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文档简介
1、 脑出血病例讨论康复科 王晓娟定义1脑出血亦称脑溢血或中风、卒中,是指非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中2030,本病好发于5065岁,男女发病率相近,年青人患高血压可并发脑出血。主要临床症状为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍。1病 例 介 绍姓名:张士锋性别:男年龄:44y住院号:1634804入院时间:2016.6.23转入时间:2016.6.29主诉:脑出血治疗后2周入院诊断:1.脑出血(治疗后)2.高血压(3级,很高危)3.吸入性肺炎4.肾功能不全5.心功能不全现病史:患者于本月9号于天津市第五中心医院诊断脑出血,于该院积极对症治疗两周后,现
2、转至我院收住神经内科巩固治疗。现患者意识清楚,无明显头痛头晕,无恶心呕吐,无肢体抽搐,留置导尿(院外带入),小便通畅,大便失禁。病历资料既往史高血压病史9年,最高收缩压200mmHg,平时不规律口服降压药。有高血糖史。面瘫史9年,后恢复正常。无心脏病病史。个人史吸烟史:20年,平均40支/日 现戒烟饮酒史:少量药物过敏史否认家族史否认入院查体: T:36.8;P:57次/分;R:18次/分;BP:161/114mmHg查体: 平车入病房,神志清楚,精神稍差,查体配合,言语稍欠清,颈软,双侧瞳孔直径3mm,对光反射灵敏,无明显眼球凝视,双侧眼球运动正常,右侧鼻唇沟浅,伸舌右偏,额纹基本对称,双上
3、肢可自主抬起,右侧肢体刺痛有反应,肌张力减弱,左侧肢体肌力肌张力基本正常,右侧巴氏征可疑阳性,左侧巴氏征阴性。辅助检查(2016.6.20天津市第五人民医院)颅脑CT示:左侧基底节区脑出血6.23我院床边心电图示:左心室肥大,轻微ST-T异常。随机指测血糖:7.3mmol/l。诊疗经过入院后完善相关检查,今治疗上予以营养脑细胞,预防血管痉挛,减轻神经水肿,补液等对症支持治疗。目前情况:神清,精神反应一般,言语稍欠清,回答切题,查体配合,颈软,双侧瞳孔直径3mm,对光反射灵敏,无明显眼球凝视,双侧眼球运动正常,右侧鼻唇沟浅,伸舌右偏,额纹基本对称,双上肢可自主抬起,右侧肢体刺痛有反应,肌力0级,
4、肌张力减弱,左侧肢体肌力肌张力基本正常,右侧巴氏征可疑阳性,左侧巴氏征阴性。经我科会诊后于2.16.6.29日转入我科。1.生活自理缺陷:与肢体偏瘫有关护理目标:患者能尽可能的恢复基本的生活自理能力。护理措施: (1)协助喂食、翻身、被动活动肢体。 (2)积极帮助教导患者正确锻炼姿势与方法护理评价:患者能自行进食,翻身,坐起。 2.焦虑、紧张:与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。 护理目标:病人在三天之内了解相关知识,懂得保健 的重要性。护理措施:1、用通俗的语言向病人及其家属讲解相关知识。 2、鼓励病人提出问题,耐心给予解答。 3、告知病人控制血压的重要性,要长期监测血压 4、告知病人要保持情绪稳定,保持大便通畅,戒烟戒酒。 5、可用询问的方式让病人复述所说内容。 6、定时发放健康教育处方,提供适合病人所需学习的材料。护理评价:病人在三天内了解了相关知识。 3.皮肤完整性受损: 与体型较胖,体重过高,长期卧床有关护理目标:患者在住院期间皮肤完好无破损。护理措施: (1)每23小时协助翻身一次,避免骶尾部继续受压。(2)保持床铺干净
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