意外伤害保险宣讲

1、第五章 意外伤害保险第1页起源于15世纪欧洲，海上保险附加险，承保奴隶。真正形成并取得发展是在19世纪40年代创造了火车之后 。1848年英国开始办理旅行意外伤害保险。今后逐步扩展到其它易受伤害部门，保障范围也随业务扩大而扩大 ，已包含意外伤害造成残疾、死亡、住院治疗及看护等费用。 第2页第五章 意外伤害保险一、意外伤害与意外伤害保险是指投保人向保险人交纳保费后，假如被保险人在保险期限内遭受意外伤害并以此为直接原因或近因，在自遭受意外伤害之日起一定时期内造成死亡、残疾、支出医疗费用或暂时丧失劳动能力，则保险人给付被保险人或其受益人保险金人身保险。第3页意外 1、意外发生、非本意指被保险人未预料

2、到、非有意事故；应该预料到，但因为疏忽而没有遇料到。能够预料到，不过在客观上无法抗拒或在技术上无法躲避事故；在技术上能够采取办法防止，但因为法律和职责上要求，或推行应尽义务，不去躲避。三种特殊意外情形第4页 2、外来原因造成指被保险人身体外部原因造成事故。事故原因与伤害结果之间含有很直接关系。属于意外：食物中毒；失足落水；烫伤。不属于意外：因高血压造成脑溢血，突然摔倒。属于意外：食物中毒；失足落水；烫伤。不属于意外：因高血压造成脑溢血，突然摔倒。 3、突然发生第5页意外事故举例第二种：如：楼房失火，火封住门，不得已从窗户跳下，摔成重伤。第一个：如：为了抄近路翻墙跌伤；如：在停电时未切断电源修理

3、线路，很快恢复供电，触电身亡。 第三种：如：民警与歹徒搏斗中受伤。职员为保护国家财产在救火中被烧伤。第6页（二）伤害含义1、致害物：外来物体或物质 2、伤害对象：被保险人身体 3、伤害事实：破坏性接触第7页 1.致害物 即直接造成伤害物体或物质。 在意外伤害保险中，只有致害物是外来，才被认为是伤害。凡在体内形成疾病对被保险人身体侵害均不组成是意外伤害之伤害。致害物分类：器械伤害自然伤害化学伤害生物伤害第8页2.侵害对象 致害物侵害对象 在意外伤害保险中，只有致害物侵害对象是被保险人身体才组成伤害。即：意外伤害保险中所称伤害是指生理上伤害，而不是指精神上、权力上伤害。3.侵害事实 致害物以一定方

4、式破坏性接触、作用于被害人身体客观事实。侵害方式：十五种侵害方式碰撞、 撞击、坠落、跌倒、坍塌、 淹溺 灼烫、火灾、 辐射、爆炸、中毒、 触电、接触 、 掩埋、倾覆第9页按照伤害发生原因分类：职业上意外伤害（工作中）日常生活中意外伤害（日常生活中）交通上意外伤害（乘坐各种交通工具时）运动中意外伤害（来自于体育活动中）军事上意外伤害（官兵执行正常战备执勤任务时）按照致害物分类：器械伤害（劳开工具、汽车、生产资料等）自然伤害（气温剧变、强光暴晒等自然环境或自然灾害）化学伤害（化工产品、化学药品、化学武器等）生物伤害（野兽侵袭、花粉过敏等）按照遭受伤害载体分类：身体伤害（保险中仅指身体伤害） 精神伤

5、害第10页致害物：物质基础侵害对象：被保险人身体侵害发生：被保险人身体受到损伤侵害之间因果关系：存在侵害客观过程致害物侵害对象侵害确实发生侵害之间有因果关系四个要素组成伤害第11页伤害分类 按起因分类：职业、日常生活、交通运动 军事按日常伤害遭受载体分类：身体精神普通承保不承保承保特约不承保承保是否承保第12页确定意外伤害示意图第13页可保危险普通承保意外伤害：普通情况下都能够承保意外伤害注：意外与有意：相互排斥但不完全对立第14页不承保意外伤害普通指那些因违反法律要求或者违法社会公共利益行为引发意外伤害。被保险人在犯罪活动中所受意外伤害被保险人在寻衅殴斗中所受意外伤害。被保险人在醉酒、吸食（

6、或注射）毒品（如海洛因、大麻、吗啡等）后发生意外伤害。因为被保险人自杀行为造成伤害。对于不可保意外伤害，在意外伤害保险条款中应明确列为除外责任。第15页特约保意外伤害理论是能够承保但出于各种原因普通不予承保意外伤害，普通需尤其约定并需另加保费才予承保。与普通承保意外伤害之间无绝对界限1、被保险人在从事猛烈体育活动或比赛中遭受意外伤害（登山、跳伞、滑雪、江河漂流、赛车、拳击、 摔跤等） ； 2、医疗事故造成意外伤害；3、战争和核辐射使被保险人遭受意外伤害。保险实务中，特约保意外伤害普通在保险条款中列为除外责任，只有经投保人与保险人尤其约定承保后，由保险人在保险单上签注尤其约定或出具批单，对该项除

7、外责任给予剔除。 注第16页案例李某为其儿子投保了意外伤害保险，春节时，父亲让8岁儿子喝了几杯葡萄酒，很快儿子就出现神志昏迷，呕吐不止等症状，经诊疗为酒精中毒，李某向保险企业提出索赔。第17页案例张某以自己为被保险人投保了25万意外伤害保险，在保险期间，张某外出旅游，不幸中暑身亡。张某之妻李某向保险企业报案并提出索赔。保险企业认为中暑不属于意外伤害保险协议约定保险事故，故拒赔。高温只是诱发疾病原因之一，直接原因是患者本身身体机能，所以说中暑不是外来，而是内在原因引发第18页被保险人在工作中违反操作规程造成本身伤残案工人张某在工作时严重违反操作规程，在操作机器时与他人说笑打闹，不慎使自己手臂卷进

8、机器中，造成右臂完全被压烂，并造成肩部及胸腔严重受伤，当即被送往医院抢救。治疗半个月后，病情才稍微缓解。张某有个亲戚在另外一家医院工作，张某认为，转去那里就医可能会取得比很好照料。转院后10天，张某病情急剧恶化，经抢救无效而死亡。张某所在单位已为全体职员集体投保了团体人身意外伤害险及附加住院医疗险。意外伤害险保额是3万元；住院医疗险保额是1万元。第19页被保险人在工作中违反操作规程造成本身伤残案张某家眷请求保险企业理赔，保险企业认为被保险人张某在工作时间里严重违反操作规程，有显著有意行为，所以不能认定事故属于意外伤害事故；而在治疗期间，张某坚持要转到条件差医院治疗，不主动配合治疗，直接造成其最

9、终死亡。所以保险企业拒绝赔付。张某家眷不服，依法起诉保险企业。第20页被保险人在工作中违反操作规程造成本身伤残案判决：人民法院对本案进行审理后认为，被保险人张某在工作中打闹，只是一个违章，并无证听说明他是有意制造保险事故来结束自己生命。所以被保险人所发生事故是一起意外事故，并所以而死亡，而被保险人转院与其死亡无直接关系。最终法院判决保险企业应按照保险协议约定给付死亡保险金和医疗保险金。第21页 评析本案关键点：被保险人违反操作规程造成本身伤残，是否是“意外事故”？本案中事件符合“意外事故”组成要件，因为被保险人对整个事件是应该预见到结果，不过因为本身疏忽大意而没有预见到，结果造成本身伤害发生。

10、被保险人并非主动地希望或者消极地放任其本身受伤，即被保险人从主观上是根本排斥其本身受伤。 第22页关于意外事故认定问题，是意外伤害保险协议纠纷最为常见焦点问题，比如违规吸烟引发火灾最终造成本身伤残或死亡、吵架而随便踢被保险人一脚造成被保险人伤残或死亡、死因未明情况下能否推定为意外事故致死等。见这类问题，需详细问题详细分析，就“意外事故”偶然性、外来性、突发性三个组成要件一一对照检讨，方能作出正确判断。第23页（二）意外伤害保险特点1、季节性2、保险期限短 3、纯保险费率依意外事故发生概率来厘定 4、年末未到期责任准备金计提方法年平均法、 季平均法、月百分比法、逐日计算法5、能够不出具专门保险单

11、 第24页年末未到期责任准备金计提方法年平均法（1/2法）：假定一年内保费收入是均匀流入。如，整年取得保费100万元，年末需提取准备金为50万元。未到期责任准备金=当年自留保险费总额50% 100万元第25页季平均法（1/8法）：若以An表示某季度自留保险费；Pn表示某季度未到期责任准备金；n表示某季度，n=1,2,3,4；(2n-1)/8表示未到期责任准备金时间系数；P表示整年未到期责任准备金，则：Pn=An(2n-1)/8假定一个季度内保费收入是均匀流入，即将一年分为八个时间段。这么，每一年中第一、二、三、四季度保费分别要就其1/8、3/8、5/8、7/8部分计提准备金。比如，企业在第三季

12、度取得保费100万元，所以提取保费5/8作为准备金。 第26页月平均法（1/24法）：假定一个月内保费收入是均匀流入。若以An表示某月自留保险费；Pn表示某月度未到期责任准备金；n表示某月度，n=1,2,3,4，12；(2n-1)/24表示未到期责任准备金时间系数；P表示整年未到期责任准备金，则：Pn=An(2n-1)/24如，企业11月取得保费100万元，年末需提取准备金为10021/24万元。第27页日平均法（1/365法）：若以An表示某日自留保险费；Pn表示某日未到期责任准备金；n表示某日，n=1,2,3,4，365；(2n-1)/730表示未到期责任准备金时间系数；P表示整年未到期责

13、任准备金，则其计算公式为：则：Pn=An（365-n）/365如，对12月31日取得保费100万元，则提取当日保费100364/365。第28页人身意外伤害保险与死亡保险区分1、保险期间不一样：意外险：短；寿 险：长2、给付条件不一样意外险：不承保疾病造成死亡、伤残；寿 险：承保疾病造成死亡。3、自杀免责要求不一样意外险：自杀一律不赔寿 险： 2年后自杀赔偿第29页人身意外伤害保险与死亡保险区分4、保费计算不一样意外险：依据意外死亡和残疾发生概率厘定，与职业相关；寿 险：纯保费依据生命表中死亡率及利率为依据，与被保险人年纪、健康相关；5、责任准备金计提不一样意外险：按全部保费一定百分比提取；寿

14、 险：按保单全部净值计提。第30页人身意外险主要内容保险责任保险责任判定保险金给付第31页意外伤害保险责任内容 （一）死亡保障 被保险人因遭受意外伤害造成死亡时，保险人给付死亡保险金。 （二）残疾保障 被保险人因遭受意外伤害造成残疾时，保险人给付残疾保险金。 （三） 医疗保障附加责任 被保险人因遭受意外伤害所支出、符合有关要求可报销医疗费用，保险人在扣除免赔额后，按一定百分比给付医疗保险金。第32页 人身意外伤害保险与死亡保险、两全保险即使都包含有死亡保险金给付责任，但各自详细保险责任是有区分： 保险责任第33页二、保险责任组成条件（1）被保险人遭受意外伤害（2）意外伤害必须发生在保险期限之内

15、（3）意外伤害是事故的直接原因或近因第34页 假如被保险人在保险期限开始之前曾遭 受意外伤害，而在保险期限内死亡或残疾，是否组成保险责任？ 第35页责任期限是保险事故发生后，保险人决定怎样给付保险金期限。责任期限能够延伸到保险期限结束以后。即使被保险人在死亡或确定残废时保险期限已经结束，只要未超出责任期限，保险人就要负责。责任期限是意外险和健康保险特有概念。责任期限是指被保险人从意外伤害发生之日起一段时间（如90、180天）。假如在该期间出现死亡、残废等保险事故，即使已经超出保险期限，保险人仍负担保险责任。第36页5.2.2 保险责任判定3.意外伤害必须是死亡、残疾或医疗费用支出直接原因或近因

16、意外伤害是直接原因意外伤害是近因意外伤害是诱因铁钉扎伤 死亡血液病患者因轻微外伤血流不止死亡第37页案例某企业采购员刘某于11月25日至江西一旅馆住宿，室内标有“请勿吸烟”显著标志，但刘某仍躺着床上抽烟。疲劳至极刘某很快睡熟，手中烟头掉落在棉絮上引发火灾，浓烟滚滚中刘某难以辨清方向，皮肤大面积灼伤，花去医药费余元。事后刘某持3个月前购置意外伤害附加医疗保险保单和其它相关单据向保险企业索赔。保险企业是否应该赔付？为何？第38页案例分析本案中刘某虽不顾要求私自抽烟，但他并没有有意造成火灾将自己烧伤主观愿望。而且火灾是在其睡熟后发生，当初他处于无意识状态，客观上已无法预见或采取办法防止火灾发生。退一

17、步讲，即使刘某知悉抽烟可能造成严重后果，其行为也必定是建立在自己能控制事态自信基础之上。假如抽烟必会带来火灾，刘某是必定不会抽烟。至于很快入睡以致烟头掉落则是始料不及，最多也只能是“疏忽”，但因为疏忽而没预见到仍属意外范围，保险企业应予赔付。 第39页案情介绍 7月一天，11岁小学生甲在河里游泳时，捞到一枚手榴弹。第二天，甲把手榴弹带到教室玩耍，不小心拉了弦，炸伤了自己和同学乙、丙、丁。经过一段时间治疗，四人伤痊愈了，但都留下了不一样程度伤残。分别支出医疗费元、1200元、2300元和1700元。 以前这四名小学生所在学校已向保险企业投保了学生团体平安保险。甲、乙、丙、丁四人家长要求保险企业负

18、担医药费，并按伤残程度给付保险金。案例 第40页案例分析1.甲是限制民事行为能力人，不能识别自己行为，也没有有意炸伤自己和同学目标，所以事故发生对甲也是意外，保险企业应对甲给付保险金并负责医疗费。2.乙、丙、丁受伤是由甲造成，甲应负民事赔偿责任。民法通则第119条要求：“侵害公民身体造成伤害，应该赔偿医疗费、因误工降低收入、残废者生活补助费等费用。”第133条要求：“无民事行为能力人、限制行为能力人造成他人损害，由监护人负担民事责任。”第16条要求“未成年人父母是未成年人监护人”。依据以上要求，甲父母应对乙、丙、丁三人赔偿医疗费和生活补助费。3.保险企业应给付乙、丙、丁三人残疾保险金。第41页

19、结论保险企业负责甲、乙、丙、丁四人残疾保险金和甲医疗费；乙、丙、丁三人医疗费由甲负责。若乙、丙、丁要求保险企业负担医疗费，保险企业负担了医疗费后，应向甲追偿。第42页意外伤害保险金给付（1）死亡保险金给付方式死亡发生在自伤害之日起180天内（2）残疾保险金给付方式 残废保险金=保险金额X残废程度百分比（3）医疗费用特约条款形式附加于意外伤害保险单上（4）停工收入给付附加险第43页死亡界定：按照法律要求死亡生物学死亡：心跳和呼吸停顿，机体进入死亡宣告死亡：失踪到达一定时限，即可宣告死亡。我国民事诉讼法第167条要求：“公民下落不明满四年，或者因意外事故下落不明满二年，或者因意外事故下落不明，经相

20、关机关证实该公民不可能生存，利害关系人申请宣告死亡，向下落不明人住所地基层人民法院提出。宣告死亡第44页推定死亡假如被保险人在保险期限内因飞机、车、船失事等原因下落不明，而法院从事故发生之日起满2年才宣告被保险人死亡，此时已经超出了意外险责任期限（普通都要求在1年以内）。在这种情况下，该怎样处理？第45页中华人民共和国民事诉讼法(修正)第184条公民因意外事故下落不明满二年，或者因意外事故下落不明，经相关机关证实该公民不可能生存，利害关系人申请宣告其死亡，向下落不明人住所地基层人民法院提出。第185条人民法院受理宣告死亡案件后，应该发出寻找下落不明人公告。宣告死亡公告期间为一年。因意外事故下落

21、不明，经相关机关证实该公民不可能生存，宣告死亡公告期间为三个月。公告期间届满，人民法院应该依据被宣告死亡事实是否得到确认，作出宣告死亡判决。第46页保险实务在意外伤害保险条款中订立失踪条款或在保险单上签注关于失踪尤其约定，要求被保险人确因意外伤害事故下落不明超出一定时限（如3个月、6个月等）时，视同被保险人死亡，保险人给付死亡保险金。但假如被保险人以后生还，受领保险金人，应该本着诚信标准将保险金退还保险人。第47页伤残界定：残疾：由相关部门开具残疾证实。第48页残疾定义：是指人身体组织或部分器官丧失正常活动机能，永久性、不可挽回缺失某种正常生理活动能力一个症状。包含两种情况： 一是人体组织永久

22、性残缺 二是指人体器官功效永久性丧失第49页残疾程度与给付百分比表等级 项目给付百分比 一级一二三四五六七八双目永久完全失明（注1）两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失四肢关节机能永久完全丧失（注2）咀嚼、吞咽机能永久完全丧失（注3）中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终生不能从事任何工作，为维持生命必要日常生活活动，全需他人扶助（注4）100%第50页二级 九十两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中两个关节以上机能永久完全丧失十手指缺失（注6）75%三级十一

23、十二十三十四十五 一上肢腕关节以上缺失或一上肢三大关节全部机能永久完全丧失一下肢踝关节以上缺失或一下肢三大关节全部机能永久完全丧失双耳听觉机能永久完全丧失（注7）十手指机能永久完全丧失（注8）十足趾缺失（注9）50%第51页四级十六十七十八十九二十二一二二 一目永久完全失明一上肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失一下肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失一手含拇指及食指，有四手指以上缺失一下肢永久缩短5公分以上语言机能永久完全丧失（注10）十足趾机能永久完全丧失30%五级二三二四二五二六二七二八二九 一上肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失

24、两手拇指缺失一足五趾缺失两眼眼睑显著缺失（注11）一耳听觉机能永久全丧失鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍（注12）20%第52页六级 三十三一三二 一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失一足五趾机能永久完全丧失15%七级 三三三四 一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失一手拇指及食指机能永久完全丧失10%第53页 普通情况下，残疾评定应在损伤及其所致并发症经治疗，到达临床医学普通标准所认可临床症状稳定状态（包含医疗终止和医疗依赖）后再进行。 假如被保险人遭受意外伤害后，发生组织器官缺损等显著无法复

25、原情况时，在损伤发生后，随即便能够进行残疾程度评定工作。残疾程度评定时机第54页（2）残疾保险金给付 在残疾程度确定后，保险人应依据人身保险残疾程度与保险金给付百分比表要求，计算应给付残疾保险金。 计算公式为： 残疾保险金 = 保险金额残疾程度对应给付百分比第55页残疾保险金给付注意事项1.残疾保险金受益人是被保险人本人，应由被保险人或其委托代理人作为保险金申请人。2、被保险人应提供由保险企业指定或认可医疗机构出具残疾程度判定书。3.被保险人身体损伤在医疗终止时间结束后仍不能治愈，留有不一样程度后遗症，可按180天时有效判定，对照给付标准给付伤残保险金。第56页保险金给付注意事项1、一次事故，多处残废若在一次意外伤害事故中造成被保险人多处残疾时，保险人依据残疾给付百分比表，保险人分别给付残疾保险金。将各处残疾给付百分比累计，假如累计之和：未超出100，则：伤残保险金约定保险金额X累计给付百分比超出100，则：伤残保险金约定保险金额第57页例，被保险人因意外伤害事件造成一上肢缺失，一目永久失明，假定其投保金额为1万元， (由残疾给付百分比表可知，一上肢缺失给付百分比为50，一目失明为30)则：残疾保险金10000元(50+30)8000元第58页2、保险期限内发生屡次意外伤害若被保险人在协议使用期内屡次遭遇意外伤害事故而致伤残，则保险人按照上述方法计算和给付保