1、医院感染管理十七项核心制度

1、保定成宝宝医院医院感染染管理十十七项核核心制度度20188年9月月目录一、医院院感染管管理组织织建设及及责任制制度1二、医院院感染培培训制度度3三、医院院感染病病例监测测制度4四、医院院感染病病例的报报告与控控制制度度5五、抗菌菌药物临临床合理理应用管管理制度度7六、感染染暴发及及医院感感染突发发事件的的监测、上报与与控制制制度8七、环境境卫生学学及消毒毒灭菌效效果监测测制度9八、消毒毒隔离制制度111九、消毒毒药械管管理制度度133十、一次次性使用用无菌医医疗用品品管理制制度144十一、手手卫生管管理制度度166十二、无无菌技术术操作规规范177十三、生生物安全全管理制制度188十四、医医疗

2、废物物管理制制度199十五、医医务人员员职业卫卫生防护护制度211十六、医医院感染染质量控控制考评评制度233十七、多多重耐药药菌医院院感染预预防与控控制制度度255一、医院院感染管管理组织织建设及及责任制制度一、本科科室医院院感染管管理小组组成员：院感组组长：科科主任，副组长长：护士士长，监监控医师师：一名名主治医医师，监监控护士士：一名名护师组组成，在在科主任任领导下下开展工工作。二、本科科室感染染管理小小组在医医院感染染管理中中的职责责1、根根据医院院感染管管理工作作总体计计划，结结合本科科室医院院感染的的特点，制定各各项管理理制度，并负责责组织实实施。2、持持续开展展医院感感染病例例的

3、监测测，填写写医院感感染病例例调查表表。及时时监控各各类感染染环节，采取有有效措施施，降低低本科室室医院感感染发病病率。3、发现现医院感感染病例例及时送送验病原原学检查查，查找找感染源源、感染染途径，以控制制感染的的蔓延，做好感感染病例例的登记记工作，并于224小时时内填写写“医院感感染病例例网报卡卡”上报医医院感染染管理科科；发现现有医院院感染流流行趋势势时，及及时报告告医院感感染管理理科，积积极协助助调查，并妥善善诊治患患者。4、负责责监督本本科室医医师合理理用药和和合理作作用抗菌菌药物，严格掌掌握使用用指征，适应症症明确；分线分分级使用用抗菌药药物，使使用率力力争控制制在500%以下下。

4、护士士应根据据各种抗抗菌药物物的药理理作用、配伍禁禁忌和配配臵要求求，准确确执行医医嘱，观观察病人人用药后后的反应应，必要要时向经经治医师师报告。5、负责责监督本本科室人人员严格格执行无无菌技术术操作，落实消消毒隔离离和标准准预防各各项措施施。6、按规规定进行行消毒灭灭菌效果果和环境境卫生监监测，符符合有关关标准要要求。7、组织织本科室室人员积积极参加加预防和和控制医医院感染染知识的的培训。8、保持持病房整整洁，做做好病人人、陪客客、探视视人员的的管理。三、本科科室医务务人员在在医院感感染管理理中的职职责1、严格格执行无无菌技术术操作规规程、消消毒隔离离和标准准预防等等各项规规章制度度。2、按

5、照照卫生部部相相关规定定，做到到正确、合理使使用抗菌菌药物。3、掌握握医院感感染诊断断标准，持续进进行住院院病人医医院感染染监测，若发现现医院感感染病例例应及时时送检病病原学及及药敏实实验，积积极救治治患者并并如实填填报。4、发现现有医院院感染流流行趋势势时立即即报告医医院感染染管理科科，并协协助调查查；发现现法定传传染病，按的规定定上报；并做好好相应的的消毒隔隔离工作作。5、正确确进行各各项技术术操作，掌握自自我防护护知识，遵循手手卫生管管理规范范。6、正确确执行医医疗废物物的无害害化处理理和管理理工作。7、做做好病人人及陪护护人员的的卫生宣宣教工作作。二、医院院感染培培训制度度1、医院院感

6、染专专职管理理人员须须经专业业培训后后方可上上岗；平平时应加加强自身身业务学学习，不不断更新新知识，提高医医院感染染管理水水平和监监控能力力。2、对确确定为医医院感染染的兼职职管理人人员，必必须接受受医院感感染管理理知识和和专业知知识培训训，系统统掌握有有关基础础理论和和基本措措施。3、每年年进行11-2次次全院性性或区域域性医院院感染知知识讲座座；对各各级管理理和医务务、工勤勤人员进进行不定定期的预预防和控控制医院院感染知知识的常常规培训训；对新新上岗的的医务人人员、进进修生、实习生生进行医医院感染染管理相相关知识识的岗前前教育。4、每季季度编印印一期医院感感染监控控简讯，传达达上级反反映示

7、和和有关会会议内容容，通报报监测情情况，传传递管理理信息，交流工工作经验验，举办办知识讲讲座。三、医院院感染病病例监测测制度1、病区区经治医医师应及及时、完完整地填填写医医院感染染调查表表。2、专职职人员定定期下病病房查阅阅临床资资料、实实验室及及其它检检查结果果，进行行前瞻性性全面综综合性监监测的指指导，及及时发现现危险因因素、特特殊感染染或流行行趋势，并采取取防范措措施。3、每年年开展医医院感染染漏报率率调查，医院感感染漏报报率应低低于200%。4、模索索目标性性监测方方法，将将有关资资料进行行汇总、分析和和反馈，对其效效果进行行评价，提出改改进措施施。四、医院院感染病病例的报报告与控控制

8、制度度(一)医医院感染染散发病病例的报报告与控控制1、当出出现医院院感染散散发病例例时，经经治医师师应向本本科室医医院感染染监控小小组负责责人报告告，并于于24小小时内填填写医医院感染染病例报报告卡，报送送医院感感染管理理科。2、医院院感染管管理科应应对上报报病例进进行核实实，并与与临床医医师、护护士共同同查找感感染原因因，采取取有效控控制措施施。3、确诊诊为传染染病的医医院感染染，按传染病病防治法法的有有关规定定报告和和控制。(二)医医院感染染流行、暴发的的报告1、出现现医院感感染流行行或暴发发趋势时时，所在在科室应应立即报报告医院院感染管管理科，并上报报分管院院长和医医务、护护理管理理等部

9、门门，医院院感染管管理科接接到报告告后应立立即到达达现场进进行调查查处理，采取有有效措施施，控制制医院感感染的暴暴发。2、经调调查证实实为医院院感染流流行或暴暴发时(发生55例以上上医院感感染流行行或者暴暴发；由由于医院院感染暴暴发直接接导致患患者死亡亡或导致致3人以以上人身身损害后后果者)医院应应于122小时内内报告县县卫生行行政部门门，并同同时报县县疾病预预防控制制机构。3、发生生10例例以上医医院感染染暴发事事件、特特殊病原原体或者者新发病病原体的的医院感感染，以以及可能能造成重重大公共共影响或或严重后后果的医医院感染染，应当当按照国家突突发公共共卫生事事件相关关信息报报告管理理工作规规

10、范(试试行)要求进进行报告告。4、确诊诊为传染染病的医医院感染染，按中华人人民共和和国传染染病防治治法和和国家家突发公公共卫生生事件应应急预案案的规规定进行行报告和和处理。5、发生生特殊病病原体或或者新发发病原体体的医院院感染时时，除上上述措施施外，应应严格遵遵循标准准预防，积极查查找病原原体，加加强消毒毒隔离和和医务人人员职业业防护措措施；明明确病原原体后，再按照照该病原原体的传传播途径径实施相相应的消消毒隔离离措施，确保不不发生新新的医院院感染。(三)医医院感染染流行、暴发控控制措施施出现医院院感染流流行或暴暴发趋势势时，应应采取下下列控制制措施：1、临床床科室必必须及时时查找原原因，协协

11、助调查查和执行行控制措措施。2、医院院感染管管理科必必须协同同检验科科微生物物室人员员及时进进行流行行病学调调查处理理，基本本步骤为为：(1)证证实流行行或暴发发：对怀怀疑患有有同类感感染的病病例进行行确诊，计算其其罹患率率，若罹罹患率显显著高于于该科室室或病房房历年医医院感染染一般发发病率水水平，则则证实有有流行或或暴发。(2)查查找感染染源：对对感染病病人、接接触者、可疑传传染源、环境、物品、医务人人员及陪陪护人员员等进行行病原学学检查。(3)查查找引起起感染的的因素：对感染染病人及及周围人人群进行行详细流流行病学学调查。(4)制制定和组组织落实实有效的的控制措措施：包包括对病病人作适适当

12、的治治疗，进进行正确确的消毒毒处理，必要时时隔离病病人甚至至暂停接接受新病病人。(5)分分析调查查资料：对病例例的科室室分布、人群分分布和时时间分布布进行描描述，分分析流行行或暴发发的原因因，推测测可能的的感染源源、感染染途径或或感染因因素，结结合实验验室检查查结果和和采取控控制措施施的效果果综合作作出判断断。(6)写写出调查查报告，总结经经验，制制定防范范措施。五、抗菌菌药物临临床合理理应用管管理制度度 1、医院院院长领导导的医院院药事管管理委员员会、医医疗质量量管理委委员会、护理质质量管理理委员会会、医院院感染管管理委员员会共同同负责抗抗菌药物物临床应应用的管管理。2、医院院药事管管理委员

13、员会负责责临床应应用抗菌菌药物的的指导与与咨询，监测药药品不良良反应，及时发发布合理理用药信信息，保保证进药药质量，严格控控制不良良反应明明显、细细菌过快快产生耐耐药而导导致严重重后果及及价格昂昂贵的特特殊使用用抗菌药药物进入入临床。3、制定定本院抗菌药药物临床床应用实实施细则则并督督促临床床医师严严格执行行。4、药剂剂科定期期发布限限制性使使用与特特殊使用用抗菌警警戒线物物的通告告，每月月对使用用量位于于前100位的抗抗菌药物物实行跟跟踪调查查制度，分析评评价不符符合分级级使用规规定的处处方，坚坚决遏止止不合理理用药。5、感染染管理科科积极参参与临床床合理使使用抗菌菌药物的的管理，参与医医院

14、感染染疑难病病例的会会诊、讨讨论及病病人的诊诊治工作作，以提提高医院院感染病病例的治治愈率。6、抗菌菌药物使使用率原原则上控控制在550%以以下，抗抗菌药物物使用的的临床送送检率达达到500%以上上。六、感染染暴发及及医院感感染突发发事件的的监测、上报与与控制制制度1、出现现医院感感染流行行趋势时时，本科科室应立立即报告告医院感感染管理理科，并并上报分分管院长长和医务务、护理理等部门门，并在在感染管管理科指指导下查查找感染染源各引引起感染染的因素素，进行行流行病病学调查查处理，参与制制定并落落实有效效的控制制措施，包括对对病人作作适当的的治疗，进行正正确的消消毒处理理必要时时隔离病病人甚至至暂

15、停接接收新病病人等；2、发生生2例以以上医院院感染，由于医医院感染染暴发直直接导致致患者死死亡的或或人身损损害后果果的，并并立即上上报医院院管理科科；3、发生生特殊病病原体或或者新发发病原体体的医院院感染，可能造造成重大大公共影影响或者者严重后后果的医医院感染染，按照照中华华人民共共和国传传染病防防治法和国国家突发发公共卫卫生事件件应急预预案的的规定进进行报告告和处理理。七、环境境卫生学学及消毒毒灭菌效效果监测测制度1、定期期对消毒毒灭菌效效果进行行监测，灭菌合合格率必必须达到到1000%，不不合格物物品不得得进入临临床使用用。2、使用用中的消消毒剂、灭菌剂剂应进行行生物监监测和化化学监测测。

16、生物物监测：消毒剂剂每季度度监测一一次，其其含菌量量必须1000cfuu/mll，不得得检出致致病性微微生物；灭菌剂剂每月监监测一次次，不得得检出任任何微生生物。化化学监测测：含氯氯消毒剂剂、过氧氧乙酸等等每日监监测，使使用中的的戊二醛醛每周监监测一次次。用与与内镜消消毒或灭灭菌的戊戊二醛必必须每日日或使用用前进行行监测。3、对消消毒、灭灭菌物品品应进行行消毒灭灭菌效果果监测，消毒物物品每季季度一次次，不得得检出致致病性微微生物。灭菌物物品每月月监测一一次，不不得检出出任何微微生物。4、压力力蒸汽灭灭菌器必必须每锅锅进行工工艺监测测，每包包进行化化学监测测，高度度危险物物品包、大包和和难以达达

17、到消毒毒部位中中央的物物品包等等包内需需进行中中心部位位的化学学监测；使用预预真空压压力蒸汽汽灭菌应应每日灭灭菌前进进行BDD试验，每月进进行生物物监测。新灭菌菌器及修修理后灭灭菌器使使用前必必须进行行生物监监测，合合格后才才能使用用。对拟拟采用的的新包装装材料、容器摆摆放方式式、排气气方式及及特殊灭灭菌工艺艺，也必必须先进进行生物物监测，合格后后才能使使用。5、环氧氧乙烷气气体灭菌菌必须按按规定进进行工艺艺监测、化学监监测及生生物监测测。6、应用用紫外线线灯管消消毒，除除进行日日常监测测外，每每半年进进行一次次紫外线线强度监监测。7、各种种消毒后后的内镜镜及其灭灭菌物品品应每季季度进行行生物

18、学学监测，细菌总总数20ccfu/件，不不得检出出致病菌菌。各种种灭菌后后的内镜镜及附件件、活检检钳等穿穿破粘膜膜的灭菌菌物品，每月进进行生物物学监测测，不得得检出任任何微生生物。8、各科科室对空空气、物物体表面面、医护护人员手手，每季季度监测测一次。9、医院院感染管管理专职职人员定定期对医医院感染染控制的的重点部部门进行行环境卫卫生学监监测。八、消毒毒隔离制制度1、医院院建筑布布局、功功能流程程须达到到防止医医院内交交叉感染染，防止止污染环环境的要要求。医医疗区与与生活区区严格分分开，门门诊与病病房相对对隔离，感染疾疾病科与与一般病病区保持持一定距距离。2、医院院建筑设设施要利利于消毒毒、清

19、洁洁处理，服务流流程符合合洁污分分开的原原则。3、医院院必须建建立污水水、污物物处理设设施，其其排放符符合国家家卫生标标准。4、医院院必须配配备适量量的流动动水洗手手设施和和必要的的消毒设设备，病病室内有有良好的的通风设设施。IICU、感染疾疾病科等等重点部部门应安安装非手手触式开开关的洗洗手设备备，配备备速干手手消毒剂剂。5、感染染与非感感染病人人分开安安置，不不同感染染病人分分开放置置，同类类感染病病人可同同住一室室。对须须隔离病病人单独独安置，不允许许陪伴。6、医务务人员树树立标准准预防观观念，工工作时必必须穿戴戴好工作作衣、帽帽，根据据暴露的的风险选选择个人人防护用用品，做做好一人人一

20、用，接触病病人前后后，须认认真洗手手。7、医院院工作人人员工作作服须定定期更换换，统一一清洁消消毒，不不得穿工工作服进进入食堂堂、宿舍舍和医院院以外的的地方。病人被被服保持持清洁，每周更更换不少少于一次次，污染染后及时时更换，禁止在在病房、走廊清清点污染染被服。对传染染病人污污染的衣衣物要有有明显标标记，洗洗衣房清清洗应先先消毒后后清洗。8、物品品的消毒毒首选物物理方法法，不能能用物理理方法的的方可选选用化学学方法。连续使使用的氧氧气湿化化瓶、雾雾化器、早产儿儿暖箱的的湿化器器等,必必须每日日消毒，用毕终终末消毒毒，干燥燥保存，湿化液液应用灭灭菌水。9、室内内保持良良好通风风，空气气、物表表、

21、地面面按规定定进行清清洁消毒毒。拖把把按室分分开使用用，悬挂挂放置，并有标标记。病病人出院院、转科科或死亡亡后，必必须进行行终末消消毒处理理。10、严严格执行行无菌技技术操作作原则，凡侵入入性诊疗疗用物，均做到到一人一一用一灭灭菌；与与病人皮皮肤粘膜膜直接接接触物品品应一人人一用一一消毒，干燥保保存；餐餐具、便便器、痰痰缸等一一人一用用一消毒毒，不得得交叉使使用。九、消毒毒药械管管理制度度1、医院院感染管管理委员员会负责责对全院院使用的的消毒药药械进行行监督管管理，医医院感染染管理科科定期对对消毒药药械的购购入、储储存和使使用进行行监督、检查，发现问问题，及及时处理理。2、医院院采购部部门对消

22、消毒药械械进行采采购时，按照国国家有关关规定，查验必必要证件件，了解解并掌握握医疗器器械、消消毒产品品的标签签、标识识、标注注及包装装要求等等，保证证进货产产品质量量，由专专人负责责建立登登记帐册册，资料料齐全。3、医疗疗采购部部门必须须从持有有有效的的医疗疗器械经经营企业业许可证证的经经营企业业采购二二类、三三类医疗疗器械。4、医院院自配消消毒药剂剂时应严严格按照照无菌技技术操作作规程和和所需浓浓度准确确配置，并按要要求登记记配置浓浓度、配配置日期期、有效效期等，以备查查验。5、医疗疗器械管管理部门门应对临临床使用用的大型型消毒器器械进行行定期维维护，发发现问题题及时处处理。至至少每半半年一

23、次次。6、各临临床科室室应准确确掌握消消毒灭菌菌药械的的使用范范围、方方法、注注意事项项；掌握握消毒灭灭菌剂的的使用浓浓度、配配置方法法、更换换时间、影响消消毒灭菌菌效果的的因素等等，发现现问题，及时报报告医院院感染管管理科予予以解决决。7、医院院采购消消毒剂，必须及及时索取取省级以以上卫生生行政部部门颁发发的消毒毒产品生生产企业业卫生许许可证和和卫生许许可批件件，同时时注意查查验消毒毒剂的标标签说明明、包装装等是否否符合要要求。进进货时需需索取同同批号消消毒剂的的检验合合格证。十、一次次性使用用无菌医医疗用品品管理制制度1、医院院所用一一次性使使用无菌菌医疗用用品必须须由医疗疗器械科科及相关

24、关部门统统一招标标，集中中采购，使用科科室不得得自行购购入和使使用。2、科室室开展新新项目所所需配备备的设备备和材料料等，必必须提交交医院感感染管理理委员会会审核，经分管管院长批批准后由由采购部部门集中中办理。3、医院院采购一一次性使使用无菌菌医疗用用品必须须从取得得省级以以上药品品监督管管理部门门颁发医疗器器械生产产企业许许可证、医医疗器械械产品注注册证含相对对应规格格产品的的制造造许可证证/医疗器器械注册册登记表表的生生产企业业或取得得医疗疗器械经经营许可可证的的经营企企业购进进合格产产品。进进口的一一次性医医疗用品品应具有有国家食食品药品品监督部部门颁发发的医医疗器械械产品注注册证含相对

25、对应规格格产品的的医疗疗器械产产品注册册登记表表(进进口)，购买前前必须索索取上述述证件。4、医疗疗器械科科必须对对每次购购置的产产品进行行质量验验收，定定货合同同、发货货地点及及货款汇汇寄帐号号应与生生产企业业/经营营企业相相一致，并查验验每箱(包)产产品的同同批产品品检验合合格证、生产日日期、消消毒或灭灭菌日期期及产品品标识和和失效期期；进口口的一次次性导管管等无菌菌医疗用用品应有有灭菌日日期和失失效期等等中文标标识。5、医疗疗器械科科需有专专人负责责建立登登记帐册册，熟悉悉并掌握握一次性性使用医医疗器械械和器具具的标签签、标识识、标注注及包装装要求等等，保证证进货产产品的质质量。记记录每

26、次次定货与与到货的的时间、生产厂厂家、供供货单位位、产品品名称、数量、规格、单价、产品批批号、消消毒或灭灭菌日期期、失效效期、出出厂日期期、供需需双方经经办人姓姓名等资资料，以以备查验验。6、一次次性使用用的无菌菌医疗用用品应统统一存放放，专人人保管。物品存存放于阴阴凉干燥燥、通风风良好的的货架上上，距地地面20ccm，距距墙壁5cmm，距屋屋顶50ccm，不不得将包包装破损损、失效效、霉变变的产品品发放给给使用科科室。7、各科科室使用用前应检检查小包包装有无无破损、失效、产品有有无不洁洁净等。对不合合格产品品或质量量可疑产产品应立立即停止止使用，及时报报告医疗疗器械科科和医院院感染管管理科，

27、以采取取相应处处理措施施。8、各科科室在一一次性无无菌医疗疗用品使使用中若若发生热热源反应应、感染染或其他他异常情情况时，必须留留取标本本送检，按规定定详细记记录，报报告医院院感染管管理科、药剂科科和医疗疗器械科科及时处处理。9、全院院使用的的注射器器、输液液(血)器、输输液针等等一次性性无菌医医疗用品品均由供供应室从从医疗器器械科领领取后统统一发放放与管理理。各科科室使用用后按感感染性/损伤性性医疗废废物的管管理要求求进行处处置身，供应室室不得回回收废弃弃物。10、一一次性血血液透析析器、介介入导管管等不得得重复使使用。使使用后按按感染性性/损伤伤性医疗疗废物的的管理要要求进行行处置。11、

28、医医院感染染管理科科定期对对一次性性使用无无菌医疗疗用品的的采购、使用、贮存和和回收处处理进行行监督检检查。加加强对临临床、医医技科室室等使用用中的消消毒药械械和器具具的监督督检查，确保消消毒产品品使用安安全。十一、手手卫生管管理制度度1、医院院感染管管理科须须指导并并督促医医务人员员严格执执行手卫卫生规范范。对医医院职工工开展全全员性培培训，增增强预防防医院感感染的意意识，掌掌握手卫卫生知识识，保证证洗手与与手消毒毒效果。2、医院院应根据据医院感感染要求求对各科科室配备备流动水水、洗手手液/肥肥皂、速速干手消消毒剂和和干手设设施等有有效、便便捷的手手卫生设设备和设设施，各各科室用用于洗手手的

29、肥皂皂或者皂皂液应当当置于洁洁净的容容器内，定期清清洁和消消毒。对对容器进进行清洁洁消毒时时，容器器内剩余余的皂液液应弃去去，禁止止将皂液液直接添添加到未未使用完完的取液液器中。使用固固体肥皂皂时，应应当保持持干燥。医院感感染管理理的重点点部门应应配备非非手触式式水龙头头、洗手手、干手手设施、速干手手消毒剂剂等，同同时应避避免二次次污染。3、外科科手卫生生设施配配置除必必须符合合上述要要求外，洗手池池应设置置在手术术间附近近，大小小适度，易于清清洁，洗洗手池水水龙头的的数量应应根据手手术台的的数量设设置，不不当少于于手术间间的数量量，间隔隔适宜。用于刷刷手的海海绵、毛毛刷等用用具，应应当一用用

30、一灭菌菌或者一一次性使使用，洗洗水池应应当每日日清洁。4、手卫卫生方法法：医务务人员应应掌握正正确的六六步洗手手法，彻彻底洗净净双手。ICUU、输液液大厅等等频繁接接触病人人的相关关部门在在诊疗过过程中，应使用用速干手手消毒剂剂代替洗洗手；当当接触传传染病病病人或被被感染性性物质污污染后，应先用用流动水水冲净双双手，然然后使用用速干手手消毒剂剂。进行行外科手手消毒时时，禁止止指甲化化妆、佩佩带假指指甲及戒戒指等饰饰物。5、选用用的手消消毒剂应应当符合合国家有有关规定定，对皮皮肤刺激激性小、无伤害害，有较较好的护护肤性能能。外科科手消毒毒剂的出出液器应应当采用用非手触触式，洗洗手后应应使用无无菌

31、巾擦擦手，盛盛装无菌菌巾的容容器应当当干燥、并保持持无菌。十二、无无菌技术术操作规规范1、进行行无菌操操作时应应注意环环境的清清洁，勿勿在尘埃埃飞扬、空气污污浊的地地方进行行无菌操操作。2、各类类物品必必须严格格按无菌菌、清洁洁、污染染定点放放置。无无菌物品品应有明明显标记记及消毒毒日期，放在干干燥、清清洁、固固定的地地方，定定期检查查。3、无菌菌操作前前应穿戴戴好衣帽帽、口罩罩、洗手手，未经经消毒的的手臂及及用具不不可触及及无菌物物品或跨跨越无菌菌区域，不得面面向无菌菌区大声声谈笑、咳嗽、打喷嚏嚏。4、持无无菌容器器时，应应手托其其底部，不触及及容器边边缘及内内面。取取用无菌菌物品需需用无菌

32、菌持物钳钳夹取，取出物物品后应应及时包包好或盖盖好，并并注明打打开时间间，超过过24小小时应重重新灭菌菌处理。物品一一经取出出后，即即使未污污染也不不可再放放回容器器内。5、使用用无菌液液体要现现配现用用，抽出出的药液液、开启启的静脉脉输入用用无菌液液体须注注明时间间，超过过2小时时后不得得使用。启封抽抽吸的各各种瓶装装溶媒超超过244小时不不得使用用。6、为病病人手术术、治疗疗换药时时，应按按清洁、污染、感染、特殊感感染的程程序操作作。被污污染的组组织、器器械及敷敷料等，应及时时放相应应容器内内按规定定处置。7、接触触破伤风风、气性性坏疽、铜绿假假单孢菌菌等细菌菌感染的的伤口，须穿隔隔离衣、

33、戴手套套。对污污染敷料料应放入入黄色防防渗漏的的污物袋袋内，及及时焚烧烧处理。十三、生生物安全全管理制制度1、微生生物实验验室建筑筑符合国国家生物物安全实实验室建建筑技术术规范。2、生物物安全防防护级别别与其拟拟从事的的实验活活动相适适应。3、实验验室负责责人为实实验室生生物安全全第一责责任人。4、采集集及运输输病原微微生物时时必须符符合卫生生部病病原微生生物安全全管理条条例之之规定。5、实验验室工作作人员操操作时必必须要求求穿工作作服，戴戴工作帽帽、口罩罩、手套套等防护护用品，作好安安全防护护工作。6、废弃弃的微生生物标本本等各种种实验室室废弃物物应及时时在实验验室内行行高压灭灭菌后再再做处

34、理理。7、医院院感染管管理科负负责对实实验室的的医院感感染控制制、生物物安全防防护及其其废物处处置等规规章制度度执行情情况进行行监督检检查。8、如发发生病原原微生物物扩散或或实验室室感染时时，应立立即报告告医院感感染管理理科，医医院感染染管理科科及时协协调采取取有效措措施加以以控制，并上报报院领导导。十四、医医疗废物物管理制制度1、认真真贯彻、实施国国务院医院废废物管理理条理及卫生生部医医疗卫生生机构医医疗废物物管理办办法，加强对对医疗废废物、废废水的管管理。2、医疗疗废物实实行分类类(五类类)袋装装、分别别处理，专人专专车回收收，并登登记签名名。严禁禁与生活活垃圾混混放。3、盛装装医疗废废物

35、的每每个包装装物容器器外表应应当有警警示标识识，不得得使用渗渗漏的容容器。4、盛装装的医疗疗废物达达到包装装物或者者容器的的3/44时，应应当及时时封口。容器外外表污染染时，应应增加一一层包装装。5、锐器器废物存存放于锐锐器盒内内行焚烧烧处理。6、临床床使用后后的一次次性注射射器、输输液器每每日由专专人定时时定点回回收，并并严格交交接登记记，定点点存放，由省、市卫生生行政部部门指定定的单位位回收。7、感染染疾病科科医疗废废物和具具有传染染性或疑疑似传染染性疾病病病人的的生活垃垃圾均应应用双层层黄色塑塑料袋分分类包装装后，直直接送焚焚化炉焚焚烧。传传染病人人液体性性感染性性废物(呕吐物物、排泄泄

36、物)应应就地用用消毒液液消毒后后方可排排入下水水道。8、病理理性废物物消毒后后使用双双层专用用垃圾袋袋封装后后行焚烧烧处理。9、检验验科病原原体的培培养基、标本和和菌种、毒种保保存液等等高危险险废物，应在科科室进行行高压蒸蒸气消毒毒后按感感染性废废物收集集处理。用于盛盛装血液液、体液液标本、病理组组织的玻玻璃容器器等使用用后必须须用15500mmg/LL的含氯氯消毒剂剂浸泡消消毒或高高压灭菌菌处理后后方可回回收再利利用。10、禁禁止转让让、买卖卖和随意意倾倒医医疗废物物，运输输过程中中不得丢丢失、遗遗撒医疗疗废物。11、医医院污水水排放标标准执行行国家污水排排放标准准。按按规定进进行检测测，记

37、录录准确，资料完完整。12、对对从事医医疗废物物收集、运送、暂存和和污水处处理等相相关工作作人员进进行培训训，并配配备必要要的防护护用品，定期健健康检查查。13、医医院感染染管理科科对全院院医疗废废物处置置工作实实施监督督管理。十五、医医务人员员职业卫卫生防护护制度1、医务务人员从从事诊疗疗、护理理工作应应当遵照照标准预预防原则则，做好好自我防防护。2、医务务人员进进行有可可能接触触病人血血液、体体液的诊诊疗和护护理操作作时必须须戴手套套，做到到一用一一换。3、诊疗疗、护理理操作中中，有可可能发生生血液、体液飞飞溅到医医务人员员面部时时，医务务人员应应戴具有有防渗透透性能的的口罩、防护眼眼镜、

38、隔隔离衣或或围裙。4、医务务人员在在接触每每位病人人前后均均要用流流动水严严格洗手手，并按按要求进进行手消消毒。5、使用用后的锐锐器直接接放入耐耐刺、防防渗漏的的利器盒盒以防刺刺伤。6、认真真执行安安全注射射，禁止止使用后后的一次次性针头头重新套套上针头头套，禁禁止徒手手分类操操作污染染物品(器械)、针头头、刀片片等锐器器。7、高危危科室医医务人员员定期体体检和预预防接种种，医务务人员发发生感染染性疾病病细菌、病毒职职业暴露露后，立立即实施施相应的的处理措措施，并并报告医医院感染染管理科科。8、医院院感染管管理科负负责对职职业暴露露情况进进行详细细登记。医院应应为职业业暴露的的医务人人员提供供

39、相关健健康检查查和预防防性治疗疗费用。9、医院院感染管管理科负负责对全全院职工工进行职职业暴露露与防护护知识培培训。附：发生生职业暴暴露后的的处理措措施医务人员员发生血血源性病病原体职职业暴露露后，应应当立即即实施以以下处理理措施：1、用肥肥皂液和和流动水水清洗污污染的皮皮肤，用用生理盐盐水冲洗洗粘膜。2、如有有伤口，应当在在伤口旁旁端轻轻轻挤压，尽可能能挤出损损伤处血血液，再再用肥皂皂液和流流动水进进行冲洗洗。3、伤口口冲洗后后，应当当用消毒毒液，如如75%乙醇或或者碘伏伏进行消消毒，并并包扎伤伤口。被被暴露的的粘膜，应当反反复用生生理盐水水冲洗干干净。4、医务务人员发发生乙肝肝病原体体职业

40、暴暴露后，应与224小时时内注射射乙肝免免疫高价价球蛋白白，同时时进行血血液乙肝肝标志物物检查，阴性者者全程皮皮下注射射乙肝疫疫苗。十六、医医院感染染质量控控制考评评制度1、各科科室根据据卫生部部医院院感染管管理办法法和安徽省省实施细则等到各各项规范范，制定定本科室室预防医医院感染染管理制制度，并并组织落落实.2、各临临床医师师认真填填写医医院感染染调查表表，及及时、准准确、无无漏项。监控率率达1000%。3、发现现医院感感染病人人，经治治医生及及时填写写医院院感染病病倒报告告卡，于244小时内内上报医医院感染染科。遇遇医院感感染暴发发流行趋趋势时，应立即即报医院院感染管管理科。医院感感染漏报

41、报率20%，医院院感染发发病率8%。4、手术术病人无无菌切口口感染率率控制在在0.55%以下下。5、抗菌菌药物临临床应用用符合卫卫生部、省卫生生厅及我我院制定定的抗菌菌药物合合理使用用的相关关规定，抗菌药药物使用用率原则则上控制制在500%以下下，使用用抗菌药药物病人人临床标标本送检检率达550%以以上。6、严格格执行无无菌技术术操作规规范，消消毒灭菌菌合格率率达1000%，一人一一针一管管一用一一灭菌执执行率达达1000%。7、一次次性医疗疗用品由由医院统统一采购购，质量量符合要要求。用用后进行行无害化化处理。8、口腔腔、内镜镜器械消消毒灭菌菌应严格格按卫生生部及省省卫生厅厅相关规规范要求求

42、执行。9、医疗疗废物管管理按规规定严格格登记交交接，不不得外流流。10、IICU、手术室室、内镜镜室、产产房、口口腔科、感染疾疾病科、供应室室、血液液透析室室等重点点部门要要制定各各自相关关的消毒毒隔离制制度，并并严格落落实，按按规定定定期对空空气、物物体表面面、医务务人员手手、使用用中消毒毒液、紫紫外线灯灯管强度度等进行行监测，监测结结果符合合标准。11、参参加医院院感染知知识培训训，增强强预防与与控制医医院感染染的意识识。12、专专职人员员定期或或不定期期检查医医院感染染管理各各项制度度的落实实情况。特别是是对重点点部门的的检查，发现问问题，及及时采取取有效措措施加以以解决。13、相相关职

43、能能部门把把对临床床医院感感染管理理工作的的检查考考核情况况，纳入入医疗质质量管理理及年终终综合目目标考核核范畴。十七、多多重耐药药菌医院院感染预预防与控控制制度度多重耐药药菌医院院感染预预防与控控制技术术指南多重耐药药菌（MMulttidrrug-Ressisttantt Orrgannismm，MDDRO），主要要是指对对临床使使用的三三类或三三类以上上抗菌药药物同时时呈现耐耐药的细细菌。常常见多重重耐药菌菌包括耐耐甲氧西西林金黄黄色葡萄萄球菌（MRSSA）、耐万古古霉素肠肠球菌（VREE）、产产超广谱谱-内酰酰胺酶（ESBBLs）细菌、耐碳青青霉烯类类抗菌药药物肠杆杆菌科细细菌（CCRE

44、）（如产产型新德德里金属属-内酰酰胺酶NDMM-1或产碳碳青霉烯烯酶KKPC的肠杆杆菌科细细菌）、耐碳青青霉烯类类抗菌药药物鲍曼曼不动杆杆菌（CCR-AAB）、多重耐耐药/泛泛耐药铜铜绿假单单胞菌（MDRR/PDDR-PPA)和和多重耐耐药结核核分枝杆杆菌等。由多重耐耐药菌引引起的感感染呈现现复杂性性、难治治性等特特点，主主要感染染类型包包括泌尿尿道感染染、外科科手术部部位感染染、医院院获得性性肺炎、导管相相关血流流感染等等。近年年来，多多重耐药药菌已经经成为医医院感染染重要的的病原菌菌。为进进一步加加强多重重耐药菌菌医院感感染预防防与控制制，做好好多重耐耐药菌医医院感染染预防与与控制工工作，

45、降降低发生生医院感感染的风风险，保保障医疗疗质量和和医疗安安全，特特制定多多重耐药药菌医院院感染预预防与控控制技术术指南。一、加强强多重耐耐药菌医医院感染染管理（一）重重视和加加强多重重耐药菌菌医院感感染管理理。各科科室应当当高度重重视多重重耐药菌菌医院感感染的预预防和控控制，针针对多重重耐药菌菌医院感感染的诊诊断、监监测、预预防和控控制等各各个环节节，落实实医院制制定的多多重耐药药菌感染染管理的的规章制制度和防防控措施施。采取取有效措措施，预预防和控控制多重重耐药菌菌的医院院感染。各科室室要特别别重视长长期住院院的患者者，或接接受过广广谱抗菌菌药物治治疗或抗抗菌药物物治疗效效果不佳佳的患者者

46、，留置置各种管管道以及及合并慢慢性基础础疾病的的患者等等重点人人群的管管理力度度，落实实各项防防控措施施。（二）加加大人员员培训力力度。各各科室要要积极参参加医院院组织的的医院感感染预防防与控制制知识的的教育和和培训，增加医医务人员员对多重重耐药菌菌医院感感染预防防与控制制认识，强化多多重耐药药菌感染染危险因因素、流流行病学学以及预预防与控控制措施施等知识识，确保保医务人人员掌握握正确、有效的的多重耐耐药菌感感染预防防和控制制措施。二、强化化预防与与控制措措施（一）加加强医务务人员手手卫生。严格执执行医医务人员员手卫生生规范（WSS/T3313-20009）。科室配配备有效效、便捷捷的手卫卫生

47、设施施，特别别是在多多重耐药药菌医院院感染重重点部门门，应当当配备充充足的洗洗手设施施和速干干手消毒毒剂，提提高医务务人员手手卫生依依从性。医务人人员在直直接接触触患者前前后、进进行无菌菌技术操操作和侵侵入性操操作前，接触患患者使用用的物品品或处理理其分泌泌物、排排泄物后后，必须须洗手或或使用速速干手消消毒剂进进行手消消毒。（二）严严格实施施隔离措措施。各各科室应应当对所所有患者者实施标标准预防防措施，对确定定或高度度疑似多多重耐药药菌感染染患者或或定植患患者，应应当在标标准预防防的基础础上，实实施接触触隔离措措施,预预防多重重耐药菌菌传播。1.尽量量选择单单间隔离离，也可可以将同同类多重重耐药菌菌感染患患者或定定植患者者安置在在同一房房间。隔隔离房间间应当张张贴医院院统一设设置的隔隔离标识识。不宜宜将多重重耐药菌菌感染或或者定植植患者与与留置各各种管道道、有开开放伤口口或者免免疫功能能低下的的患者安安置在同同一房间间。多重重耐药菌菌感染或或者定植植患者转转诊之前前应当通通知接诊诊的科室室，采取取相应隔隔离措施施。没有有条件实实施单间间隔离时时，