医院核心管理制度

1、 十四项医医疗核心心制度一一、首诊诊负责制制度2二、三三级医师师查房制制度3三、疑疑难病例例讨论制制度4四、会会诊制度度5五、急急诊会诊诊制度6六、危危重患者者抢救制制度7七、手手术分级级管理制制度8八、术术前讨论论制度10九、死亡病病例讨论论制度11十、查对制制度12十一一、医生生交接班班制度15十二二、新技技术准入入制度16十三三、病历历管理制制度17十四四、分级级护理制制度19一、首诊诊负责制制度 一一、第一一次接诊诊的医师师或科室室为首诊诊医师和和首诊科科室，首首诊医师师对患者者的检查查、诊断断、治疗疗、抢救救、转院院和转科科等工作作负责。 二、首诊医医师必须须详细询询问病史史，进行行

2、体格检检查、必必要的辅辅助检查查和处理理，并认认真记录录病历。对诊断断明确的的患者应应积极治治疗或提提出处理理意见；对诊断断尚未明明确的患患者应在在对症治治疗的同同时，应应及时请请上级医医师或有有关科室室医师会会诊。 三、首首诊医师师下班前前，应将将患者移移交接班班医师，把患者者的病情情及需注注意的事事项交待待清楚，并认真真做好交交接班记记录。 四、对对急、危危、重患患者，首首诊医师师应采取取积极措措施负责责实施抢抢救。如如为非所所属专业业疾病或或多科疾疾病，应应报告科科主任及及医院主主管部门门及时组组织会诊诊。危重重症患者者如需检检查、住住院或转转院者，首诊医医师应陪陪同或安安排医务务人员陪

3、陪同护送送；如接接诊条件件所限，需转院院者，首首诊医师师应与所所转医院院联系安安排后再再予转院院。 五五、首诊诊医师在在处理患患者，特特别是急急、危、重患者者时，有有组织相相关人员员会诊、决定患患者收住住科室等等医疗行行为的决决定权，任何科科室、任任何个人人不得以以任何理理由推诿诿或拒绝绝。二、三级级医师查查房制度度 一、建立三三级医师师治疗体体系，实实行主任任医师（或副主主任医师师、科主主任）、主治医医师和住住院医师师三级医医师查房房制度。 二、主任医医师（副副主任医医师、科科主任）或主治治医师查查房，应应有住院院医师和和相关人人员参加加。主任任医师（副主任任医师、科主任任）查房房每周22次

4、；主主治医师师查房每每日1次次。住院院医师对对所管患患者实行行24小小时负责责制，实实行早晚晚查房。 三、对急危危重患者者，住院院医师应应随时观观察病情情变化并并及时处处理，必必要时可可请主治治医师、主任医医师（副副主任医医师、科科主任）临时检检查患者者。 四四、对新新入院患患者，住住院医师师应在入入院8小小时内再再次查看看患者，主治医医师应在在48小小时内查查看患者者并提出出处理意意见，主主任医师师（副主主任医师师、科主主任）应应在722小时内内查看患患者并对对患者的的诊断、治疗、处理提提出指导导意见。 五、查房前前要做好好充分的的准备工工作，如如病历、X光片片、各项项有关检检查报告告及所需

5、需要的检检查器材材等。查查房时，住院医医师要报报告病历历摘要、目前病病情、检检查化验验结果及及提出需需要解决决的问题题。上级级医师可可根据情情况做必必要的检检查，提提出诊治治意见，并做出出明确的的指示。 六、查房内内容： 1、住住院医师师查房，要求对对所管患患者进行行系统查查房。要要求重点点巡视急急危重、疑难、待诊断断、新入入院、手手术后的的患者；检查化化验报告告单，分分析检查查结果，提出进进一步检检查或治治疗意见见；核查查当天医医嘱执行行情况；给予必必要的临临时医嘱嘱、次晨晨特殊检检查的医医嘱；询询问、检检查患者者饮食情情况；主主动征求求患者对对医疗、饮食等等方面的的意见。 2、主治医医师查

6、房房，要求求对新入入院、急急危重、诊断未未明及治治疗效果果不佳的的患者进进行重点点检查与与讨论；听取住住院医师师和护士士的意见见；倾听听患者的的陈述；检查病病历；了了解患者者病情变变化并征征求对医医疗、护护理、饮饮食等的的意见；核查医医嘱执行行情况及及治疗效效果。 3、主主任医师师（副主主任医师师、科主主任）查查房，要要解决疑疑难病例例及问题题；审查查对新入入院、重重危患者者的诊断断、诊疗疗计划；决定重重大手术术及特殊殊检查治治疗；抽抽查医嘱嘱、病历历、医疗疗、护理理质量；听取医医师、护护士对诊诊疗护理理的意见见；进行行必要的的教学工工作；决决定患者者出院、转院等等。三、疑难难病例讨讨论制度度

7、 一、凡遇疑疑难病例例、入院院三天内内未明确确诊断、治疗效效果不佳佳、病情情严重等等均应组组织会诊诊讨论。 二、会诊由由科主任任或主任任医师（副主任任医师）主持，召集有有关人员员参加，认真进进行讨论论，尽早早明确诊诊断，提提出治疗疗方案。 三、主管医医师须事事先做好好准备，将有关关材料整整理完善善，写出出病历摘摘要，做做好发言言准备。 四、主管医医师应作作好书面面记录，并将讨讨论结果果记录于于疑难病病例讨论论记录本本。记录录内容包包括：讨讨论日期期、主持持人及参参加人员员的专业业技术职职务、病病情报告告及讨论论目的、参加人人员发言言、讨论论意见等等，确定定性或结结论性意意见记录录于病程程记录中

8、中。 四、会诊诊制度 一、医医疗会诊诊包括：急诊会会诊、科科内会诊诊、科间间会诊、全院会会诊、院院外会诊诊等。 二、急急诊会诊诊可以电电话或书书面形式式通知相相关科室室，相关关科室在在接到会会诊通知知后，应应在155分钟内内到位。会诊医医师在签签署会诊诊意见时时应注明明时间（具体到到分钟）。 三三、科内内会诊原原则上应应每周举举行一次次，全科科人员参参加。主主要对本本科的疑疑难病例例、危重重病例、手术病病例、出出现严重重并发症症病例或或具有科科研教学学价值的的病例等等进行全全科会诊诊。会诊诊由科主主任或总总住院医医师负责责组织和和召集。会诊时时由主管管医师报报告病历历、诊治治情况以以及要求求会

9、诊的的目的。通过广广泛讨论论，明确确诊断治治疗意见见，提高高科室人人员的业业务水平平。 四、科间会会诊：患患者病情情超出本本科专业业范围，需要其其他专科科协助诊诊疗者，需行科科间会诊诊。科间间会诊由由主管医医师提出出，填写写会诊单单，写明明会诊要要求和目目的，送送交被邀邀请科室室。应邀邀科室应应在244小时内内派主治治医师以以上人员员进行会会诊。会会诊时主主管医师师应在场场陪同，介绍病病情，听听取会诊诊意见。会诊后后要填写写会诊记记录。 五、全全院会诊诊：病情情疑难复复杂且需需要多科科共同协协作者、突发公公共卫生生事件、重大医医疗纠纷纷或某些些特殊患患者等应应进行全全院会诊诊。全院院会诊由由科

10、室主主任提出出，报医医疗服务务部同意意或由医医疗服务务部指定定并决定定会诊日日期。会会诊科室室应提前前将会诊诊病例的的病情摘摘要、会会诊目的的和拟邀邀请人员员报医疗疗服务部部，由其其通知有有关科室室人员参参加。会会诊时由由医疗服服务部或或申请会会诊科室室主任主主持召开开，业务务副院长长和医疗疗服务部部原则上上应该参参加并作作总结归归纳，应应力求统统一明确确诊治意意见。主主管医师师认真做做好会诊诊记录，并将会会诊意见见摘要记记入病程程记录。 应有有选择性性地对全全院死亡亡病例、纠纷病病例等进进行学术术性、回回顾性、借鉴性性的总结结分析和和讨论，原则一一年举行行2次次，由医医疗服务务部主持持，参加

11、加人员为为医院医医疗质量量控制与与管理委委员会成成员和相相关科室室人员。 六六、院外外会诊。邀请外外院医师师会诊或或派本院院医师到到外院会会诊，须须按照卫卫生部医师外外出会诊诊管理暂暂行规定定（卫卫生部442号令令）有关关规定执执行。五、急诊诊会诊制制度一、如遇需需处理的的急、危危、重症症病人，首诊医医务人员员不得推推诿，应应争分夺夺秒采取取最基本本的抢救救措施，然后告告知相应应科室参参与处理理，并作作交接班班记录，书写抢抢救记录录。二、紧急情情况下，急诊科科人员可可先电话话告知要要求急会会诊，被被邀科室室在岗医医师须于于355分钟内内到达会会诊科室室，不在在岗被邀邀会诊医医师须在在10分分钟

12、内到到达会诊诊科室，同时要要带上本本专科所所必须的的抢救治治疗及检检查器械械设备。特别是是遇到涉涉及多科科的危重重病人和和多发伤伤病人的的抢救，需及时时请多科科急会诊诊，要求求尽早赶赶到配合合抢救。待病情情有所缓缓解或事事后在会会诊单上上补写应应邀科室室的处理理意见。三、不不超过224小时时的留观观病人需需会诊时时，可在在急诊病病历本上上注明已请科急急会诊字样，并由观观察室值值班护士士与会诊诊科室电电话联系系，接受受会诊科科室不得得推诿，并及时时前来会会诊。超超过244小时的的留观病病人需会会诊时，除应书书写留观观病历，还应填填写急会会诊单，由观察察室值班班护士与与会诊科科室电话话联系，被邀会

13、会诊科室室应尽快快确定会会诊医师师并及时时到达急急诊科。四、会会诊时，急诊医医师应为为会诊准准备好必必要的临临床资料料，并陪陪同检查查、介绍绍病情，应邀医医师认真真填写好好会诊记记录。五五、会诊诊后需入入院治疗疗者，接接诊或会会诊医师师开出入入院证，值班护护士电话话联系住住院床位位。由医医生或护护士护送送入院。六、应应邀参加加急诊会会诊的医医师，应应在安排排好本科科室工作作后前去去参加会会诊；如如遇特殊殊原因不不能参加加急诊会会诊时，应及时时委派相相应专科科资质的的医师参参加。六六、危重重患者抢抢救制度度 一、制定医医院突发发公共卫卫生事件件应急预预案和各各专业常常见危重重患者抢抢救技术术规范

14、，并建立立定期培培训考核核制度。 二、对危重重患者应应积极进进行救治治，正常常上班时时间由主主管患者者的三级级医师医医疗组负负责，非非正常上上班时间间或特殊殊情况（如主管管医师手手术、门门诊值班班或请假假等）由由值班医医师负责责，重大大抢救事事件应由由科主任任、医疗疗服务部部或院领领导参加加组织。 三、主管医医师应根根据患者者病情适适时与患患者家属属（或随随从人员员）进行行沟通，口头（抢救时时）或书书面告知知病危并并签字。 四、在抢救救危重症症时，必必须严格格执行抢抢救规程程和预案案，确保保抢救工工作及时时、快速速、准确确、无误误。医护护人员要要密切配配合，口口头医嘱嘱要求准准确、清清楚，护护

15、士在执执行口头头医嘱时时必须复复述一遍遍。在抢抢救过程程中要作作到边抢抢救边记记录，记记录时间间应具体体到分钟钟。未能能及时记记录的，有关医医务人员员应当在在抢救结结束后66小时内内据实补补记，并并加以说说明。五五、抢救救室应制制度完善善，设备备齐全，性能良良好。急急救用品品必须实实行五五定，即定数数量、定定地点、定人员员管理、定期消消毒灭菌菌、定期期检查维维修。七、手术术分级管管理制度度 一、手手术分类类根据手手术过程程的复杂杂性和手手术技术术的要求求，把手手术分为为四类： 1、一类：手术过过程简单单，手术术技术难难度低的的简单小小型手术术。 2、二二类：小小型手术术及手术术过程不不复杂，技

16、术难难度不大大的中等等手术； 33、三类类：中型型手术及及一般大大型手术术； 44、四类类：疑难难重症大大手术及及科研手手术、新新开展手手术、多多科联合合手术。 二、手术医医师分级级 所有有手术医医师均应应依法取取得执业业医师资资格，且且执业地地点在本本院。根根据其取取得的卫卫生技术术资格及及其相应应受聘职职务，规规定手术术医师的的分级。 1、住院医医师 22、主治治医师33、副主主任医师师4、主主任医师师三、各各级医师师手术范范围 11、住院院医师：担当一一类手术术的术者者，二、三类手手术的助助手。22、主治治医师：担当二二类手术术的术者者，在副副主任医医师的帮帮助下，可担当当三类手手术的术

17、术者，四四类手术术的助手手。 33、副主主任医师师：担当当三类手手术的术术者，在在主任医医师的帮帮助下，可担当当四类手手术的术术者。44、主任任医师：担当三三、四类类手术的的术者。 四、手术审审批权限限 1、一、二二类手术术：原则则上经科科室术前前讨论，由科主主任或科科主任授授权的科科副主任任审批。 2、三、四四类手术术及特殊殊手术：须经科科室认真真进行术术前讨论论，经科科主任签签字后，报医疗疗服务部部备案，必要时时经院内内会诊或或报主管管院领导导审批。但在急急诊或紧紧急情况况下，为为抢救患患者生命命，主管管医师应应当机立立断，争争分夺秒秒，积极极抢救，并及时时向上级级医师和和总值班班汇报，不

18、得延延误抢救救时机。凡属下下列之一一的可视视作特殊殊手术： （11）手术术可能导导致毁容容或致残残的。 （2）同一患患者因并并发症需需再次手手术的。 （33）高风风险手术术。 （4）本本单位新新开展的的手术。 （55）无主主患者、可能引引起或涉涉及司法法纠纷的的手术。 （66）被手手术者系系外宾，华侨，港、澳澳、台同同胞，特特殊人士士等。 （7）外院医医师来院院参加手手术者、异地行行医必须须按中中华人民民共和国国执业医医师法有关规规定办理理相关手手续。八、术前前讨论制制度 一一、对重重大、疑疑难、致致残、重重要器官官摘除及及新开展展的手术术，必须须进行术术前讨论论。 二二、术前前讨论会会由科主

19、主任主持持，科内内所有医医师参加加，手术术医师、护士长长和责任任护士必必须参加加。 三三、讨论论内容包包括：诊诊断及其其依据；手术适适应证；手术方方式、要要点及注注意事项项；手术术可能发发生的危危险、意意外、并并发症及及其预防防措施；是否履履行了手手术同意意书签字字手续（需本院院主管医医师负责责谈话签签字）；麻醉方方式的选选择，手手术室的的配合要要求；术术后注意意事项，患者思思想情况况与要求求等；检检查术前前各项准准备工作作的完成成情况。讨论情情况记入入病历。 四、对于疑疑难、复复杂、重重大手术术，病情情复杂需需相关科科室配合合者，应应提前22-3天天邀请麻麻醉科及及有关科科室人员员会诊，并做

20、好好充分的的术前准准备。九、死亡亡病例讨讨论制度度 一、死亡病病例，一一般情况况下应在在1周内内组织讨讨论；特特殊病例例（存在在医疗纠纠纷的病病例）应应在244小时内内进行讨讨论；尸尸检病例例，待病病理报告告发出后后1周内内进行讨讨论。 二、死死亡病例例讨论，由科主主任主持持，本科科医护人人员和相相关人员员参加，必要时时请医疗疗服务部部派人参参加。 三、死死亡病例例讨论由由主管医医师汇报报病情、诊治及及抢救经经过、死死亡原因因初步分分析及死死亡初步步诊断等等。死亡亡讨论内内容包括括诊断、治疗经经过、死死亡原因因、死亡亡诊断以以及经验验教训。 四、讨论记记录应详详细记录录在死亡亡讨论专专用记录录

21、本中，包括讨讨论日期期、主持持人及参参加人员员姓名、专业技技术职务务、讨论论意见等等，并将将形成一一致的结结论性意意见摘要要记入病病历中。十、查对对制度 一、临临床科室室 1、开医嘱嘱、处方方或进行行治疗时时，应查查对患者者姓名、性别、床号、住院号号（门诊诊号）。 2、执行医医嘱时要要进行三查七七对：操作前前、操作作中、操操作后；对床号号、姓名名、药名名、剂量量、时间间、用法法、浓度度。 33、清点点药品时时和使用用药品前前，要检检查质量量、标签签、失效效期和批批号，如如不符合合要求，不得使使用。 4、给给药前，注意询询问有无无过敏史史；使用用剧、毒毒、麻、限药时时要经过过反复核核对；静静脉给

22、药药要注意意有无变变质，瓶瓶口有无无松动、裂缝；给多种种药物时时，要注注意配伍伍禁忌。 5、输血时时要严格格三查八八对制度度（见护护理核心心制度六、查对制制度）确确保输血血安全。 二、手手术室 1、接接患者时时，要查查对科别别、床号号、姓名名、年龄龄、住院院号、性性别、诊诊断、手手术名称称及手术术部位（左、右右）。 2、手手术前，必须查查对姓名名、诊断断、手术术部位、配血报报告、术术前用药药、药物物过敏试试验结果果、麻醉醉方法及及麻醉用用药。 3、凡凡进行体体腔或深深部组织织手术，要在术术前与缝缝合前、后清点点所有敷敷料和器器械数。 4、手手术取下下的标本本，应由由巡回护护士与手手术者核核对后

23、，再填写写病理检检验送检检。 三三、药房房 1、配方时时，查对对处方的的内容、药物剂剂量、配配伍禁忌忌。 22、发药药时，查查对药名名、规格格、剂量量、用法法与处方方内容是是否相符符；查对对标签（药袋）与处方方内容是是否相符符；查对对药品有有无变质质，是否否超过有有效期；查对姓姓名、年年龄，并并交代用用法及注注意事项项。 四四、血库库 1、血型鉴鉴定和交交叉配血血试验，两人工工作时要要双查查双签，一人人工作时时要重做做一次。 2、发血时时，要与与取血人人共同查查对科别别、病房房、床号号、姓名名、血型型、交叉叉配血试试验结果果、血瓶瓶（袋）号、采采血日期期、血液液种类和和剂量、血液质质量。 五、

24、检检验科 1、采采取标本本时，要要查对科科别、床床号、姓姓名、检检验目的的。 22、收集集标本时时，查对对科别、姓名、性别、联号、标本数数量和质质量。 3、检检验时，查对试试剂、项项目，化化验单与与标本是是否相符符。 44、检验验后，查查对目的的、结果果。 55、发报报告时，查对科科别、病病房。 六、病病理科 1、收收集标本本时，查查对单位位、姓名名、性别别、联号号、标本本、固定定液。 2、制制片时，查对编编号、标标本种类类、切片片数量和和质量。 3、诊断时时，查对对编号、标本种种类、临临床诊断断、病理理诊断。 4、发报告告时，查查对单位位。 七七、放射射科 11、检查查时，查查对科别别、病房

25、房、姓名名、年龄龄、片号号、部位位、目的的。 22、治疗疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、条件件、时间间、角度度、剂量量。 33、发报报告时，查对科科别、病病房。 八、理理疗科及及针灸室室 1、各种治治疗时，查对科科别、病病房、姓姓名、部部位、种种类、剂剂量、时时间、皮皮肤。 2、低低频治疗疗时，并并查对极极性、电电流量、次数。 3、高频治治疗时，并检查查体表、体内有有无金属属异常。 4、针刺治治疗前、后，检检查针的的数量和和质量和和有无断断针。 九、（心电图图、脑电电图、超超声波、基础代代谢等） 1、检查时时，查对对科别、床号、姓名、性别、检验目目的。 2、诊诊断时，查对姓姓名、编

26、编号、临临床诊断断、检查查结果。 3、发报告告时查对对科别、病房。其他科科室亦应应根据上上述要求求，制定定本科室室工作的的查对制制度。十一、医医生交接接班制度度 一、病区值值班需有有一、二二线和三三线值班班人员。一线值值班人员员为取得得医师资资格的住住院医师师，二线线值班人人员为主主治医师师、低年年资副主主任医师师，三线线值班人人员为科科主任、主任医医师或高高年资副副主任医医师。进进修医师师值班时时应在本本院医师师指导下下进行医医疗工作作。 二二、病区区均实行行24小小时值班班制。值值班医师师应按时时接班，听取交交班医师师关于值值班情况况的介绍绍，接受受交班医医师交办办的医疗疗工作。 三、对于

27、急急、危、重病患患者，必必须做好好床前交交接班。值班医医师应将将急、危危、重患患者的病病情和所所有应处处理事项项，向接接班医师师交待清清楚，双双方进行行责任交交接班签签字，并并注明日日期和时时间。 四、值值班医师师负责病病区各项项临时性性医疗工工作和患患者临时时情况的的处理，并作好好急、危危、重患患者病情情观察及及医疗措措施的记记录。一一线值班班人员在在诊疗活活动中遇遇到困难难或疑问问时应及及时请示示二线值值班医师师，二线线值班医医师应及及时指导导处理。二线值值班医师师不能解解决的困困难，应应请三线线值班医医师指导导处理。遇有需需经治医医师协同同处理的的特殊问问题时，经治医医师必须须积极配配合

28、。遇遇有需要要行政领领导解决决的问题题时，应应及时报报告医院院总值班班或医疗疗服务部部。 五五、一线线值班医医师夜间间必须在在值班室室留宿，不得擅擅自离开开工作岗岗位，遇遇到需要要处理的的情况时时应立即即前往诊诊治。如如有急诊诊抢救、会诊等等需要离离开病区区时，必必须向值值班护士士说明去去向及联联系方法法。二线线、三线线值班医医师可住住家中，但须保保持通讯讯通畅，接到请请求电话话时应立立即前往往。 六六、值班班医师不不能一一岗双责责，如如即值班班又坐门门诊、做做手术等等，急诊诊手术除除外，但但在病区区有急诊诊处理事事项时，应由备备班进行行及时处处理。 七、每每日晨会会，值班班医师应应将重点点患

29、者情情况向病病区医护护人员报报告，并并向主管管医师告告知危重重患者情情况及尚尚待处理理的问题题。十二、新新技术准准入制度度 一、新技术术应按国国家有关关规定办办理相关关手续后后方可实实施。 二、实实施者提提出书面面申请，填写开展新新业务、新技术术申请表表，提提供理论论依据和和具体实实施细则则、结果果及风险险预测及及对策，科主任任审阅并并签字同同意后报报医疗服服务部。 三、医疗服服务部组组织学术术委员会会专家进进行论证证，提出出意见，报主管管院长批批准后方方可开展展实施。 四、新业务务、新技技术的实实施须同同患者签签署相应应协议书书，并应应履行相相应告知知义务。 五、新业务务、新技技术实施施过程

30、中中由医疗疗服务部部负责组组织专家家进行阶阶段性监监控，及及时组织织会诊和和学术讨讨论，解解决实施施过程中中发现的的一些较较大的技技术问题题。日常常管理工工作由相相应控制制医师和和监测医医师完成成。 六六、新业业务、新新技术完完成一定定例数后后，科室室负责及及时总结结，并向向医疗服服务部提提交总结结报告，医疗服服务部召召开学术术委员会会会议，讨论决决定新业业务、新新技术的的是否在在临床全全面开展展。 七七、科室室主任应应直接参参与新业业务、新新技术的的开展，并作好好科室新新业务、新技术术开展的的组织实实施工作作，密切切关注新新项目实实施中可可能出现现的各种种意外情情况，积积极妥善善处理，做好记

31、记录。十三、病病历管理理制度 一、建建立健全全医院病病历质量量管理组组织，完完善医院院三级级病历历质量控控制体系系并定期期开展工工作。 三级病病历质量量监控体体系： 1、一一级质控控小组由由科主任任、病案案委员（主治医医师以上上职称的的医师）、科护护士长组组成。负负责本科科室或本本病区病病历质量量检查。 2、二级质质控部门门为医政政科质控控办，负负责对门门诊病历历、运行行病历、存档病病案每月月进行抽抽查评定定，并把把病历书书写质量量纳入医医务人员员综合目目标考评评内容，进行量量化管理理。 33、三级级质控组组织由院院长或业业务副院院长及有有经验、责任心心强的高高级职称称的医、护、技技人员及及主

32、要业业务管理理部门负负责人组组成。每每月进行行一次全全院各科科室病历历质量的的评价，特别是是重视对对兵力内内涵质量量的审查查。 二、贯贯彻执行行卫生部部病历历书写基基本规范范（试行行）（卫医发发200021900号）、医疗疗机构病病历管理理规定（卫医医发2200221993号）及我省省医疗疗文书规规范与管管理的的各项要要求， 注重对对新分配配、新调调入医师师及进修修医师的的有关病病历书写写知识及及技能培培训。 三、加加强对运运行病历历和归档档病案的的管理及及质量监监控。 1、病病历中的的首次病病程记录录、术前前谈话、术前小小结、手手术记录录、术后后（产后后）记录录、重要要抢救记记录、特特殊有创

33、创检查、麻醉前前谈话、输血前前谈话、出院诊诊断证明明等重要要记录内内容，应应由本院院主管医医师书写写或审查查签名。手术记记录应由由术者或或第一助助手书写写，如第第一助手手为进修修医师，须由本本院医师师审查签签名。 2、平平诊患者者入院后后，经治治医师应应及时查查看患者者、询问问病史、书写首首次病程程记录和和处理医医嘱。急急诊患者者应在55分钟内内查看并并处理患患者，住住院病历历和首次次病程记记录原则则上应在在2小时时内完成成，因抢抢救患者者未能及及时完成成的，有有关医务务人员应应在抢救救结束后后6小时时内据实实补记，并加以以注明。 3、新入院院患者，48小小时内应应有主治治医师以以上职称称医师

34、查查房记录录，一般般患者每每周应有有1-22次主任任医师（或副主主任医师师）查房房记录，并加以以注明。 4、重危患患者的病病程记录录每天至至少1次次，病情情发生变变化时，随时记记录，记记录时间间应具体体到分钟钟。对病病重患者者，至少少2天记记录一次次病程记记录。对对病情稳稳定患者者至少33天记录录一次病病程记录录。对病病情稳定定的慢性性病患者者，至少少5天记记录一次次病程记记录。 5、各各种化验验单、报报告单、配血单单应及时时粘贴，严禁丢丢失。外外院的医医疗文件件，如作作为诊断断和治疗疗依据，应将相相关内容容记入病病程纪录录，同时时将治疗疗文件附附于本院院病历中中。外院院的影像像资料或或病理资

35、资料，如如需作为为诊断或或治疗依依据时，应请本本院相关关科室医医师会诊诊，写出出书面会会诊意见见，存于于本院住住院病历历中。 四、出出院病历历一般应应在3天天内归档档，特殊殊病历（如死亡亡病历、典型教教学病历历）归档档时间不不超过11周，并并及时报报病案室室登记备备案。 五、加加强病历历安全保保管，防防止损坏坏、丢失失、被盗盗等，复复印病历历时，应应由医护护人员护护送或再再病案室室专人复复印。 六、建建立科室室及个人人病历书书写质量量评价通通报制度度和奖罚罚机制。十四、分分级护理理制度 1特特别护理理 1.1、适适应对象象 病情情危重，需随时时观察，以便进进行抢救救的病人人，如严严重创伤伤、各

36、种种复杂疑疑难的大大手术后后，器官官移植、大面积积烧伤和和五衰衰等。 1.2、护护理内容容 1.2.11、设立立专人224小时时护理，严密观观察病情情及生命命体征。 1.2.22、制定定护理计计划，严严格执行行各项诊诊疗及护护理措施施，及时时准确填填写特别别护理录录单。 1.22.3、备齐急急救药品品和器材材，以便便随时急急用。 1.22.4、认真细细致做好好各项基基础护理理，严防防并发症症，确保保病人安安全。 2一一级护理理 2.1、适适应对象象 病情情危重需需绝对卧卧床休息息的病人人，如各各种大手手术后、休克、瘫痪、昏迷、发热、出血、肝肾功功能衰竭竭和早产产婴儿等等。 22.2、护理内内容

37、 22.2.1、每每1530分分钟巡视视病人一一次，观观察病情情及生命命体征。 2.2.22、制定定护理计计划，严严格执行行各项诊诊疗及护护理措施施，及时时填写特特别护理理记录单单。 22.2.3、按按需准备备抢救药药品和器器材。 2.22.4、认真细细致做好好各项基基础护理理，严防防并发症症，满足足病人身身心两方方面的需需要。 3二二级护理理22.1、适应对对象 病情较较重，生生活不能能自理的的病人，如大手手术后病病情稳定定者，以以及年老老体弱、幼儿、慢性病病不宜多多活动者者等。 3.22、护理理内容 3.22.1、每l一一2小时时巡视病病人一次次，观察察病情。 3.2.22、按护护理常规规

38、护理。 3.2.33、生活活上给予予必要的的协助，了解病病人病情情动态及及心态，满足其其身心两两方面的的需要。 4三级护护理 44.1、适应对对象 轻轻症病人人，生活活基本能能自理，如一般般慢性病病、疾病病恢复期期及手术术前准备备阶段等等。4.22、护理理内容4.2.11、每日日两次巡巡视病人人，观察察病情。 4.2.22、按护护理常规规护理。 4.2.33、给予予卫生保保健指导导，督促促病人遵遵守院规规，了解解病人的的病情动动态及心心态，满满足其心心两方面面的需要要。护士核心心制度一一.护理理质量管管理制度度二.病病房管理理制度三三.抢救救工作制制度四.分级护护理制度度五.护护理交接接班制度

39、度六.查查对制度度七.给给药制度度八.护护理查房房制度九九.患者者健康教教育制度度十.护护理会诊诊制度十十一.病病房一般般消毒隔隔离管理理制度十十二.护护理安全全管理制制度十三三.护理理差错、事故报报告制度度十四.术前患患者访视视制度 护理质质量管理理制度 一.医医院成立立由分管管院长、护理部部主任(副主任任)、科科护士长长组成的的护理质质量管理理委员会会,负责责全院护护理质量量管理目目标及各各项护理理质量标标准制定定并对护护理管理理实施控控制与管管理。 二.护护理质量量实行护护理部、科室、病区三三级控制制和管理理。 1.病病区护理理质量控控制组（级）：由23人人组成，病区护护士长参参加并负负

40、责。按按照质量量标准对对护理质质量实施施全面控控制，及及时发现现工作中中存在的的问题与与不足，对出现现的质量量缺陷进进行分析析，制定定改进措措施。检检查有登登记、记记录并及及时反馈馈，每月月填写检检查登记记表及护护理质量量月报表表上一级级质控组组。 2.科护护理质量量控制组组（级）：由35人人组成，科护士士长参加加并负责责。每月月有计划划地或根根据科室室护理质质量的薄薄弱环节节进行检检查，填填写检查查登记表表及护理理质量月月报表护护理部控控制组，对于检检查中发发现的问问题及时时研究分分析，制制定切实实可行的的措施并并落实。3.护理理部护理理质量控控制组（级）：由8100人组成成，护理理部主任任

41、参加并并负责。每月按按护理质质量控制制项目有有计划、有目的的、有针针对性的的对各病病区护理理工作进进行检查查评价，填写检检查登记记表及综综合报表表。及时时研究、分析、解决检检查中发发现的问问题。每每月在护护士长会会议上反反馈检查查结果，提出整整改意见见，限期期整改。 三.建立立专职护护理文书书终末质质量控制制督察小小组，由由主管护护师以上上人员承承担负责责全院护护理文书书质量检检查。每每月对出出院患者者的体温温单、医医嘱单、护理记记录单、手术护护理记录录单等进进行检查查评价，不定期期到临床床科室抽抽查护理理文书书书写质量量，填写写检查登登记表上上报护理理部。 四.对护护理质量量缺陷进进行跟踪踪

42、监控，实施护护理质量量的持续续改进。五.各级级质控组组每月按按时上报报检查结结果，科科及病区区于每月月30日日以前报报护理部部，护理理部负责责对全院院检查结结果进行行综合评评价，填填写报表表并在护护士长例例会上反反馈检查查评价结结果。 六.护理理部随时时向主管管院长汇汇报全院院护理质质量控制制与管理理情况，每季度度召开一一次护理理质量分分析会，每年进进行护理理质量控控制与管管理总结结并向全全院护理理人员通通报。 七.护理理工作质质量检查查考评结结果作为为各级护护理人员员考核内内容。 病房管管理制度度 一、在科科主任的的领导下下，病房房管理由由护士长长负责，科主任任积极协协助，全全体医护护人员参

43、参与。二、严格格执行陪陪护制度度，加强强对陪护护人员的的管理，积极开开展卫生生宣教和和健康教教育。主主管护士士应及时时向新住住院患者者介绍住住院规则则、医院院规章制制度，及及时进行行安全教教育，签签署住院院患者告告知书，教育患患者共同同参与病病房管理理。三、保持病病房整洁洁、舒适适、安静静、安全全，避免免噪音，做到说说话轻、走路轻轻、操作作轻、关关门轻。四、统统一病房房陈设，室内物物品和床床位应摆摆放整齐齐，固定定位置，未经护护士长同同意不得得任意搬搬动。五五、工作作人员应应遵守劳劳动纪律律，坚守守岗位。工作时时间内必必须按规规定着装装。病房房内不准准吸烟，工作时时间不聊聊天、不不闲坐、不做私

44、私事。治治疗室、护士站站不得存存放私人人物品。原则上上，工作作时间不不接私人人电话。六、患患者被服服、用具具按基数数配给患患者使用用，出院院时清点点收回并并做终末末处理。七、护护士长全全面负责责保管病病房财产产、设备备，并分分别指派派专人管管理，建建立帐目目，定期期清点。如有遗遗失，及及时查明明原因，按规定定处理。管理人人员调动动时，要要办好交交接手续续。八、定期召召开工休休座谈会会，听取取患者对对医疗、护理、医技、后勤等等方面的的意见，对患者者反映的的问题要要有处理理意见及及反馈，不断改改进工作作。九、病房内内不接待待非住院院患者，不会客客。值班班医生与与护士及及时清理理非陪护护人员，对可疑

45、疑人员进进行询问问。严禁禁散发各各种传单单、广告告及推销销人员进进入病房房。十、注意节节约水电电、按时时熄灯和和关闭水水龙头，杜绝长长流水、长明灯灯。十一一、保持持病房清清洁卫生生，注意意通风，每日至至少清扫扫两次，每周大大清扫一一次。病病房卫生生间清洁洁、无味味。抢救工作作制度 一、定期期对护理理人员进进行急救救知识培培训，提提高其抢抢救意识识和抢救救水平，抢救患患者时做做到人员员到位、行动敏敏捷、有有条不紊紊、分秒秒必争。二、抢救救时做到到明确分分工，密密切配合合，听从从指挥，坚守岗岗位。三、每日日核对抢抢救物品品，班班班交接，做到帐帐物相符符。各种种急救药药品、器器材及物物品应做做到“五

46、五定”：定数量量品种、定点放放置、定定专人管管理、定定期消毒毒、灭菌菌、定期期检查维维修。抢抢救物品品不准任任意挪用用或外借借，必须须处于应应急状态态。无菌菌物品须须注明灭灭菌日期期，保证证在有效效期内使使用。 四、参参加抢救救人员必必须熟练练掌握各各种抢救救技术和和抢救常常规，确确保抢救救的顺利利进行。五、严严密观察察病情变变化，准准确、及及时填写写患者护护理记录录单，记记录内容容完整、准确。 六、严格交交接班制制度和查查对制度度，在抢抢救患者者过程中中，正确确执行医医嘱。口口头医嘱嘱要求准准确清楚楚，护士士执行前前必须复复述一遍遍，确认认无误后后再执行行；保留留安瓿以以备事后后查对。及时记

47、记录护理理记录单单，来不不及记录录的于抢抢救结束束后6小小时内据据实补记记，并加加以说明明。七、抢救结结束后及及时清理理各种物物品并进进行初步步处理、登记。八、认认真做好好抢救患患者的各各项基础础护理及及生活护护理。烦烦躁、昏昏迷及神神志不清清者，加加床档并并采取保保护性约约束，确确保患者者安全。预防和和减少并并发症的的发生。 分级护理理制度 分级护理理是根据据患者病病情的轻轻重缓急急，护理理级别由由医生以以医嘱的的形式下下达。分分为特别别护理、一级护护理、二二级护理理和三级级护理。一、特特别护理理1、适适用对象象：病情情危重，需随时时观察，以便进进行抢救救的患者者，如严严重创伤伤、各种种复杂

48、疑疑难的大大手术后后、器官官移植、大面积积烧伤和和“五衰衰”等患患者。22、护理理要求：(1)设立专专人244小时护护理，严严密观察察病情和和生命体体征变化化；(22)制订订护理计计划，严严格执行行各项技技术操作作规程，落实护护理措施施，正确确执行医医嘱，及及时准确确填写特特别护理理记录单单。(33)备齐齐急救药药品和器器材，以以便随时时急用。(4)认真细细致做好好各项基基础护理理工作，严防并并发症，确保患患者安全全。(55)了解解影响患患者心理理变化的的各种因因素，给给予必要要的心理理护理和和疏导，适时进进行健康康教育二二、一级级护理11、适用用对象：病情危危重绝对对卧床休休息的患患者，如如

49、重大手手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功功能衰竭竭和早产产儿等。2、护护理要求求：(11)每115-330分钟钟巡视患患者一次次，密切切观察病病情变化化及生命命体征。(2)制定护护理计划划，严格格执行各各项诊疗疗及护理理措施，及时填填写护理理记录单单。(33)按需需准备抢抢救药品品和器材材。(44)认真真细致做做好各项项基础护护理工作作，严防防并发症症。三、二级护护理1、适用对对象：病病情较重重，生活活不能完完全自理理的患者者，如大大手术后后病情稳稳定者，以及年年老体弱弱、幼儿儿、慢性性病不宜宜多活动动者等。2、护护理要求求：(11)每11-2小小时巡视视患者一一次，注注意观察察病情

50、。(2)生活上上给予必必要的协协助，了了解患者者病情动动态及心心理状态态，满足足其身心心两方面面的需要要。(33)生活活上给予予必要的的协助。(4)按时记记录护理理记录单单，病情情变化时时及时记记录。四四、三级级护理11、适用用对象：病情较较轻，生生活基本本能自理理的患者者，如一一般慢性性病、疾疾病恢复复期及手手术前准准备阶段段。2、护理要要求：(1)每每日巡视视患者两两次，观观察病情情。(22)按护护理常规规护理。(3) 督促促患者遵遵守院规规，了解解患者的的病情及及心理动动态需求求。(44)做好好健康教教育。护理交接接班制度度一、病房房护士实实行244小时三三班轮流流值班制制，值班班人员履

51、履行各班班职责护护理患者者。二、每天晨晨会集体体交接班班，全体体医护人人员参加加，一般般不超过过15分分钟。由由夜班护护士详细细报告危危重及新新入院患患者的病病情、诊诊断及护护理等有有关事项项。护士士长根据据报告作作必要的的总结，扼要的的布置当当天的工工作。三、交班班后，由由护士长长带领接接班者共共同巡视视病房，对危重重患者、手术后后患者、待产妇妇、分娩娩后、小小儿患者者以及有有特殊情情况的患患者进行行床头交交接班。四、对规规定交接接班的毒毒、麻、剧、限限药及医医疗器械械、被服服等当面面交接清清楚并签签字。五、除每每天集体体交接班班外，各各班均需需按时交交接。接接班者应应提前110115分钟钟

52、到科室室，清点点应接物物品，阅阅读交接接班报告告和护理理记录单单。交班班者向接接班者交交清患者者病情，并对危危重、手手术、小小儿患者者以及新新入院患患者进行行床头交交接。未未交接清清楚前，交班者者不得离离开岗位位。凡因因交接不不清所出出现的问问题由接接班者负负责。六、值班班者在交交班前除除完成本本班各项项工作外外，需整整理好所所用物品品，保持持治疗室室、护士士站清洁洁，并为为下一班班做好必必要的准准备。七、交班班内容患者的心心理情况况、病情情变化、当天或或次日手手术患者者及特殊殊检查患患者的准准备工作作及注意意事项。当天患患者的总总数、新新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)等等及急

53、救救药品器器械、特特殊治疗疗和特殊殊标本的的留取等等。八、交班班方法1、文字字交接：每班书书写护理理记录单单，进行行交班。2、床头头交接：与接班班者共同同巡视病病房，重重点交接接危重及及大手术术患者、老年、患者、小儿患患者及特特殊心理理状况的的患者。3、口口头交接接：一般般患者采采取口头头交接。 查对制制度一、处理理医嘱、转抄服服药卡、注射卡卡、护理理单等时时，必须须认真核核对患者者的床号号、姓名名，执行行医嘱时时应注明明时间并并签字。医嘱要要班班查查对，每每天总查查对，每每周大查查对一次次，护士士长参加加并签名名。每次次查对后后进行登登记，参参与查对对者签名名。二、执行行医嘱及及各项处处置时

54、要要做到“三查、八对.一注意意”。三三查：操操作前、操作中中、操作作后查对对七对：对床号号、姓名名、药名名、浓度度、剂量量、用法法、时间间.有效效期。 一注意意:注意意药物不不良反应应.三、一般般情况下下不执行行口头医医嘱。抢抢救时医医师可下下达口头头医嘱，护士执执行时必必须复诵诵一遍，确定无无误后执执行，并并暂保留留用过的的空安瓿瓿。抢救救结束后后及时补补开医嘱嘱(不超超过6小小时)。四、输血血：取血血时应和和血库发发血者共共同查对对。三查查：血的的有效期期、血的的质量及及输血装装置是否否完好；八对：姓名、床号、住院号号、瓶(袋)号号、血型型、交叉叉配血试试验结果果、血液液种类及及剂量。在确

55、定定无误后后方可取取回，输输血前由由两人按按上述项项目复查查一遍。输血完完毕应保保留血袋袋1224小小时，以以备必要要时查对对。并将将血袋上上的条形形码粘贴贴于交叉叉配血报报告单上上，入病病历保存存。五、使用用药品前前要检查查药瓶标标签上的的药名、失效期期、批号号和药品品质量，不符合合要求者者不得使使用。摆摆药后须须经两人人查对后后再执行行。六、抽取取各种血血标本在在注入容容器前，应再次次查对标标签上的的各项内内容，确确保无误误。七、手术术查对制制度1、六查十十二对：六查：(1)到病房房接患者者时查(2)患患者入手手术间时时查(33)麻醉醉前查(4)消消毒皮肤肤前查(5)开开刀时查查(6)关闭

56、体体腔前后后查。十十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号号、手术术间号、手术名名称、手手术部位位、所带带物品药药品、药药物过敏敏史及有有无特殊殊感染、手术所所用灭菌菌器械、敷料是是否合格格及数量量是否符符合。22、手术术取下标标本，巡巡回护士士与手术术者核对对无误后后方可与与病理检检验单一一并送检检。3、手术标标本送检检过程中中各环节节严格交交接查对对，并双双方签字字。八、供应应室查对对制度11、回收收器械物物品时：查对名名称、数数量，初初步处理理情况，器物完完好程度度。2、清洗消消毒时：查对消消毒液的的有效浓浓度及配配制浓度度；浸泡泡消毒时时间、没没洗前残残余消毒毒液是否否冲洗干干净。

57、33、包装装时：查查对器械械敷料的的名称、数量、质量、湿度。4、灭灭菌前：查对器器械敷料料包装规规格是否否符合要要求，装装放方法法是否正正确；灭灭菌器各各种仪表表、程序序控制是是否符合合标准要要求。55、灭菌菌后：查查试验包包化学指指示卡是是否变色色、有无无湿包。植入器器械是否否每次灭灭菌时进进行生物物学监测测。6、发放各各类灭菌菌物品时时：查对对名称、数量、外观质质量、灭灭菌标识识等。77、随时时查供应应室备用用的各种种诊疗包包是否在在有效期期内及保保存条件件是否符符合要求求。8、一次性性使用无无菌物品品：要查查对批批批检验报报告单，并进行行抽样检检查。99、及时时对护理理缺陷进进行分析析，

58、查找找原因并并改进。 给药制度度一、护士士必须严严格根据据医嘱给给药，不不得擅自自更改，对有疑疑问的医医嘱，应应了解清清楚后方方可给药药，避免免盲目执执行。二、了解解患者病病情及治治疗目的的，熟悉悉各种常常用药物物的性能能、用法法、用量量及副作作用，向向患者进进行药物物知识的的介绍。三、严格格执行三三查七对对制度。三查：操作前前、操作作中、操操作后查查。七对对：床号号、姓名名、药名名、浓度度、剂量量、用法法、时间间。四、做治治疗前，护士要要洗手、戴帽子子、口罩罩，严格格遵守操操作规程程。五、给药药前要询询问患者者有无药药物过敏敏史(需需要时作作过敏试试验)并并向患者者解释以以取得合合作。用用药

59、后要要注意观观察药物物反应及及治疗效效果，如如有不良良反应要要及时报报告医师师，并记记录护理理记录单单，填写写药物不不良反应应登记本本。六、用药药时要检检查药物物有效期期及有无无变质。静脉输输液时要要检查瓶瓶盖有无无松动、瓶口有有无裂缝缝、液体体有无沉沉淀及絮絮状物等等。多种种药物联联合应用用时，要要注意配配伍禁忌忌。七、安全全正确用用药，合合理掌握握给药时时间、方方法，药药物要做做到现配配现用，避免久久置引起起药物污污染或药药效降低低。八、治疗疗后所用用的各种种物品进进行初步步清理后后，由中中心供应应室回收收处理。口服药药杯定期期清洗消消毒备用用。九、如发发现给药药错误，应及时时报告、处理，

60、积极采采取补救救措施。向患者者做好解解释工作作。 护理查房房制度一、护理理部主任任查房1、护理理部主任任每日随随时轮流流巡回查查房，查查护士劳劳动纪律律，无菌菌技术操操作，岗岗位责任任制的执执行情况况，以重重病护理理、消毒毒隔离、服务态态度等为为主要内内容，并并记录查查房结果果。2、每月月进行专专科护理理大查房房一次，有详细细查房结结果。3、选择择好疑难难病例、危重患患者或特特殊病种种进行查查房。事事先通知知病房所所查房内内容，由由病房护护士长指指定报告告病例的的护理人人员进行行准备，查房时时要简单单报告病病史、诊诊断、护护理问题题、治疗疗护理措措施等，查房完完毕进行行讨论，并及时时修订护护理