高血压课件 (3)课件PPT

1、关于高血压课件 (3)第一张，PPT共六十二页，创作于2022年6月概述高血压（hypertension） 是以体循环动脉血压升高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。 高血压分为 原发性高血压（高血压病）原因不明，占95%以上，为多种心血 管疾病的重要危险因素，影响心、脑、肾功能 继发性高血压继发于某些疾病的血压升高，占高血压不足5%我国高血压病现状 三高高患病率、高致残率、高死亡率 三低低知晓率、低治疗率、低控制率世界高血压日10月8日 世界各国均十分重视高血压病从发病机理以致临床防治的研究 第二张，PPT共六十二页，创作于2022年6月诊断标准高血压的标准： 收缩压（Systol

2、ic pressure ）140mmHg和/或 舒张压（Diastolic pressure) 90mmHg高血压的分级： 采用（WHO/ISH，1999年血压的定义和分类，见表）第三张，PPT共六十二页，创作于2022年6月 表1 血压的定义和分类 类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 理想血压 120 和 80正常血压 130 和 85正常高值 130139 或 8589高血压 1级（轻度） 140159 或 9099 亚组：临界高血压 140149 或 9094 2级（中度） 160179 或 100109 3级（重度） 180 或 110单纯收缩期高血压 140 和 90 亚组

3、：临界收缩期高血压 140149 和 90 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准第四张，PPT共六十二页，创作于2022年6月流行病学发病率及患病率总体情况： 国家地区差异：工业化国家发展中国家 种族差异：美国黑人白人 年龄差异：老年人最为常见第五张，PPT共六十二页，创作于2022年6月我国的发病及患病情况： 总体上升：估计目前患者超过1亿人！第六张，PPT共六十二页，创作于2022年6月 地区差异：北方南方 沿海农村 民族差异：高原少数民族患病率高 性别差异不大。第七张，PPT共六十二页，创作于2022年6月病 因遗传因素： 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传 环境因

4、素： 饮食摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；钾摄入与血压呈负相关；多数认为低钙与高血压发生有关；高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。第八张，PPT共六十二页，创作于2022年6月 精神应激脑力劳动者发病率高于体力劳动者；精神紧张的职业发病率高；噪声。其他因素： 体重 、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。 第九张，PPT共六十二页，创作于2022年6月发病机制交感神经活性亢进皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加高血压各种病因第十张，PPT共六十二页，创作于2022年6月肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度灌注机体代偿小动脉

5、阻力增加高血压第十一张，PPT共六十二页，创作于2022年6月肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活血管紧张素原血管紧张素肾素血管紧张素ACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构第十二张，PPT共六十二页，创作于2022年6月细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压第十三张，PPT共六十二页，创作于2022年6月胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR)胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压第十四张，PPT共六十二页，创作于2022年6月 大动脉弹性减退致使外周血管压力

6、反射波提前是单纯收缩期高血压的主要机制。 总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。第十五张，PPT共六十二页，创作于2022年6月病 理小动脉 中层平滑肌细胞增殖和纤维化 ； 促进动脉粥样硬化。 第十六张，PPT共六十二页，创作于2022年6月心脏 左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。脑 脑出血、脑血栓、腔隙 性脑梗塞。肾脏 肾小球纤维化、萎缩；肾 小动脉硬化；动脉增生性 内膜炎及纤维素样坏死。 终致肾衰。 第十七张，PPT共六十二页，创作于2022年6月视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。第十八张，PPT共六十二页，创作于2022

7、年6月临床表现及并发症症状 大多无明显症状； 可有头晕、头痛、视力模糊； 疲劳； 心悸； 鼻出血等。第十九张，PPT共六十二页，创作于2022年6月体征 血压升高； A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音； 颈部或腹部血管杂音。第二十张，PPT共六十二页，创作于2022年6月恶性或急进性高血压 病情进展急骤； 舒张压持续130mmHg； 肾脏损害突出； 进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。第二十一张，PPT共六十二页，创作于2022年6月靶器官损害表现心脏疾病 左室肥大、心绞痛、心肌梗塞、CABG 后、心力衰竭脑血管疾病 脑卒中、TIA肾脏疾病 蛋白尿、血肌酐周围动脉疾病 间歇性跛行、雷诺氏综

8、合征、肢体坏疽高血压眼底病变 视网膜渗出、出血，视乳头水肿第二十二张，PPT共六十二页，创作于2022年6月并发症 高血压危象（Crisis of hypertension） 机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力 突然上升。 症状：血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛，左心衰或高血压脑病。 第二十三张，PPT共六十二页，创作于2022年6月 高血压脑病（Hypertensive brain disease）机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。 症状：出现颅内压增高的临床表现。 脑血管病 心力衰竭 慢性肾功能衰竭 主

9、动脉夹层第二十四张，PPT共六十二页，创作于2022年6月诊断和鉴别诊断诊断 诊断依据：安静休息、坐位、非降压药物状态下2次2次以上非同日测定的血压平均值高于正常。 分层依据：血压升高水平；其他心血管病危险因素；靶器官损害情况；并发症。第二十五张，PPT共六十二页，创作于2022年6月 表 高血压患者心血管危险分层标准 其他危险因素和病史高血压 级 级级 无危险因素 低危 中危 高危 个危险因素中危 中危 极高危 3个以上危险因素或糖尿 高危 高危 极高危 病，或靶器官损害 有并发症 极高危 极高危 极高危 低、中、高、极高危10年内心脑血管事件的概率为15、1520、2030及30。鉴别诊断

10、：见继发性高血压第二十六张，PPT共六十二页，创作于2022年6月实验室检查常规项目 血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电。特殊检查 动态血压监测、踝臂血压比值、心律变异、颈动脉内层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性。第二十七张，PPT共六十二页，创作于2022年6月治 疗降压治疗的目标值 一般 主张控制血压140/90mmHg; 糖尿病或慢性肾病 合并高血压控制血压130/80mmHg; 老年人 SBP在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不低于6570mmHg。第二十八张，PPT共六十二页，创作于2022年6月高血压的非药物治疗 高血压应采取综合措施治疗，并均应以非药物疗

11、法为基础控制体重 体重指数（kg/m2)24特别有助于减轻胰岛素抵抗 方法：1.减少热量摄取。2.增加体育锻炼。合理膳食 限钠（WHO建议6g/日）、限脂、限酒 多食维生素、纤维素、蛋白质及钾、钙、镁适量运动 采用最大心率（170180）的6085%作适宜心率 运动每周35次，每次2060分钟心理平衡 努力保持宽松、平和、乐观的健康心态第二十九张，PPT共六十二页，创作于2022年6月降压药物治疗 适用于： 血压持续升高6个月以上，改善生活行为未获有效控制； 高血压2级或以上； 高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。第三十张，PPT共六十二页，创作于2022年6月 降压药物（5类一线药物）

12、 1、利尿剂 机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。 分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。 代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。 第三十一张，PPT共六十二页，创作于2022年6月 利尿剂 适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。 禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用。第三十二张，PPT共六十二页，创作于2022年6月 2、受体阻滞剂 机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。 分类：1受体阻滞剂、非选择性 （ 1 与2）受体阻滞剂、兼有受体阻滞作用的受体阻滞剂。 代表药物：倍他乐克、心

13、得安、卡维洛尔。 第三十三张，PPT共六十二页，创作于2022年6月 受体阻滞剂 适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。 禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。第三十四张，PPT共六十二页，创作于2022年6月 3、钙通道阻滞剂 机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻A和受体的缩血管效应。 分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。 代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。 第三十五张，PPT共六十二页，创作于2022年6月

14、钙通道阻滞剂 适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。 禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。 第三十六张，PPT共六十二页，创作于2022年6月4、血管紧张素转换酶抑制剂 机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。 分类：巯基、羧基、磷酰基。 代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。第三十七张，PPT共六十二页，创作于2022年6月 血管紧张素转换酶抑制剂 适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于

15、伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。 禁忌证：高钾血症 、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过 3mg 者慎用。第三十八张，PPT共六十二页，创作于2022年6月5、血管紧张素受体阻滞剂 机理：阻滞血管紧张素受体亚型 AT1，充分阻断血管紧张素；阻滞AT1 负反馈引起血管紧张素增加，可激活AT2 ，能进一步拮抗 AT1 的生物学效应。 代表药物：氯沙坦、缬沙坦。 适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。 第三十九张，PPT共六十二页，创作于2022年6月 降压治疗方案及原则 无合并症及并发症：单独或联合应用5类一线药物； 有合并症及并发症：选用特定种类的降

16、压药物； 由效剂量开始，逐步递增剂量； 2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用； 第四十张，PPT共六十二页，创作于2022年6月 合理的两种降压药物联用方案：利尿剂 受体阻滞剂 ;利尿剂 ACEI /ARB ; 二氢吡啶类钙拮抗剂 受体阻滞剂 ；钙拮抗剂 ACEI /ARB 。 3种降压药物联用除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂； 血压获得控制后可调整剂量但不能停药； 搞好医患沟通，鼓励患者自我监测血压。第四十一张，PPT共六十二页，创作于2022年6月有并发症和合并症的降压治疗 脑血管病可选用ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂；单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。 冠心病和并稳定性心绞

17、痛应选用受体阻滞剂和长效钙拮抗剂；发生过心肌梗死应选用ACEI和受体阻滞剂，以防心室重构。选用长效制剂，减少血压波动。第四十二张，PPT共六十二页，创作于2022年6月 心力衰竭和并无症状左室功能不全应选用ACEI和受体阻滞剂，并从小剂量开始；有症状心力衰竭，应采取ACEI或ARB、利尿剂、受体阻滞剂联合治疗。 慢性肾功衰竭通常需要3种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平；ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化。第四十三张，PPT共六十二页，创作于2022年6月 糖尿病通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用；ARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利

18、尿剂是较合理的选择；ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的控制。第四十四张，PPT共六十二页，创作于2022年6月顽固性高血压的治疗 概念： 使用3种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达到目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压。 治疗原则：寻找原因，根据病因具体治疗。 常见原因：血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压。第四十五张，PPT共六十二页，创作于2022年6月治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依从治疗。药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（NSAIDs）；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促

19、红素；避孕药；糖皮质激素。容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用药。第四十六张，PPT共六十二页，创作于2022年6月胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重。继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、过多饮酒和重度吸烟第四十七张，PPT共六十二页，创作于2022年6月高血压急症 概念：指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压130mmHg合（或）收缩压200mmHg，伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。 治疗原则：迅速降低血压第四十八张，PPT共六十二页，创作于2022年6月控制性降压：24小

20、时内血压降低2025，48小时内血压不低于160/100mmHg。合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物。避免使用的药物：利血平、强力利尿剂。第四十九张，PPT共六十二页，创作于2022年6月 降压药物选择与应用硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即可起效，停药作用迅速消失。不良反应轻微。硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症。地尔硫卓拉贝洛尔第五十张，PPT共六十二页，创作于2022年6月 几种常见高血压急症的处理原则脑出血：仅当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压监测

21、下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg。脑梗死：一般不做降压处理。第五十一张，PPT共六十二页，创作于2022年6月急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg。急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂。第五十二张，PPT共六十二页，创作于2022年6月继发性高血压（secondary hypertension) 继发性高血压是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高 。第五十三张，PPT共六十二页，创作于2022年6月肾实质性高血压 病因：急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，

22、多囊肾和肾移植后等。 发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及RAAS激活与排钠激素减少。高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。 诊断及鉴别诊断：根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断，注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别。 第五十四张，PPT共六十二页，创作于2022年6月 治疗：严格控制钠盐摄入，3g /d；通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下；联合治疗方案应包括ACEI或ARB。第五十五张，PPT共六十二页，创作于2022年6月肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。病因：多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化。发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS。诊断：临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病；多有舒张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻及杂音；静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断。第五十六张，PPT共六十二页，创作于2022年6月治疗：经皮肾动脉成形术；手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除。不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用AC