四级”病历质质量控制制体系并并定期开开展工作作。四级级病历质质量监控控体系：1、一一级质控控小组由由科主任任、病案案委员（主治医医师以上上职称的的医师）、科护护士长组组成。负负责本科科室或本本病区病病历质量量检查。2、二二级质控控部门由由医院行行政职能能部门有有关人员员组成，负责对对门诊病病历

38、、运运行病历历、存档档病案等等，每月月进行抽抽查评定定，并把把病历书书写质量量纳入医医务人员员综合目目标考评评内容，进行量量化管理理。3、三级质质控部门门由医院院病案室室专职质质量管理理医师组组成，负负责对归归档病历历的检查查。4、四级质质控组织织由院长长或业务务副院长长及有经经验、责责任心强强的高级级职称的的医、护护、技人人员及主主要业务务管理部部门负责责人组成成。每季季度至少少进行一一次全院院各科室室病历质质量的评评价，特特别是重重视对兵兵力内涵涵质量的的审查。二、 贯彻执执行卫生生部及我我省病病历书写写规范的各项项要求， 注重重对新分分配、新新调入医医师及进进修医师师的有关关病历书书写知

39、识识及技能能培训。三、加加强对运运行病历历和归档档病案的的管理及及质量监监控。11、病历历中的首首次病程程记录、术前谈谈话、术术前小结结、手术术记录、术后（产后）记录、重要抢抢救记录录、特殊殊有创检检查、麻麻醉前谈谈话、输输血前谈谈话、出出院诊断断证明等等重要记记录内容容，应由由本院主主管医师书书写或审审查签名名。手术术记录应应由术者者书写，特殊情情况下由由第一助助手书写写时，应应有手术术者签名名。2、平诊患患者入院院后，主主管医师应应在8小小时内查查看患者者、询问问病史、书写首首次病程程记录和和处理医医嘱。急急诊患者者应在55分钟内内查看并并处理患患者，住住院病历历和首次次病程记记录原则则上

40、应在在2小时时内完成成，因抢抢救患者者未能及及时完成成的，有有关医务务人员应应在抢救救结束后后6小时时内据实实补记，并加以以注明。3、新新入院患患者，448小时时内应有有主治医医师以上上职称医医师查房房记录，一般患患者每周周应有至至少2次次主任医师（或副主主任医师）查房记记录，并并加以注注明。44、重危危患者的的病程记记录每天天至少11次，病病情发生生变化时时，随时时记录，记录时时间应具具体到分分钟。对对病重患患者，至至少2天天记录一一次病程程记录。对病情情稳定患患者至少少3天记记录一次次病程记记录。对对病情稳稳定的慢慢性病患患者，至至少5天天记录一一次病程程记录。5、各各种化验验单、报报告单

41、、配血单单应及时时粘贴，严禁丢丢失。外外院的医医疗文件件，如作作为诊断断和治疗疗依据，应将相相关内容容记入病病程纪录录，同时时将治疗疗文件附附于本院院病历中中。外院院的影像像资料或或病理资资料，如如需作为为诊断或或治疗依依据时，应请本本院相关关科室医医师会诊诊，写出出书面会会诊意见见，存于于本院住住院病历历中。四四、出院院病历一一般应在在3天内内归档，特殊病病历（如如死亡病病历、典典型教学学病历）归档时时间不超超过1周周，并及及时报病病案室登登记备案案。五、加强病病历安全全保管，防止损损坏、丢丢失、被被盗等，复印病病历时，应由医医护人员员护送或或由病案案室专人人复印。六、各各医院的的临床科科室

42、应建建立科室室及个人人病历书书写质量量评价通通报制度度和奖罚罚机制。七、发发生医疗疗事故争争议时，可以根根据患者者的要求求对病历历进行封封存，封封存病历历应有医医患双方方签字，封存的的病历由由医务处处保管，封存的的病历可可以是复复印件。八、除涉涉及对患患者实施施医疗活活动的医医务人员员及医疗疗服务质质量监控控人员外外，其他他人员均均不得擅擅自借阅阅该患者者的病历历，借阅阅病历要要办理借借阅手续续。九、本院院医师经经医务科科批准后后，方可可借阅死死亡及有有医疗争争议等特特定范围围内的病病历，但但不得借借阅本人人亲属及及与本人人存在利利益关系系的患者者病历。十、住院院病历至至少保存存30年，涉涉及

43、患者者个人隐隐私的内内容应按按照保保密法予以保保密。十十四、临临床用血血审核制制度一、临床用用血审核核制度是是执行医医疗质量量和医疗疗安全的的核心制制度，严严格执行行临床用用血审核核制度确确保患者者安全规规范用血血。二、输血科科（血库库）必须须由当地地卫生行行政部门门指定的的采供血血机构供供给血液液，不得得使用无无血站(库)名名称和许许可证标标记的血血液。三、各各科室用用血，必必须根据据输血适适应症，制定用用血计划划。严禁禁滥用血血源。四四、预约约血办法法：患者者需输血血时，应应由经治治医师逐逐项认真真填写输血申申请单，主治治医师审审核后签签字；护护士按医医嘱行“三对”后，给给病人采采集血样样

44、；试管管上应贴贴标签，并注明明科别、姓名、床号、住院号号，于输输血之日日前送血血库(急急症例外外)。五五、输血血科（血血库）工工作人员员接收标标本时，与输血血申请单单逐项进进行认真真核对，无误后后双方登登记签字字，将标标本收下下备血。六、输输血科（血库）工作人人员根据据临床各各科室预预约血量量，应及及时与血血站联系系，备好好各型血血液，保保证临床床用血量量，不得得有误。七、凡凡输血科科（血库库）所备备各型血血液，应应有明显显的标志志，分格格保存在在储血专专用冰箱箱内，并并定时观观察冰箱箱内温度度变化。八、输输血科（血库）工作人人员应严严格按照照操作规规程进行行试验，复查血血型，并并观察血血液。

45、应应无脂血血、无溶溶血，血血袋应密密封。准准确无误误，方可可发出。九、护护士在取取血时，应认真真核对受受血者姓姓名、床床号、住住院号、血型及及试验结结果和供供血者条条码、采采血时间间、血型型等输血血单上的的各项目目，无误误后签字字，方可可将血液液拿出输输血科（血库）。十、如果输输血出现现反应，立即停停止输血血，由临临床主管管医师向向输血科科（血库库）说明明情况，并与血血站一并并查明原原因。十十一、输输血科（血库）工作人人员必须须保证入入库、出出库和库库存血量量账目清清楚，保保管十年年以上。十五、医医患沟通通制度为提高医医疗服务务质量，构建和和谐的医医患关系系，把对对病人的的尊重、理解和和人文关

46、关怀体现现在从患患者入院院到出院院的医疗疗服务全全过程中中，进一一步保障障患者的的知情同同意权，与患者者建立相相互尊重重、理解解、信任任的新型型医患关关系，维维护患者者切身利利益，增增强医护护人员的的责任意意识和法法律意识识，提高高医疗服服务质量量，确保保医疗安安全，各各医院要要建立健健全医患患沟通制制度,加加强医患患沟通工工作。一、医患患沟通的的涵义医患沟通通是医患患双向的的互动，是一种种交流，是一种种默契。医患沟沟通制是是指为改改善医疗疗服务质质量，实实现医务务人员同同病人及及其家属属在医疗疗服务中中的主动动合作，构筑相相互尊重重、理解解、信任任、平等等的新型型医患关关系，而而总结出出的比

47、较较系统的的医患交交流方法法，并形形成制度度在医院院实行。沟通是无无限的，可以不不限时间间、不拘拘形式。要根据据患者的的文化背背景、知知识层次次、年龄龄结构、心理特特征、性性格脾气气、疾病病状况等等因人而而异。沟沟通的内内涵探索索也永无无止境，要持续续改进，不断完完善。二、医患患沟通的的时间1、门诊诊接诊沟沟通门诊医师师在接诊诊患者时时，应根根据患者者的既往往病史、现病史史、体格格检查、辅助检检查等对对疾病作作出初步步诊断，并安排排在门诊诊治疗，对符合合入院指指征的可可收入院院治疗。在此期期间门诊诊医师应应与患者者沟通，征求患患者的意意见，争争取患者者对各项项医疗处处置的理理解。必必要时，应将

48、沟沟通内容容记录在在门诊病病志及门门诊病历历上履行行签字互互认。2、入院院时沟通通病房医务务人员在在接收新新患者入入院时，应首先先向患者者作自我我介绍，在完成成病史采采集及入入院体检检后，应应按医院院就医医须知内容及及要求与与患者或或其亲属属进行必必要的沟沟通交流流，并适适当地进进行卫生生宣教。接诊（主主管）医医生在做做出初步步诊断、制定治治疗方案案后，应应将患者者目前病病情、拟拟采取的的治疗方方案、医医学界目目前对此此病的认认识及诊诊疗现状状、本院院对此病病的诊治治水平向向患者或或其亲属属做详细细讲解及及充分的的告知，并记录录在首次次病程记记录中，对于病病情危重重的患者者，应履履行告知知签字

49、手手续。3、住院院期间沟沟通医护人员员在诊疗疗过程中中，对所所采取的的各项诊诊疗措施施及其相相应风险险与副作作用均应应向患者者或其亲亲属进行行解释说说明；患患者病情情变化或或变更治治疗方案案时应让让患者充充分了解解相关原原因及理理由，病病情恶化化至病重重、病危危者应有有书面告告知及签签字手续续；对于于欲实施施手术、麻醉、输血、化疗、放疗、植入医医用器材材、有创创诊查、试验性性检查和和治疗、会造成成较大经经济负担担的检查查和治疗疗等高风风险诊疗疗活动者者，应征征求患者者（原则则上为患患者本人人，特殊殊情况下下为其亲亲属或授授权代理理人）同同意并履履行签字字手续；对特殊殊情况下下变更诊诊疗措施施（

50、如术术中改变变术式）、患方方拒绝、放弃诊诊疗者，务必告告知其原原因及可可能的后后果，争争取患方方签字，同时做做好记录录。4、出院院时沟通通患者出院院时，医医务人员员应向患患者或亲亲属说明明患者在在院期间间的总体体治疗情情况及疾疾病恢复复、治愈愈状况，并详细细交待出出院医嘱嘱及出院院后注意意事项。以下几种种病人在在出院时时必须向向患方充充分告知知相关情情况，并并履行签签字手续续：（1）对对于临床床治疗尚尚在进行行，而因因各种原原因患者者自动要要求出院院者；（2）本本次住院院实施了了各种医医疗器械械植入（置）入入性手术术治疗者者；（3）患患者出院院后必须须进行后后续治疗疗或定期期监测复复查，否否则

51、可能能出现严严重后果果者；（4）出出院后需需严格按按规范要要求进行行活动及及功能锻锻炼者。5、出院院回访沟沟通对已出院院的患者者，医护护人员应应采取电电话回访访或登门门拜访的的方式进进行回访访沟通，对病人人出院后后病情恢恢复、用用药、生生活情况况等方面面进行详详细了解解和康复复指导，并在出出院患者者登记本本中做好好必要登登记。三、医患患沟通的的内容、诊疗疗方案的的沟通(1)、既往史史、现病病史；(2)体体格检查查；(33)辅助助检查；(4)初初步诊断断、确定定诊断；(5)诊断依依据；(6)鉴鉴别诊断断；(7)拟拟行治疗疗方案，可提供供2种以以上治疗疗方案，并说明明利弊以以供选择择；(88)初期

52、期预后判判断等。2、诊疗疗过程的的沟通医护人员员应向患患者或家家属介绍绍患者的的疾病诊诊断情况况、主要要治疗措措施、重重要检查查的目的的及结果果、患者者的病情情及预后后、某些些治疗可可能引起起的严重重后果、药物不不良反应应、手术术方式、手术并并发症及及防范措措施、医医疗药费费情况等等，并听听取患者者或家属属的意见见和建议议，回答答患者或或家属提提出的问问题，增增强患者者和家属属对疾病病治疗的的信心。医护人人员要加加强对目目前医学学技术局局限性、风险性性的了解解，有的的放矢的的介绍给给患者或或家属，使患者者和家属属心中有有数，从从而争取取他们的的理解、支持和和配合，保证临临床医疗疗工作的的顺利进进行。患患者住院院期间，责任医师必必须对病病人的诊诊断情况况、主要要治疗手手段、重重要检查查目的及及结果、某些治治疗可能能引起的的严重后后果、药药物不良良反应、手术方方式、手手术并发发症及防防治措施施、医疗疗费用等等情况进进行经常常性沟通通，并将将沟通内内容记载载在病程程记录、护理记记录单上上。护士在患患者入院院时，应应向患者者介绍医医院及科科室概况况和住院院须知，并安慰慰患者，并把沟沟通内容容记录在在护理记记录单上上。3、分级级沟通沟通时要要注意沟沟通内容容的层次次性。要要根据患患者病情情的轻