医务与科教管理制度(丛书二,中医院)

1、医院管理理丛书（二）医务与科科教管理理制度五河县中中医院20133年2月月前 言为规范医医院管理理，使医医院有章章可循，根据卫卫生部颁颁发的医院工工作制度度、医院工工作人员员职责及有关关规定，结合二二级甲等等中医院院评审标标准，我我们组织织编写了了五河县县中医院院医院管管理系列列丛书，共五册册。分别别是医医院岗位位职责及及行政后后勤管理理制度、医医务及科科教管理理制度、护护理管理理制度、医医院感染染管理制制度及及应急急预案汇汇编。本套汇汇编是医医院管理理和医疗疗质量管管理的重重要文件件，希各各部门认认真执行行。由于于编写人人员水平平限制，本汇编编一定存存在着不不少缺陷陷，希在在运用中中对发现现

2、的问题题及时进进行反馈馈，以利利改进。五河县中中医院医医院管理理丛书编编委会20133 年 2 月月主 编：黄志刚刚副 主 编：骆骆家富 刘 畅编 委：高云峰峰 张张运洋 高加加齐 李培焕焕 华华柏林马晓辉 张先先闯 王迪峰峰 王王本堂 张春春艳张茂根 万立立夏 管会珍珍责任编辑辑：王本本堂 华柏林林 张张春艳 王迪迪峰目 录 HYPERLINK l _Toc27744_#_Toc27744_ 第一章 医 务 管管 理 HYPERLINK l _Toc8950_#_Toc8950_ 一、首诊诊负责制制度1 HYPERLINK l _Toc25236_#_Toc25236_ 二、疑难难危重病病例

3、讨论论制度1 HYPERLINK l _Toc4364_#_Toc4364_ 三、术前前病例讨讨论制度度22 HYPERLINK l _Toc14170_#_Toc14170_ 四、死亡亡病例讨讨论制度度22 HYPERLINK l _Toc569_#_Toc569_ 五、查房房制度22 HYPERLINK l _Toc12149_#_Toc12149_ 六、医嘱嘱制度33 HYPERLINK l _Toc26792_#_Toc26792_ 七、查对对制度44 HYPERLINK l _Toc31494_#_Toc31494_ 八、会诊诊制度55 HYPERLINK l _Toc18426_#

4、_Toc18426_ 九、医师师外出会会诊管理理规定66 HYPERLINK l _Toc23337_#_Toc23337_ 十、值班班交接班班制度88 HYPERLINK l _Toc24806_#_Toc24806_ 十一、危危重病人人管理制制度88 HYPERLINK l _Toc18817_#_Toc18817_ 十二、病病历书写写制度99 HYPERLINK l _Toc15148_#_Toc15148_ 十三、病病历管理理制度110 HYPERLINK l _Toc22759_#_Toc22759_ 十四、运运行病历历实时监监控与管管理制度度112 HYPERLINK l _Toc

5、2030_#_Toc2030_ 十五、健健康教育育制度113 HYPERLINK l _Toc225_#_Toc225_ 十六、各各级医师师技能要要求113 HYPERLINK l _Toc26591_#_Toc26591_ 十七、出出院随访访制度114 HYPERLINK l _Toc20879_#_Toc20879_ 十八、医医疗双向向转诊制制度与流流程115 HYPERLINK l _Toc15345_#_Toc15345_ 十九、急急诊绿色色通道管管理制度度与流程程117 HYPERLINK l _Toc15399_#_Toc15399_ 二十、急急危重症症优先处处置制度度220 HY

6、PERLINK l _Toc7269_#_Toc7269_ 二十一、支持医医务人员员从事晚晚间、节节假日门门诊措施施220 HYPERLINK l _Toc15422_#_Toc15422_ 二十二、病人转转院制度度221 HYPERLINK l _Toc12650_#_Toc12650_ 二十三、病人住住院制度度221 HYPERLINK l _Toc20591_#_Toc20591_ 二十四、患者入入院、出出院、转转科服务务管理制制度和标标准221 HYPERLINK l _Toc16819_#_Toc16819_ 第二章 患 者 权权 利 HYPERLINK l _Toc25887_#_

7、Toc25887_ 一、维护护和尊重重患者权权益制度度224 HYPERLINK l _Toc11940_#_Toc11940_ 二、知情情同意制制度225 HYPERLINK l _Toc10858_#_Toc10858_ 三、有创创诊疗操操作管理理制度225 HYPERLINK l _Toc4873_#_Toc4873_ 四、特殊殊诊疗目目录226 HYPERLINK l _Toc22148_#_Toc22148_ 五、需取取得患方方知情同同意的有有创诊疗疗项目目目录226 HYPERLINK l _Toc8316_#_Toc8316_ 六、知情情同意制制度执行行流程227 HYPERLI

8、NK l _Toc8206_#_Toc8206_ 七、患者者病情告告知制度度227 HYPERLINK l _Toc30934_#_Toc30934_ 八、尊重重患者民民族风俗俗习惯及及宗教信信仰具体体措施330 HYPERLINK l _Toc22581_#_Toc22581_ 九、首诉诉负责制制330 HYPERLINK l _Toc27752_#_Toc27752_ 十、投诉诉管理制制度331 HYPERLINK l _Toc2700_#_Toc2700_ 十一、保保护病人人隐私制制度与措措施332 HYPERLINK l _Toc2774_#_Toc2774_ 第三章 患 者 安安 全

9、 HYPERLINK l _Toc30983_#_Toc30983_ 一、病人人身份标标识管理理制度334 HYPERLINK l _Toc9144_#_Toc9144_ 二、查对对制度336 HYPERLINK l _Toc15491_#_Toc15491_ 三、病人人转科交交接登记记制度337 HYPERLINK l _Toc32125_#_Toc32125_ 四、患者者身份识识别制度度及重点点环节的的流程程程序441 HYPERLINK l _Toc22193_#_Toc22193_ 五、特殊殊患者腕腕带识别别制度和和程序449 HYPERLINK l _Toc31772_#_Toc31

10、772_ 六、手术术安全核核查制度度及流程程550 HYPERLINK l _Toc10355_#_Toc10355_ 七、手术术风险评评估制度度与流程程554 HYPERLINK l _Toc32408_#_Toc32408_ 八、手术术部位标标示制度度与工作作流程557 HYPERLINK l _Toc6108_#_Toc6108_ 九、临床床“危急急值”报报告管理理制度及及工作流流程60 HYPERLINK l _Toc12647_#_Toc12647_ 十、医疗疗安全（不良）事件报报告制度度644 HYPERLINK l _Toc19316_#_Toc19316_ 十一、防防范患者者跌

11、倒、坠床等等意外事事件的管管理制度度666 HYPERLINK l _Toc19577_#_Toc19577_ 十二、压压疮处理理报告制制度711 HYPERLINK l _Toc13458_#_Toc13458_ 十三、压压疮的预预防和护护理71 HYPERLINK l _Toc12328_#_Toc12328_ 十四、围围手术期期管理制制度744 HYPERLINK l _Toc22708_#_Toc22708_ 十五、围围手术期期管理流流程777 HYPERLINK l _Toc10327_#_Toc10327_ 十六、手手术安全全管理制制度788 HYPERLINK l _Toc194

12、60_#_Toc19460_ 十七、重重大医疗疗过失行行为和医医疗事故故报告制制度788 HYPERLINK l _Toc7662_#_Toc7662_ 十八、医医疗缺陷陷、差错错、纠纷纷、事故故登记报报告制800 HYPERLINK l _Toc21329_#_Toc21329_ 十九、患患者和家家属参与与医疗安安全制度度80 HYPERLINK l _Toc19445_#_Toc19445_ 二十、主主动定期期收集征征求病人人意见制制度811 HYPERLINK l _Toc2320_#_Toc2320_ 二十一、医患沟沟通制度度822 HYPERLINK l _Toc18520_#_To

13、c18520_ 二十二、医疗证证明管理理制度855 HYPERLINK l _Toc9121_#_Toc9121_ 二十三、门诊管管理制度度866 HYPERLINK l _Toc3989_#_Toc3989_ 二十四、预检分分诊制度度887 HYPERLINK l _Toc14016_#_Toc14016_ 第四章 医疗疗安全管管理 HYPERLINK l _Toc4832_#_Toc4832_ 一、重大大医疗事事件报告告制度887 HYPERLINK l _Toc4492_#_Toc4492_ 二、医疗疗风险防防范与控控制管理理办法889 HYPERLINK l _Toc1169_#_To

14、c1169_ 三、医疗疗重点环环节风险险防范流流程990 HYPERLINK l _Toc9681_#_Toc9681_ 四、医疗疗安全预预警管理理制度991 HYPERLINK l _Toc15574_#_Toc15574_ 五、非计计划再次次手术管管理制度度993 HYPERLINK l _Toc2666_#_Toc2666_ 第五章 医疗疗技术管管理 HYPERLINK l _Toc8434_#_Toc8434_ 一、医疗疗技术授授权准入入管理制制度流程程955 HYPERLINK l _Toc31230_#_Toc31230_ 二、医疗疗技术管管理制度度966 HYPERLINK l

15、_Toc2461_#_Toc2461_ 三、医疗疗技术监监督评价价制度988 HYPERLINK l _Toc30824_#_Toc30824_ 四、医疗疗技术档档案管理理制度999 HYPERLINK l _Toc18751_#_Toc18751_ 五、医疗疗技术风风险预警警机制999 HYPERLINK l _Toc23682_#_Toc23682_ 六、医疗疗技术损损害处置置预案1101 HYPERLINK l _Toc14615_#_Toc14615_ 七、新技技术、新新项目准准入管理理制度1102 HYPERLINK l _Toc10542_#_Toc10542_ 八、医疗疗技术审审

16、批管理理流程1105 HYPERLINK l _Toc11411_#_Toc11411_ 九、医疗疗技术人人员资质质准入管管理制度度1106 HYPERLINK l _Toc14296_#_Toc14296_ 第六章 手手术治疗疗管理 HYPERLINK l _Toc25694_#_Toc25694_ 一、手术术分级管管理及手手术医师师资格准准入管理理制度1107 HYPERLINK l _Toc1983_#_Toc1983_ 二、术前前讨论制制度1108 HYPERLINK l _Toc9970_#_Toc9970_ 三、患者者病情评评估管理理制度1109 HYPERLINK l _Toc2

17、4773_#_Toc24773_ 四、手术术知情同同意制度度与流程程1110 HYPERLINK l _Toc4789_#_Toc4789_ 五、手术术审批制制度1112 HYPERLINK l _Toc11680_#_Toc11680_ 六、重大大手术报报告审批批制度1113 HYPERLINK l _Toc7645_#_Toc7645_ 七、需报报告审批批的重大大手术目目录1113 HYPERLINK l _Toc20632_#_Toc20632_ 八、急诊诊手术管管理制度度与流程程1115 HYPERLINK l _Toc6846_#_Toc6846_ 九、急诊诊手术绿绿色通道道保障制制

18、度1117 HYPERLINK l _Toc3900_#_Toc3900_ 十、绿色色通道制制度与流流程1117 HYPERLINK l _Toc2852_#_Toc2852_ 十一、手手术预防防性抗菌菌药物应应用管理理制度1119 HYPERLINK l _Toc21681_#_Toc21681_ 十二、术术后标本本的病理理学检查查管理制制度及流流程1122 HYPERLINK l _Toc9197_#_Toc9197_ 第七章 麻醉醉治疗管管理 HYPERLINK l _Toc18311_#_Toc18311_ 一、麻醉醉分级授授权管理理制度1123 HYPERLINK l _Toc107

19、48_#_Toc10748_ 二、麻醉醉前病情情评估制制度1127 HYPERLINK l _Toc22336_#_Toc22336_ 三、麻醉醉前讨论论制度1129 HYPERLINK l _Toc23612_#_Toc23612_ 四、麻醉醉意外和和并发症症预防及及处置预预案1130 HYPERLINK l _Toc18146_#_Toc18146_ 五、麻醉醉效果评评级标准准1134 HYPERLINK l _Toc31313_#_Toc31313_ 六、麻醉醉前知情情同意制制度1136 HYPERLINK l _Toc9551_#_Toc9551_ 七、麻醉醉医师能能力评价价与再授授权

20、制度度及程序序1137 HYPERLINK l _Toc13856_#_Toc13856_ 第八章 输 血 管管 理 HYPERLINK l _Toc26943_#_Toc26943_ 一、临床床应急用用血后勤勤保障措措施1139 HYPERLINK l _Toc3678_#_Toc3678_ 二、输血血适应症症管理制制度1141 HYPERLINK l _Toc22019_#_Toc22019_ 三、输血血过程质质量监控控制度及及流程1144 HYPERLINK l _Toc17084_#_Toc17084_ 四、临床床输血感感染控制制方案1146 HYPERLINK l _Toc14213

21、_#_Toc14213_ 五、输血血不良反反应处置置预案1148 HYPERLINK l _Toc22138_#_Toc22138_ 六、临床床用血申申报登记记及报批批制度1149 HYPERLINK l _Toc14110_#_Toc14110_ 七、输血血前检验验和核对对制度1150 HYPERLINK l _Toc31829_#_Toc31829_ 八、临床床紧急用用血预案案1150 HYPERLINK l _Toc22582_#_Toc22582_ 九、输血血前检测测和输血血相容性性检测管管理制度度1154 HYPERLINK l _Toc24373_#_Toc24373_ 第九章 临

22、床床检验管管理 HYPERLINK l _Toc25289_#_Toc25289_ 一、实验验室生物物安全管管理制度度1156 HYPERLINK l _Toc5383_#_Toc5383_ 二、传染染病职业业暴露应应急预案案1156 HYPERLINK l _Toc29519_#_Toc29519_ 三、检验验科化学学危险品品管理规规定1162 HYPERLINK l _Toc13731_#_Toc13731_ 四、检验验科标本本拒收制制度1164 HYPERLINK l _Toc25233_#_Toc25233_ 第十章 影像像质量管管理 HYPERLINK l _Toc7606_#_To

23、c7606_ 一、影像像科紧急急意外抢抢救的预预案1165 HYPERLINK l _Toc3439_#_Toc3439_ 二、影像像科室紧紧急呼救救与支援援机制与与流程1165 HYPERLINK l _Toc26104_#_Toc26104_ 三、放射射科重点点病例随随访与反反馈制度度1667 HYPERLINK l _Toc943_#_Toc943_ 四、 放放射科、CT室室诊断报报告审核核制度和和流程1677 HYPERLINK l _Toc6471_#_Toc6471_ 五、设备备检修维维护制度度1167 HYPERLINK l _Toc7740_#_Toc7740_ 六、CTT机、

24、线机放放射安全全防护规规章制度度1677 HYPERLINK l _Toc18517_#_Toc18517_ 第十一章章 科科 教 管 理 HYPERLINK l _Toc16524_#_Toc16524_ 一、住院院医师轮轮转管理理制度1168 HYPERLINK l _Toc20495_#_Toc20495_ 二、住院院医师轮轮转考核核制度1169 HYPERLINK l _Toc26114_#_Toc26114_ 三、继续续医学教教育制度度1170 HYPERLINK l _Toc4066_#_Toc4066_ 四、科研研工作制制度1173 HYPERLINK l _Toc25476_#

25、_Toc25476_ 五、岗前前培训制制度1175 HYPERLINK l _Toc30603_#_Toc30603_ 六、中医医药人员员师承教教育制度度1176 HYPERLINK l _Toc18078_#_Toc18078_ 第十二章章 传传染病管管理制度度 HYPERLINK l _Toc20509_#_Toc20509_ 一、传染染病疫情情管理领领导小组组职责1177 HYPERLINK l _Toc18154_#_Toc18154_ 二、防保保科工作作职责1177 HYPERLINK l _Toc594_#_Toc594_ 三、传染染病疫情情管理制制度1178 HYPERLINK

26、l _Toc9115_#_Toc9115_ 四、传染染病疫情情报告制制度1179 HYPERLINK l _Toc27762_#_Toc27762_ 五、传染染病疫情情报告流流程1180 HYPERLINK l _Toc22093_#_Toc22093_ 六、疫情情报告卡卡片工作作流程1811 HYPERLINK l _Toc11337_#_Toc11337_ 七、传染染病疫情情信息网网络直报报制度1181 HYPERLINK l _Toc3482_#_Toc3482_ 八、传染染病疫情情网络直直报员工工作职责责1182 HYPERLINK l _Toc9739_#_Toc9739_ 九、传染

27、染病疫情情自查制制度1183 HYPERLINK l _Toc13562_#_Toc13562_ 十、传染染病漏报报检查制制度1184 HYPERLINK l _Toc5910_#_Toc5910_ 十一、传传染病管管理奖惩惩与责任任追究制制度1184 HYPERLINK l _Toc15607_#_Toc15607_ 十二、传传染病法法规知识识培训制制度1185 HYPERLINK l _Toc15337_#_Toc15337_ 十三、医医院门诊诊日志登登记规范范1185 HYPERLINK l _Toc11714_#_Toc11714_ 十四、门门诊医生生传染病病疫情报报告制度度1185

28、HYPERLINK l _Toc2775_#_Toc2775_ 十五、住住院部医医生传染染病疫情情报告制制度1186 HYPERLINK l _Toc8105_#_Toc8105_ 十六、检检验科疫疫情报告告管理制制度1186 HYPERLINK l _Toc20788_#_Toc20788_ 十七、传传染病病病例登记记和转诊诊制度1187 HYPERLINK l _Toc20478_#_Toc20478_ 十八、突突发公共共卫生事事件管理理制度1187 HYPERLINK l _Toc12051_#_Toc12051_ 十九、传传染病预预检分诊诊制度1188 HYPERLINK l _Toc

29、32362_#_Toc32362_ 二十、肠肠道门诊诊工作制制度1189 HYPERLINK l _Toc3535_#_Toc3535_ 二十一、消毒隔隔离工作作制度1190第一章 医务管理一、首诊诊负责制制度1、首诊诊负责制制是指第第一位接接诊医师师（首诊诊医师）对其所所接诊病病人，特特别是对对急、危危重病人人的检查查、诊断断、治疗疗、会诊诊、转科科、转院院等工作作负责到到底 。2、医师师按要求求进行病病史采集集，身体体检查，化验的的详细记记录外，对诊断断已明确确的病人人应及时时治疗或或收住入入院；对对诊断尚尚未明确确的病员员应边对对症治疗疗，边及及时请上上级医师师会诊或或邀请有有关科室室医

30、师会会诊，诊诊断明确确后转有有关科室室治疗。3、如遇遇危重病病人需抢抢救时，首诊医医师应首首先抢救救并及时时报告上上级医师师，由现现场最高高年资医医师主持持抢救工工作。不不得因经经济原因因延误抢抢救。4、对诊诊断明确确须住院院治疗的的急、危危、重病病人，必必须收入入住院，如因本本院条件件所限确确需转院院者，应应提供联联系上级级医院，护送等等便利。5、对已已接诊的的病人，需要会会诊及转转诊的，首诊医医师应写写好病历历，检查查后再转转到有关关科室会会诊及治治疗。6、对不不执行首首诊负责责制发生生医疗差差错、事事故、医医疗纠纷纷的，对对当事医医师按医医院有关关规定处处理。二、疑难难危重病病例讨论论制

31、度（1）各各种危重重、疑难难病例讨讨论由科科主任主主持，各各级医师师及有关关人员参参加。涉涉及其他他专科的的要上报报医务科科，由医医务科统统一组织织，必要要时可邀邀请外院院有关专专家参加加。（2）每每次危重重、疑难难病例讨讨论前应应做好准准备，必必要时经经管医师师应将有有关材料料加以整整理，写写出简单单的书面面病史摘摘要，提提出讨论论需要解解决的问问题，通通知参加加讨论人人员，参参加人员员要作充充分准备备。（3）讨讨论由医医务科或或科主任任主持，讨论中中充分发发扬民主主作风，各抒己己见，最最后由科科主任或或医务科科指定专专家作出出总结，提出下下一步诊诊疗计划划，经管管医师应应严格执执行讨论论决

32、定的的诊治医医嘱，诊诊治中发发现患者者病情改改变，及及时向科科主任汇汇报，由由科主任任会同有有关人员员研究进进一步处处理。（4）危危重、疑疑难病例例讨论内内容要详详细记录录在病程程录上。其内容容包括：参加人人员及职职称、讨讨论摘要要及下一一步诊疗疗意见等等，讨论论情况摘摘要记入入登记本本内。可可能出现现医疗争争议的病病例，讨讨论记录录要在登登记本上上详细记记录，病病程录上上则简要要记录。（5）凡凡涉及到到院内多多科大会会诊时，各科派派出的医医师必须须是经验验丰富的的高年资资主治医医师以上上人员参参加。三、术前前病例讨讨论制度度（1）四四级手术术、难度度大（手手术风险险评估分分级22分）的的手术

33、、特殊手手术、探探查性手手术、危危重病人人手术、毁损性性手术、科研性性手术、新开展展的手术术，必须须术前讨讨论。必必要时邀邀请麻醉醉科及有有关人员员参加。（2）讨讨论会由由医务科科或科主主任主持持，讨论论时由经经治医师师报告病病史提出出诊断与与鉴别诊诊断、手手术指征征及术前前准备情情况，然然后由分分管主治治医师补补充。（3）术术前提出出手术方方案和替替代方案案，预计计术中可可能出现现的意外外及其并并发症，以及相相应的防防范措施施。（4）讨讨论时应应充分发发表意见见，全面面分析，最后由由医务科科指定专专家或科科主任做做出结论论。（5）术术前讨论论意见及及结论及及时记入入病案及及登记本本中。四、死

34、亡亡病例讨讨论制度度（1）凡凡死亡病病例讨论论，一般般在死后后一周内内举行。（2）特特殊及意意外死亡亡病例，不论是是否属于于医疗事事故，都都要及时时讨论并并将讨论论意见报报医务科科和院领领导。（3）用用于做尸尸检的病病例须在在病理报报告做出出后一周周内进行行。（4）死死亡病例例讨论由由科主任任主持，医护人人员参加加，必需需时请医医务科参参加。讨讨论会要要有完整整记录，整理后后由科主主任签字字，入病病案存档档并在登登记本中中记录。死亡记记录不能能代替死死亡病例例讨论记记录。五、查房房制度1、住院院医师每每个工作作日参加加查房，观察病病情变化化，进行行诊断、治疗，了解伤伤病员的的思想、生活情情况。

35、上上级医师师查房时时，经治治医师要要做好准准备，报报告病情情。2、值班班医师要要带领住住院、进进修、实实习医师师进行晚晚间查房房。3、主治治医师每每周要对对本组（病区）病员进进行普遍遍查房22次和每每天重点点查房各各1次。检查医医疗护理理工作，重点解解决疑难难病例的的诊治和和进行临临床教学学。4、科主主任、正正（副）主任医医师每周周对本科科病员查查房1次次，检查查医疗护护理质量量，解决决疑难问问题，有有计划地地组织临临床教学学。主治治医师、护士长长及有关关人员随随同查房房。5、各级级医师对对危重及及大手术术前后及及特殊检检查、治治疗后的的病员，加强巡巡视，掌掌握病情情变化，遇有情情况及时时处理

36、，疑难问问题，及及时报告告上级医医师或申申请会诊诊。六、医嘱嘱制度1、医嘱嘱是指医医师在医医疗活动动中下达达的医学学指令。凡用于于病员的的各类药药品和各各项检查查、操作作项目均均应下达达医嘱，并记入入“医嘱嘱记录单单”。2、医嘱嘱内容及及起始、停止时时间应当当由医师师书写。医嘱内内容应当当准确、清楚，每项医医嘱应当当只包含含一个内内容，并并注明下下达时间间，应当当具体到到分钟。医嘱不不得涂改改。需要要取消时时，应当当使用红红色墨水水标注“取消”字样并并签名。 临时时医嘱应应向护士士交代清清楚。3、护士士确认医医嘱的合合理性，遵医嘱嘱为病人人实施各各种治疗疗和护理理。执行行者应根根据执行行单内容

37、容严格执执行“三三查八对对”。对对可疑医医嘱，必必须查清清后方可可执行。4、除抢抢救或手手术外不不得下达达口头医医嘱，下下达口头头医嘱时时，护士士需复诵诵一遍，经医师师确认后后执行，并督促促医师在在6小时时内补开开医嘱。5、转抄抄、整理理医嘱，需经另另一人查查对，方方可执行行。6、整理理医嘱的的方法：（1）病病人住院院时间较较长、医医嘱变动动大等原原因造成成医嘱单单混乱，为便于于查对，应对医医嘱单进进行重整整，重整整时应在在最后一一行医嘱嘱下面划划一红线线，在红红线下第第一行写写上“重重整医嘱嘱”字样样并注明明重整时时间，并并抄录上上面未停停的长期期医嘱，长期医医嘱超过过二页应应及时整整理。（

38、2）术术后、产产后或转转科医嘱嘱的写法法：术后后、产后后、转科科，在术术前、产产前、转转科前医医嘱下方方划一红红线，在在红线下下方接着着下医嘱嘱。7、临时时医嘱中中实验室室检查要要写标本本和检查查项目，影象学学检查要要标明检检查部位位。8、凡需需做皮肤肤过敏实实验的药药物要开开皮试医医嘱，待待皮试结结果阴性性后方可可执行用用药医嘱嘱，皮肤肤过敏实实验阳性性者，写写红色“阳性”；阴性性者，写写蓝色“阴性”。9、处理理医嘱应应先处理理临时医医嘱，再再处理长长期医嘱嘱，凡需需下一班班执行的的临时医医嘱，要要交代清清楚并在在提示板板上注明明。10、药药品应使使用通用用名。11、除除规定用用红笔书书写外

39、，医嘱单单均用蓝蓝黑钢笔笔书写。12、开开具医嘱嘱的医师师应取得得执业资资格并获获医务科科授权。七、查对对制度1、临床床科室查查对制度度（1）开开医嘱、处方或或进行治治疗时，应查对对病员姓姓名、性性别、床床号、住住院号（门诊号号）。（2）执执行医嘱嘱时要进进行“三三查八对对”：摆摆好药后后查；服服药、注注射、处处置前查查；服药药、注射射、处置置后查。对床号号、姓名名和服用用药的药药名、剂剂量、浓浓度、时时间、用用法、有有效期。（3）清清点药品品时和使使用药品品前，要要检查质质量、标标签、失失效期和和批号，如不符符合要求求，不得得使用。（4）给给药前，注意询询问有无无过敏史史；使用用毒、麻麻、精

40、神神药品时时要经过过反复核核对；静静脉给药药要注意意有无变变质，瓶瓶口有无无松动，裂缝；给多种种药物时时，要注注意配伍伍禁忌。（5）输输血前，需经两两人查对对无误后后，方可可输入；输血时时须注意意观察，保证安安全。2、手术术室病人人查对制制度（1）接接病员时时，要查查对科别别、床号号、住院院号、姓姓名、性性别、诊诊断、手手术名称称及部位位（左右右）及其其标志、术前用用药等情情况。（2）手手术人员员手术前前再次核核对科别别、住院院号、姓姓名、性性别、诊诊断、手手术部位位、麻醉醉方法及及用药。手术医医生、麻麻醉师、护士要要分别在在“手术术安全核核对表”上签字字确认。（3）有有关人员员要查无无菌包内

41、内灭菌指指标、手手术器械械是否齐齐全，各各种用品品类别、规格、质量是是否符合合要求。（4）凡凡体腔或或深部组组织手术术，要在在缝合前前由器械械护士和和巡回护护士严格格核对大大纱垫、纱布、纱卷、器械数数目是否否与术前前数目相相符，核核对无误误后，方方可通知知手术医医师关闭闭手术切切口，严严防将异异物遗漏漏体腔内内。3、药房房查对制制度（1）配配方前，查对科科别、床床号、住住院号、姓名、性别、年龄、处方日日期。（2）配配方时，查对处处方的内内容、药药物剂量量、含量量、配伍伍禁忌。（3）发发药时，实行“四查一一交代”：查查对药名名、规格格、剂量量、含量量、用法法与处方方内容是是否相符符；查查对标签签

42、（药袋袋）与处处方内容容是否相相符；查药品品包装是是否完好好、有无无变质。安瓿针针剂有无无裂痕、各种标标志是否否清楚、是否超超过有效效期；查对姓姓名、年年龄；交代用用法及注注意事项项。4、输血血科查对对制度（1）血血型鉴定定和交叉叉配血试试验，两两人工作作时要“双查双双签”，一人工工作时要要重做一一次。（2）发发血时，要与取取血人共共同查对对科别、病房、床号、住院号号、姓名名、性别别、血型型、交叉叉试验结结果、血血瓶号、采血日日期、血血液质量量。（3）发发血后，受血者者血液标标本保留留24小小时，以以备必要要时查对对。5、检验验科查对对制度（1）采采取标本本时，查查对科别别、床号号、住院院号、

43、姓姓名、性性别、年年龄、检检查目的的。（2）收收集标本本时，查查对科别别、床号号、住院院号、姓姓名、性性别、联联号、标标本数量量和质量量。（3）检检验时，查对检检验项目目、化验验单与标标本是否否相符。（4）检检验后，复核结结果。（5）发发报告，查对病病区、科科别、病病房。6、放射射科查对对制度（1）检检查时，查对科科别、病病房、姓姓名、年年龄、片片号、部部位、目目的。（2）治治疗时，查对科科别、病病房、姓姓名、部部位、条条件、时时间、角角度、剂剂量。（3）发发报告时时，查对对检查项项目诊断断、姓名名、病区区、科别别、病房房。7、供应应室查对对制度（1）准准备器械械包时，查对品品名、数数量、质质

44、量、清清洁度。（2）发发器械包包时，查查对名称称、消毒毒日期。（3）收收器械包包时，查查对数量量、质量量、清洁洁处理情情况。8、特检检科室（心电图图、超声声波）查查对制度度（1）检检查时，查对病病区、科科别、病病房、床床号、住住院号、姓名、性别、检查目目的。（2）诊诊断时，查对姓姓名、编编号、临临床诊断断、检查查结果。（3）发发报告时时，复核核病区、科别、病房、住院号号、床号号、姓名名、性别别、年龄龄、检查查项目、结果。八、会诊诊制度1、会诊诊是解决决医疗疑疑难问题题的重要要措施，也是培培养下级级医护人人员的重重要手段段。既要要防止应应会诊而而不积极极组织会会诊，又又要防止止为了迎迎合病员员或

45、推御御责任而而进行的的会诊。2、凡遇遇疑难病病例，应应及时申申请会诊诊。3、科间间会诊：申请科科室经治治医生须须提供简简要病史史、体检检、必要要的辅助助检查、初步诊诊断、会会诊目的的与要求求，并将将上述情情况填写写在会诊诊单上，上级医医生签字字后，由由护士送送往会诊诊科室。被邀请请科室按按申请科科的要求求，派主主治医师师或指定定医师根根据病情情在488小时内内完成会会诊。会会诊时经经治医师师应陪同同进行，会诊医医师应认认真会诊诊，并将将检查结结果、诊诊断及处处理意见见记录于于会诊单单上。如如遇疑难难问题或或病情复复杂病例例，应请请上级医医师协助助会诊，尽快作作出诊疗疗并提出出具体意意见，供供申

46、请科科室参考考。申请请专科会会诊的轻轻病员，可到会会诊科室室进行专专科检查查。申请请科室要要在会诊诊登记本本上进行行登记并并将会诊诊意见记记录在病病程录中中。4、急诊诊会诊：对本科科难以处处理急需需其他科科室协助助诊治的的急、危危、重症症的病人人，由经经治医师师提出紧紧急会诊诊申请，并在申申请单上上注明“急”字字。在特特殊情况况下，可可电话邀邀请。会会诊医师师应在110分钟钟内到达达申请科科室进行行会诊。会诊时时，申请请医师必必须在场场，配合合会诊抢抢救工作作。对多多发伤或或复合伤伤患者，首诊医医生原则则上都要要请相应应科室会会诊，会会诊后，按危、急、重重症的秩秩序分别别处理，做到处处置得当当

47、、抢救救及时、紧张有有序。5、院外外会诊：本院不不能解决决的危重重、疑难难病例，由科主主任提出出申请，患者或或家属要要求院外外会诊的的，由患患者或家家属提出出书面申申请，经经医务科科或院领领导批准准后，与与有关单单位联系系，确定定会诊人人员和时时间。会会诊由申申请科主主任主持持。院外外会诊亦亦可采取取电话会会诊、远远程会诊诊或书面面会诊的的形式。6、外出出会诊：外院邀邀请本院院会诊者者，应由由申请医医院医务务科批准准，根据据申请会会诊医院院的要求求，医务务科派出出学有专专长、临临床经验验丰富的的人员前前往会诊诊，会诊诊时要耐耐心听取取病情汇汇报，认认真细致致地检查查病人，科学地地、实事事求是地

48、地提出诊诊疗意见见。九、医师师外出会会诊管理理规定为规范我我院医师师外出会会诊行为为，提高高医疗水水平，保保证医疗疗质量和和医疗安安全，方方便群众众就医，保护患患者、医医师的合合法权益益，根据据卫生部部医师师外出会会诊管理理暂行规规定制制定本规规定。1、请外外院医师师会诊或或我院医医师外出出会诊需需报请医医务科批批准。2、在诊诊疗过程程中，根根据患者者的病情情需要或或者患者者要求等等原因，需要邀邀请其他他医疗机机构的医医师会诊诊时，经经治科室室应当向向患者说说明情况况，征得得患者同同意后，以书面面形式报报医务科科审批，当患者者不具备备完全民民事行为为能力时时，应征征得其近近亲属或或者监护护人同

49、意意。3、我院院拟邀请请其他医医疗机构构的医师师会诊，需向会会诊医疗疗机构发发出书面面会诊邀邀请函。内容应应当包括括拟会诊诊患者病病历摘要要、拟邀邀请医师师及邀请请医师的的专业及及技术职职务任职职资格、会诊的的目的、理由、时间和和费用等等情况，并加盖盖医务科科章。用用电话或或者电子子邮件等等方式提提出会诊诊邀请的的，应当当及时补补办书面面手续。4、我院院医师被被邀外出出会诊的的，在不不影响正正常业务务工作和和医疗安安全的前前提下，医务科科应当及及时安排排医师外外出会诊诊。会诊诊影响本本单位正正常业务务工作但但存在特特殊需要要的情况况下，应应当经院院长批准准。5、有下下列情形形之一的的，我院院不

50、派医医师外出出会诊：（1）会会诊邀请请超出我我院诊疗疗科目或或者不具具备相应应资质的的。（2）会会诊邀请请超出被被邀请医医师执业业范围的的。（3）邀邀请医疗疗机构不不具备相相应医疗疗救治条条件的。（4）省省级卫生生行政部部门规定定的其他他情形。6、医师师接受会会诊任务务后，应应当详细细了解患患者的病病情，亲亲自诊查查患者，完成相相应的会会诊工作作，并按按照规定定书写医医疗文书书。7、医师师在会诊诊过程中中应当严严格执行行有关的的卫生管管理法律律、法规规、规章章和诊疗疗规范、常规。8、医师师在会诊诊过程中中发现难难以胜任任会诊工工作，应应当及时时、如实实告知邀邀请医疗疗机构，并终止止会诊。医师在

51、在会诊过过程中发发现邀请请医疗机机构的技技术力量量、设备备、设施施条件不不适宜收收治该患患者，或或者难以以保障会会诊质量量和安全全的，应应当建议议将该患患者转往往其他具具备收治治条件的的医疗机机构诊治治。9、会诊诊情况应应在患者者病历中中体现。10、会会诊结束束后，医医师应当当在返回回本单位位2个工工作日内内将外出出会诊的的有关情情况报告告所在科科室负责责人和医医务科。11、会会诊费用用按标准准支付或或收取。12、医医师在外外出会诊诊时不得得违反规规定接受受邀请医医疗机构构报酬，不得收收受或者者索要患患者及其其家属的的钱物，不得牟牟取其他他不正当当利益。13、医医务科建建立医师师外出会会诊及请

52、请外院医医师会诊诊管理档档案。14、医医务科应应定期对对各科室室执行本本规定情情况进行行检查，对不执执行本规规定的以以医院有有关规定定处罚。对引发发医疗纠纠纷者责责任人应应承担相相应责任任。15、医医师受卫卫生行政政部门调调遣到其其他医疗疗机构开开展诊疗疗活动的的，不适适用本规规定。十、值班班交接班班制度1、各医医疗科室室提供224小时时医疗服服务、具具有执业业资格的的医生经经科主任任同意方方可独立立值班。2、值班班医师应应提前115分钟钟到岗，接受各各级医师师交班的的医疗工工作。危危重病员员，应于于床前交交接。3、医师师下班前前，应将将危重病病员情况况和处理理事项记记录于交交班簿，值班医医师

53、亦应应将值班班期间的的病情变变化处理理情况记记于病程程记录，并同时时重点扼扼要记入入交班簿簿。交接接班内容容：危重重病人、新病人人、手术术病人及及特殊病病人。4、值班班期间急急诊入院院病人，原则上上要及时时完成病病历书写写，如需需急救处处理或急急诊手术术来不及及书写病病历时，应完成成首次病病程记录录，然后后根据时时间情况况补写病病历。5、值班班医师在在班期间间，必须须尽职尽尽责，负负责各项项临时性性医疗工工作和病病员的临临时处理理，遇有有疑难问问题时应应请上级级医师处处理。6、值班班医师必必须坚守守岗位，不得擅擅离职守守，不得得随便找找人顶替替，确有有特殊情情况时经经科主任任批准并并交待工工作

54、后方方可调换换。7、值班班医师若若有事需需暂时离离开，须须向值班班护士说说明去向向，当护护理人员员呼叫时时立即前前往诊视视。8、值班班医师一一般不脱脱离日常常工作，如因抢抢救病员员或其他他特殊原原因未得得到休息息时，过过后酌情情予以适适当补休休。9、每日日晨，值值班医师师将病员员病情及及处理情情况向主主治医师师或主任任医师报报告，并并向经治治医师交交清危重重病员情情况及尚尚待处理理的工作作。10、值值班医师师每晚222时左左右巡视视病房，包括对对陪伴人人员、病病房卫生生及安全全等全面面检查一一次。11、值值班医师师负责值值班室的的清洁。12、接接班医生生没有到到岗，值值班医生生不能离离开岗位位

55、。十一、危危重病人人管理制制度为强化急急危重症症病人的的管理，提高对对急危重重症病人人抢救的的成功率率，提高高医疗质质量，保保障医疗疗安全，制订本本制度：（一）各各临床科科室要强强化对急急危重症症病人管管理的责责任意识识，提高高积极主主动为急急危重症症病人服服务的自自觉性，对需急急诊抢救救的患者者不因费费用问题题延误抢抢救。（二）医医院各科科室要认认真执行行落实首首诊负责责制度、三级医医师查房房制度、疑难病病例讨论论制度、会诊制制度等核核心制度度，完善善急危重重症的救救治预案案，规范范收治管管理，及及时、规规范救治治急危重重症病人人，提高高救治能能力。危危重病人人救治病病历中要要体现主主治或主

56、主治医生生意见，并及时时组织危危重病人人讨论，告知病病危并获获得患方方签字。（三）危危重病人人抢救时时由现场场最高年年资主治治医师主主持并及及时上报报科主任任。（四）危危重患者者执行零零交班制制度，进进行全程程管理。特殊危危重病人人及时通通过电话话报告医医务科或或报告总总值班。（五）医医疗质量量管理部部门及总总值班要要定期和和不定期期深入病病房检查查、巡视视全院高高危病人人，指导导临床各各科的高高危病人人管理，发现安安全隐患患及时整整改，确确保管理理制度全全面贯彻彻落实。十二、病病历书写写制度（一）病病历书写写义务在本院执执业的各各级、各各类临床床医生在在诊疗活活动中均均有书写写病历的的义务，

57、本制度度所指病病历包括括住院病病历，入入院记录录，急诊诊抢救病病历，留留观病历历，门诊诊病历等等。（二）病病历书写写基本要要求1、病历历书写应应当客观观、真实实、准确确、及时时、完整整、规范范。2、病历历书写应应当使用用蓝黑墨墨水，需需复写的的病历资资料可以以使用黑黑色油水水的圆珠珠笔。计计算机打打印的病病历应当当符合病病历保存存的要求求。3、病历历书写应应当使用用中文，通用的的外文缩缩写和无无正式中中文译名名的症状状、体征征、疾病病名称等等可以使使用外文文。4、病历历书写应应规范使使用医学学术语，文字工工整，字字迹清晰晰，表述述准确，语句通通顺，标标点正确确。5、病历历书写过过程中出出现错字

58、字时，应应当用双双线划在在错字上上，保留留原记录录清楚、可辨，并注明明修改时时间，修修改人签签名。不不得采用用刮、粘粘、涂等等方法掩掩盖或去去除原来来的字迹迹。6、上级级医务人人员有审审查修改改下级医医务人员员书写的的病历的的责任。7、病历历应该由由在本院院注册的的执业医医师按照照规定的的内容书书写，并并由相应应医务人人员签名名。经医医务科同同意实习习医务人人员、试试用期医医务人员员可书写写病历，但应当当经过本本医疗机机构注册册的医务务人员审审阅、修修改并签签名。进进修医务务人员由由我院医医务科根根据其胜胜任本专专业工作作实际情情况认定定后书写写病历。8、病历历书写一一律使用用阿拉伯伯数字书书

59、写日期期和时间间，采用用24小小时制记记录。9、对需需取得患患者书面面同意方方可进行行的医疗疗活动，应当由由患者本本人签署署知情同同意书。患者不不具备完完全民事事行为能能力时，应当由由其法定定代理人人签字；患者因因病无法法签字时时，应当当由其授授权的人人员签字字；为抢抢救患者者，在法法定代理理人或被被授权人人无法及及时签字字的情况况下，可可由院长长或者院院长授权权的负责责人签字字。因实施保保护性医医疗措施施不宜向向患者说说明情况况的，应应当将有有关情况况告知患患者近亲亲属，由由患者近近亲属签签署知情情同意书书，并及及时记录录在病程程录中说说明。患患者无近近亲属的的或者患患者近亲亲属无法法签署同

60、同意书的的，由患患者的法法定代理理人或者者关系人人签署同同意书。（三）电电子打印印病历内内容及要要求1、打印印病历是是指应用用字处理理软件编编辑生成成并打印印的病历历（如Woord文文档、WWPS文文档等）。打印印病历应应当按照照本规定定的内容容录入并并及时打打印，由由相应医医务人员员手写签签名。2、打印印病历统统一纸张张为A44纸、字字体、字字号及排排版格式式由医务务科统一一设定。打印字字迹应清清楚易认认，符合合病历保保存期限限和复印印的要求求。3、打印印病历编编辑过程程中应当当按照权权限要求求进行修修改，已已完成录录入打印印并签名名的病历历不得修修改。十三、病病历管理理制度为加强医医院病历